5. Ингибиторы α-глюкозидаз
Эффективность монотерапии данными ЛС недостаточно велика и проявляется в основном у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа. Гипогликемия на фоне применения ингибиторов α-глюкозидаз не развивается, однако следует учесть, что если гипогликемия развилась по другим причинам (передозировка ПСМ), замедляется всасывание перорально принимаемых для ее коррекции углеводов. Пациентов необходимо информировать, что в этой ситуации они должны принимать ЛС или продукты, содержащие глюкозу: виноградный сок, таблетированную глюкозу. Обычный сахар оказывается неэффективным.
6. Комбинированные лекарственные средства
В настоящее время применяют готовые комбинации ПСМ и метформина, тиазолидиндионов и метформина.
7. Инсулинотерапия
С учетом современных знаний о развитии осложнений сахарного диабета 2-го типа применение инсулина следует начинать, если другие методы лечения не позволяют поддерживать уровень гликированного гемоглобина НbА1с менее 8%.
К абсолютным показаниям к переводу на монотерапию инсулином больных сахарным диабетом 2-го типа относятся:
- диабетический кетоацидоз и комы;
- беременность и кормление грудью;
- диабетическая нефропатия на стадии ХПН с уровнем креатинина 250 мкмоль/л и более;
- декомпенсация сахарного диабета на фоне тяжелых инфекций и острых заболеваний (инфаркт миокарда, мозговой инсульт);
- необходимость хирургических вмешательств с использованием наркоза.
Цели лечения и оценка эффективности при сахарном диабете 2-го типа
Как и при сахарном диабете 1-го типа, лечение должно оцениваться в основном по уровню гликемии, измеряемому самим больным в домашних условиях. Определение уровня гликированного гемоглобина НЬА1с может быть достаточно 1 раз в 3 мес.
Современные контрольные параметры при лечении сахарного диабета 2-го типа выглядят следующим образом (табл. 3).
Таблица 3. Контрольные параметры (цели лечения) при сахарном диабете 2-го типа (European Diabetes Policy Group, 1998-1999)
Мы не будем подробно останавливаться на фармакотерапии осложнений сахарного диабета. Фармакотерапию острых осложнений (комы) мы подробно разберем в курсе интенсивной терапии. Несколько слов о диабетических микроангиопатиях (ретинопатии, нефропатии).
Лечение диабетической ретинопатии складывается из:
1) компенсации углеводного обмена (HbA1c <7,0%);
2) лазерной фотокоагуляции (локальной, фокальной, панретинальной);
3) лазеро- и криокоагуляции (в проекции цилиарного тела);
4) витрэктомии с эндолазеркоагуляцией. Принципы лечения диабетической нефропатии. • На стадии микроальбуминурии:
- оптимальная компенсация углеводного обмена (HbA1c <7,0%);
- применение ИАПФ или АРА в субпрессорных дозах при нормальном АД и в среднетерапевтических дозах при повышении АД >130/80 мм рт. ст. постоянно;
- гликозаминогликаны (сулодексид) - 2 курса в год;
- коррекция дислипидемии;
- диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1 г белка на 1 кг массы тела).
• На стадии протеинурии:
- оптимальная компенсация углеводного обмена (HbA1c <7,0%);
- применение ИАПФ или АРА в субпрессорных дозах при нормальном АД и в среднетерапевтических дозах при повышении АД >130/80 мм рт.ст. постоянно;
- гликозаминогликаны (сулодексид) - 2 курса в год;
- ограничение животного белка до 0,8 г белка/кг массы тела постоянно;
- избегать применения нефротоксических средств (контрасты, антибиотики, НПВС);
- эпоэтин бета (эритропоэтин) при подтвержденной почечной анемии (гемоглобин <110 г/л), под контролем гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов крови, железа и ферритина сыворотки.
На более поздних стадиях эти меры дополняются коррекцией гиперкалиемии, фосфорно-кальциевого обмена, энтеросорбцией.
• На терминальной стадии:
- гемодиализ;
- перитонеальный диализ;
- трансплантация почки.
При диабетической нефропатии на стадии протеинурии и начальной ХПН (креатинин сыворотки до 250 мкмоль/л) рекомендуем применять такие сахароснижающие препараты, как гликвидон, гликлазид, репаглинид, глимепирид, акарбоза (глюкобай*), инсулины.
Показания к началу заместительной почечной терапии у больных сахарным диабетом и ХПН:
- скорость клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин;
- калий сыворотки >6,5 мэкв/л;
- тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких;
- нарастание белково-энергетической недостаточности. Стандарты фармакотерапии диабетических макроангиопатий (ИБС,
цереброваскулярные заболевания, периферические ангиопатии, гипертоническая болезнь) мы разбирали на практических занятиях, когда обсуждали стандарты фармакотерапии ИБС, гипертонической болезни и тому подобное, поэтому сейчас не будем останавливаться на этих аспектах фармакотерапии сахарного диабета.