1. Гипотиреоз

Гипотиреоз - это клинический синдром, обусловленный стойким снижением уровня тиреоидных гормонов. В зависимости от причины гипофункции щитовидной железы выделяют первичный и гипоталамогипофизарный (центральный) гипотиреоз. Первичный гипотиреоз подразделяют по степени тяжести на субклинический, манифестный и осложненный.

Цели лечения

• Исчезновение клинических симптомов заболевания.

• Поддержание нормального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови.

Принципы выбора лекарственных средств и режимов их дозирования

В настоящее время наиболее обоснованной и безопасной считается заместительная терапия левотироксином натрия, однако может применяться комбинация левотироксина натрия и трийодтиронина (лиотиронина)^.

Доза левотироксина натрия подбирается индивидуально под контролем уровня ТТГ. Начинают лечение с небольшой дозы, не превышающей 50 мкг. Средняя суточная доза левотироксина натрия при манифестном гипотиреозе составляет 1,6 мкг/кг массы. При субклиническом гипотиреозе доза левотироксина натрия, как правило, не превышает 1 мкг/кг массы. Вся суточная доза тиреоидных гормонов принимается однократно утром за 30 мин до приема пищи.

Лечение гипотиреоза во время беременности

При выявлении гипотиреоза во время беременности незамедлительно назначают полную заместительную дозу левотироксина натрия. Для оценки эффективности лечения можно исследовать уровень свТ4 через 7-10 дней от начала воздействия, так как уровень ТТГ может нормализоваться лишь спустя 1,5-2 месяца.

Лечение гипотиреоза у лиц с ишемической болезнью сердца

Начальная доза тироксина^ составляет 12,5-25 мкг/сут. Увеличение дозы препарата на 12,5-25 мкг проводят с интервалами в 4-6 нед. При появлении клинических или инструментальных признаков ухудшения коронарного кровообращения дозу тироксина^ снижают на 12,5-25 мкг, а дальнейшее увеличение дозы возможно через 6-8 нед. При выраженном стенозе коронарных артерий назначение тироксина^* возможно только после проведения соответствующего вмешательства на сосудах сердца (стентирование, аортокоронарное шунтирование).

Лечение субклинического гипотиреоза

Целесообразность назначения заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе является предметом дискуссии. Безотлагательное назначение препаратов тироксина требуется даже при минимально повышенном уровне ТТГ у беременных. Есть убедительные данные о том, что назначение тироксина^* при субклиническом гипотиреозе оказывает положительное влияние на уровень общего холестерина и атерогенных фракций липопротеидов у пациентов с дислипидемией.

Врожденный гипотиреоз - это гипотиреоз, который манифестирует и диагностируется при рождении. При установлении врожденного гипотиреоза необходимо как можно скорее назначить левотироксин натрия в дозе 10-15 мкг/кг массы.

Методы контроля эффективности

Основной показатель эффективности проводимого лечения это уровень ТТГ. При вторичном гипотиреозе адекватность лечения оценивают по уровню свободного Т4.

2. Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким повышением образования тиреоидных гормонов щитовидной железой под влиянием антител к рецептору ТТГ. Поражение щитовидной железы может сочетаться с поражением мягких тканей орбиты (эндокринная офтальмопатия) и поражением кожи и подкожной клетчатки на передней поверхности голени (претибиальная микседема).

Цели лечения:

- купирование симптомов тиреотоксикоза;

- достижение стойкой компенсации заболевания.

Принципы выбора лекарственных средств и режимов их дозирования

Для купирования тиреотоксикоза применяются тиреостатики. Начальная суточная доза тиамазола составляет 15-40 мг, пропилтиоурацила - 100-200 мг.

Суточную дозу тиамазола пациент может принимать однократно, однако ее разделение на 2-3 приема позволяет добиться более постоянной концентрации препарата в крови. Пропилтиоурацил имеет более короткий период полувыведения, поэтому суточную дозу обязательно разделяют на 3-4 приема.

После достижения эутиреоидного состояния (в среднем через 4-6 нед), дозу постепенно снижают до поддерживающей (5-10 мг тиамазола или 50-100 мг пропилтиоурацила в сутки). Прием поддерживающей дозы препарата продолжается полтора-два года, так как при меньшей длительности лечения вероятность ремиссии заболевания значительно ниже. При развитии зобогенного эффекта и (или) склонности к медикаментозному гипотиреозу пользуются комбинацией тиреостатиков с левотироксином натрия (схема «блокируй и замещай»).

Во время беременности предпочтение отдают лечению пропилтиоурацилом, так как этот препарат в меньшей степени проникает через плаценту и имеет более короткий период полувыведения. Стойкая ремиссия после консервативного лечения диффузного токсического зоба наступает только у 25-50% больных.

Методы контроля эффективности

Регулярное исследование уровня тиреоидных гормонов позволяет оценить адекватность проводимого лечения тиреостатиками и избежать медикаментозного гипотиреоза. В течение первых нескольких месяцев лечения целесообразно определять уровни свободных Т4 и Т3. Угнетение продукции ТТГ гипофизом может сохраняться в течение нескольких месяцев после нормализации содержания тиреоидных гормонов в крови.