Как нам известно, болезни системы крови являются очень разнообразной группой заболеваний,но без всякого сомнения, нибольшое значение среди них имеют заболевания, протекающие с изолированным или системным опухолевым ростом, исходящим из кровотворной ткани. В настоящее время все опухоли источником которых является кровотворная ткань объеденены под общим названием ГЕМОБЛАСТОЗЫ т. е. опухоли из кроветворной ткани. Как было отмечено выше, они подразделяются на 2 большие группы: системные (острые и хронические формы лейкозов) и регионарные или лимфомы. Итак, лейкозы это опухоли из кровотворной ткани и естественно, все основные положения в учении об опухолях в такой же мере приложимы и к лейкозам. Этиология лейкозов как и других опухолей окончательно не установлена, однако среди многочисленных теорий происхождения опухолей с которыми вы познакомились на одной из прошлых лекций, наиболее популярной в настоящее время является мутационная, при этом среди факторов вызывающих мутацию основная роль принадлежит а) физическим факторам (радиации) б) химическим факторам (антрацен, метилхолантрен и др. ) в) вирусной инфекции. В отличие от других опухолей,лейкозы обладают следующими особен- ностями: а) они изначально носят системный характер б) опухолевые клетки очень часто выявляются в периферической крови в) в метастазах опухолевые клетки не разрушают а вытесняют паренхиму органа г) процесс в клинике характеризуется волнообразным течением с обострениями и ремиссиями д) это абсолютно смертельное заболевание т. е. процесс приобретает рано или поздно системный характер. Классификация опухолей кровотворной ткани гемобластозов одна из самых трудных и окончательно не разработанных классификаций. В основу классификаций прежних лет был положен характер клинического течения лейкозов, особенности поражения того или иного ростка кровотворной ткани, особенности гематологических сдвигов, обнаруживаемых при изучении гемограмм. Отсюда возникли клинические, морфологические и гематологические классификации. В настоящее время усилиями гематологов создается единая клинико-анатомическая классификация, один из вариантов которой мы и предлагаем Вашему вниманию. Согласно этой классификации все гемобластозы делят на 2 большие группы: 1. Системное поражения кровотворной ткани (это и есть лейкозы) и 2. Региональные поражения кровотворной ткани с возможной генерализацией это злокачественные лимфомы. К 1 группе относятся как я уже сказал лейкозы, которые по морфологическому признаку делят на острые и хронические. Это зависит от того какие опухолевые клетки разрастаются в кроветворной ткани. Так при остром лейкозе в костном мозге разрастаютсф недифференцированные (1-3 класс) или бластные клетки (4 класс). При хроническом лейкозе в костном мозге разрастаются преимущественно клетки цитарного происхож- дения т. е. 5 класса. Характер клинического течения лейкоза при их де- леннии на острый и хронический имеет второстепенное значение, хотя острые лейкозы чаще протекают злокачественно, а хронические доброка- чественно. Но есть искючения из правил о которых мы будем говорить позже. по гистогенезу к острым лейкозам относятся: 1. Недифференцирован- ный 2. Миелобластный 3. Лимфобластный 4. Монобластный 5. Плазмобласный 6. Эритромиелобластный 7. Мегакариобластный. ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ как уже говорилось выше характеризуются раз- растанием относительно зрелых клеточных форм кровотворной ткани и они подразделяются на лейкозы лимфоцитарного, миелоцитарногои моноцитарно- го происхождения. В свою очередь каждая из приведенных групп лейкозов включает: А. Миелоцитарного происхождения: 1. Хр. миелоидный лейкоз 2. Эритромиелоидный 3. Эритремия 4. Истинная полицитемия Б. Лимфоцитар- ного происхождения: 1. Хр. лимфолейкоз 2. Лимфоматоз кожи (болезнь Сеза- ри) 3. Парапротенинемические лейкозы. В. Лейкозы моноцитарного проис- хождения делятся на 1. Хр. моноцитарный 2. Гистиоцитозы Х. Хронические лейкозы характеризуются более доброкачественным и длительным течением, характеризующимся периодами ремиссий и обострений. Продолжительность течения некоторых хронических лейкозов может исчисляться десятком лет. В периферической крови при острых лейкозах могут развиться коли- чественные и качественные изменения. Количество незрелых клеток того или иного ряда (лимфобластов, миелобластов, монобластов или недифференцированных клеток) может увеличено или даже уменьшено, в зависимости от чего выделяют: лейкемические, сублейкемические, алейкемические и лейкопенические формы. Таким образом, далеко не каждый лейкоз является лейкемией. Таким образом в диагностике лейкозов главным является не количественные изменения в периферической крови, а качественные ее изменения. К качественным изменениям относятся появление в периферической крови незрелых клонов клеток, характерных для той или иной формы лейкоза. При этом обычно при острых лейкозах имеет место так называемый лейкемической провал: наличие бластных незрелых и зрелых форм при отсутствии промежуточных форм клеток гемограмма по типу ножниц. Острые лейкозы чаще чем хронические протекают по типу алейкеми- ческих и даже лейкопенических форм, что, повидимому, связано с тем, что незрелые клетки имеют более или менее прочные связи друг и другом, как представители ретикулярных клеток. Отсюда становится также понят- ным и тот факт, что хронические лейкозы, характеризующиеся разрастани- ем более или менее зрелых клеточных форм, чаще всего протекают по типу лейкемических форм, так как зрелые клетки освобождаются от ретикуляр- ной связи друг с другом и легче вымываются из костного мозга в перифе- рическую кровь. Итак, синцитиальный контакт вот тот барьер, который удерживает клетки в кровотворной ткани. Отсюда алейкемия, видимо, сви- детельствует о большей незрелости, анаплазии клеток, т. е. , о большей остроте, злокачественности лейкоза. При хронических лейкозах, которые протекают как правило как лей- кемические или сублейкемические в гемограмме характерно присутствие всех клеточных форм и такая гемограмма называется по типу ножниц.
Опухоли кроветворной ткани.
Все опухоли источником которых является кровотворная ткань объеденены под общим названием - ГЕМОБЛАСТОЗЫ - это опухоли из кроветворной ткани. Как было отмечено выше, они подразделяются на 2 большие группы: 1.системные (острые и хронические формы лейкозов) и 2.регионарные или лимфомы. ЛЕЙКОЗЫ - это опухоли из кроветворной ткани (костный мозг, лимфатические узлы). Этиология лейкозов как и других опухолей окончательно не установлена, однако среди многочисленных теорий происхождения опухолей ведущая - МУТАЦИОННАЯ. Мутацию клеток кроветворной ткани могут вызывать а) физические факторы (радиации) б) химические факторы (антрацен, бензпирен, метилхолантрен и др.) в)вирусная инфекция. В отличие от других опухолей, лейкозы обладают следующими особенностями: а) они изначально носят системный характер. б) опухолевые клетки очень часто выявляются в периферической крови. в) в метастазах опухолевые клетки не разрушают а вытесняют паренхиму органа. г) процесс в клинике характеризуется волнообразным течением с обострениями и ремиссиями. д) это абсолютно-смертельное заболевание.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ. По степени зрелости клеток кроветворной ткани и характеру клинического течения все лейкозы делятся на 1.Острые - когда в костном мозге разрастаются недифференцированные клетки (клетки 1-3 классов) или бластные клетки (4 класс). 2.Хронические лейкозы (более зрелые,цитарные клеткт-5 класса) Характер клинического течения лейкоза при их деленнии на острый и хронический имеет второстепенное значение, хотя острые лейкозы чаще протекают злокачественно, а хронические доброкачественно.
По гистогенезу, т.е. в зависимости от вида клеток к острым лейкозам относятся: 1.Недифференцированный 2.Миелобластный 3.Лимфобластный 4.Монобластный 5.Плазмобластный 6.Эритромиелобластный 7.Мегакариобластный.
ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ
подразделяются по происхождению на
1. Лимфоцитарные. 2.Миелоцитарные. 3.Моноцитарные. В свою очередь каждая из приведенных групп лейкозов включает: А.Миелоцитарного происхождения:
1. Хронический миелоидный лейкоз
2.Эритро-миелоидный
3. Эритремия
4. Истинная полицитемия Б. Лимфоцитарного происхождения:
1.Хрон. лимфолейкоз
2.Лимфоматоз кожи (болезнь Сезари)
3. Парапротенинемические лейкозы. В. Лейкозы моноцитарного происхождения делятся на
1. Хрон. моноцитарный
2. Гистиоцитозы Х.
Хронические лейкозы характеризуются более доброкачественным и длительным течением, характеризующимся периодами ремиссий и обострений.
Продолжительность течения некоторых хронических лейкозов может исчисляться десятком лет. В зависимости от количества лекоцитов в периферической крови: 1.Лейкемические лейкозы (больше 25 тыс лейкоцитов) 2.Сублейкемические (15-25 тыс) 3.Алейкемические (норма и даже бластные клетки могут отсутствовать) 4.Лейкопенические (снижено). При острых лейкозах в периферической кровиом обычно имеет место лейкемической провал: наличие бластных незрелых и зрелых форм при отсутствии промежуточных форм клеток. При хроническом лейкозе в крови есть все лейкоциты - незрелые, промежуточные и зрелые -гемограмма по типу ножниц.
ПОТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕЙКОЗОВ. 1.В костном мозге при лейкозах выявляют гиперплазию опухолевых клеток, и он становится сочным, желто-зеленого цвета, напоминает гной, поэтому называется пиоидным. Особенно это характерно для хронического миелоидного и острого миелобластного лейкозов. 2.Из-за вытеснений лейкозными клетками красного кровяного ростка для всех лейкозов характерна - АНЕМИЯ, такая анемия называется лейкоанемией. 3.Поскольку лейкоз это опухоль, поэтому характерно метастазирование клеток в другие органы и скопление их в органах называется лейкозными инфильтратами. Особенно характерно поражение печени и селезенки, они увеличиваются в размерах и это называется гепатомегалия и спленомегалия. Наибольших размеров достигают органы в размерах при хронических лейкозах, особенно хроническом миелоидном. Особенно опасны лейкозные инфильтраты в мозговых оболочках и головном мозге, это называется нейролейкемия. 4.Для всех лейкозов характерен ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки, внутренние органы. Возникают кровоизлияния из-за вытеснения в костном мозге тромбоцитарного ростка и повышения проницаемости сосудов в связи с лейкозными инфильтратами в их стенке. 5.Для лейкозов, из-за того, что лейкоциты не выполняют свою функцию, характерно снижение иммунитета и присоединение инфекции. Поэтому часто возникают ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ, чаще по ходу дыхательных путей и пищеварительного тракта - некротическая ангина, язвенно-некротический гастрит, энтерит, колит, пневмония, сепсис.
Причины смерти больных лейкозами: а)Кровоизлияние в головной мозг
б)Желудочно-кишечные кровотечения
в)пневмония г)сепсис д)анемія
е)язвенно-некротические процессы со стороны ЖКТ
Особенности некоторых лейкозов. Лимфобластный лейкоз - чаще встречается в детском возрасте, очень характерны лейкозные инфильтраты в веществе головного и спинного мозга, лечение дает хороший эффект с длительными ремиссиями. Хронический лимфоидный лейкоз - чаще встречается в пожилом возрасте, протекает благоприятно, в печени лейкозная инфильтрация носит очаговый характер, клетки локализуются только за пределами дольки (по ходу глиссоновой капсулы и портальных трактов). Хронический миелоидный лейкоз - один из наиболее частых, его маркером (главным признаком) является обнаружение филадельфийской хромосомы. Болезнь протекает в две стадии:
1.Моноклоновая (доброкачественно) 2.Поликлоновая (злокачественно). Лейкозные инфильтраты в печени располагаются в отличие от хр.лимфолейкоза- диффузно, захватывая не только портальные тракты, но и проникают внутрь дольки.
ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ. В эту группу входят три заболевания: 1.миеломная болезнь (Рустицкого-Каллера) 2.первичная макроглобулинемия (Вальденстрема) 3.Болезнь тяжелых цепей (Франклина). Особенностью парапротеинемических лейкозов, способность опухолевых клеток синтезировать патологические белки - парапротеины. Опухолевые клетки при парапротеинемических лейкозах дифференцируются по плазмоцитарному типу, сохраняя в извращенной форме особенность плазматических клеток синтезировать иммуноглобулины. Наибольшее значение среди парапротеинемических лейкозов имеет миеломная болезнь.
МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ (болезнь Рустицкого-Калера, множественная миелома, генерализованная плазмоцитома) встречается в основном у взрослых. Описаны единичные наблюдения у людей моложе 30 лет. Свое название заболевание и опухолевая клетка получили всязи с преимущественной локализацией процесса на территории костного мозга (миелон – костный мозг). Выделяют несколько вариантов миеломной болезни в зависимости от характера распространения миеломных инфильтратов в костном мозге, от характера миеломных клеток и от типа синтезируемого парапротеина. По характеру распространенности опухолевого инфильтрата в костном мозге выделяют: 1. диффузную, 2.диффузно-узловатую, 3.множественно-узловатую формы миеломы. По клеточному составу: 1.плазмоцитарную, 2.плазмобластную, 3.полиморфноклеточную и 4.мелкоклеточную миелому. Опухолевая ткань разрастается преимущественно в а) плоских костях (череп, ребра, таз) и в б)позвоночнике. В костях возникают а)остеолизис, б)остеопороз, в)пазушное рассасывание, что нередко приводит к патологическим переломам костей. Белок попадает в кровь и в ней возникает а)гиперпротеинемия б)диспротеинемия в)парапротеинемия. Белок выделяется мочой, поэтому очень характерна парапротеинурия. Белок всасывается канальцами почек, поэтому в них может возникать а) миеломная почка (парапротеинемический нефроз) б) амилоидоз в) пиелонефрит, что часто приводит к уремии. ЛИМФОМЫ - регионарные злокачественные опухоли лимфоидной ткани. КЛАССИФИКАЦИЯ. Наиболее часто встречаются такими разновидностями лимфом как: 1. Лимфогранулематоз 2. Лимфосаркома 3. Ретикулосаркома 4. Грибовидный микоз В терминальной стадии заболеваний возможна генерализация опухолевого процесса с развитием метастазов в костном мозге - "лейкемизация лимфом". Из лимфом наиболее часто встречается - Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). Чаще поражаются а)шейные б)медиастинальные и в)забрюшинные лимфатические узлы, реже: а)паховые, б)подмышечные. Лимфоузлы увеличенны в размерах, спаяны друг с другом в виде пакетов. Опухолевая ткань при лимфогранулематозе представлена тремя клетками: большими и малыми клетками Ходжкина с одним крупным ядром, содержащим ядрышки, и многоядерной клеткой Березовского-Штернберга. На определенной стадии опухолевой прогрессии в опухолевой ткани появляются массивные скопления и пролифераты неопухолевых клеток, гематогенного и местного, гистиогенного, происхождения, вероятно, за счет выделения опухолевыми клетками хемотаксических и ростовых факторов: лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, нейтрофилов, фибробластов. Характерен некроз и склероз опухолевой ткани, а также пролиферация эндотелия венул. КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА основывается на распространенности опухоли и гистопатологических изменениях. Выделяют изолированный вариант с поражением одной группы лимфатических узлов (шейных, медиастинальных, забрюшинных и др.) и генерализованный с распространением процесса на несколько групп лимфатических узлов, как правило, с вовлечением селезенки. Макроскопически лимфатические узлы увеличены в размерах, спаиваются между собой. Селезенка также увеличена, имеет характерный красный цвет с белыми прожилками - " порфировая селезенка". Гистопатологические варианты лимфогранулематоза предствлены: 1)лимфогистиоцитарным с преобладанием лимфоидной ткани, 2) нодулярным (узловатым) склерозом, 3) смешанно-клеточным, 4) с подавлением лимфоидной ткани. Описанные гистопатологические варианты могут быть последовательными стадиями прогрессирования заболевания. Прогноз коррелирует с количеством сохранившихся лимфоцитов.
НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ. Это группа злокачественных опухолей В- и Т- клеточного происхождения. Среди неходжкинских В-лимфом чаще встречается лимфосаркома, она бывает диффузная и нодулярная. Диффузная подразделяется на: лимфоцитарную ,лимфоплазмоцитарную, лимфобластную, иммунобласную,макрофолликулярную.