Препараты, применяемые для коррекции нарушения толерантности к глюкозе при метаболическом синдроме

Акарбоза. Один из самых безопасных препаратов, влияющих на постпрандиальный уровень глюкозы и инсулинорезистентность, представитель класса ингибиторов α-глюкозидаз. Исследование STOP-NIDDM наглядно продемонстрировало высокую эффективность акарбозы в предотвращении СД II типа у больных с нарушением толерантности к глюкозе. Главным итогом исследования STOP-NIDDM стало то, что у больных, находившихся на активном лечении акарбозой, относительный риск развития СД II типа был на 36% меньше, чем в группе плацебо. Относительный риск развития новых случаев АГ на фоне активного лечения снизился на 34%, ИМ - на 91%, любого зафиксированного сердечно-сосудистого события - на 49%. Результаты российского исследования «Апрель» продемонстрировали, что акарбоза позитивно воздействует на основные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений - избыточную массу тела, постпрандиальную гипергликемию и АГ.

Механизм действия акарбозы - обратимая блокада α-глюкозидаз (глюкомилазы, сахаразы, мальтазы) в верхнем отделе тонкой кишки. Это приводит к нарушению ферментативного расщепления поли-и олигосахаридов и всасыванию моносахаридов, благодаря чему предотвращается развитие постпрандиальной гипергликемии и снижается концентрация инсулина.

Обычно первые 10-15 сут акарбозу принимают по 50 мг 3 раза в сутки непосредственно перед или во время еды, затем дозу постепенно увеличивают до 100 мг 3 раза в сутки с учетом переносимости.

Подобная тактика назначения акарбозы позволяет предотвратить или уменьшить желудочно-кишечные симптомы, такие, как метеоризм и диарею. При расстройствах кишечника, вызванных приемом препарата, необходимо строго соблюдать диету с ограничением углеводов и уменьшить его дозу. Противопоказания к назначению акарбозы - заболевания кишечника, сопровождающиеся нарушением всасывания, язвы, дивертикулы, трещины, стенозы. Акарбозу не следует назначать пациентам моложе 18 лет, а также во время беременности и лактации.

Гиполипидемическая терапия у пациентов с метаболическим синдромом

Дислипидемия - один из основных признаков МС и фактор риска раннего развития атеросклероза. Она может быть как следствием, так и одной из причин развития инсулинорезистентности при снижении инсулинзависимого транспорта глюкозы. К назначению гиполипиде-мических препаратов пациентам с МС необходимо подходить индивидуально, с учетом не только концентрации ХС и ТГ, но и наличия или отсутствия ИБС или других основных факторов риска. У пациентов с инсулинорезистентностью предпочтительнее использовать все возможности для первичной профилактики атеросклероза, так как, базируясь только на принципах вторичной профилактики, когда уже существует клинически значимое поражение мозговых и коронарных артерий, невозможно добиться успеха в увеличении выживаемости таких больных. У больных с МС и гиперлипидемией необходимо проводить стратификацию риска сердечно-сосудистых осложнений по системе SCORE. При риске более 5% рекомендовано интенсивное вмешательство с назначением статинов, фибратов для достижения строгих целевых уровней показателей липидного обмена. Больным с МС и высоким риском возникновения ИБС необходимо такое же снижение концентрации ХС ЛПНП, как и больным с установленным диагнозом ИБС.

Коррекцию дислипидемий при МС проводят как статинами, так и фибратами. Основная цель лечения в этом случае - достижение оптимальных параметров липидного обмена. Выбор гиполипидеми-ческого препарата зависит от конкретной ситуации.

Статины. Широкое применение статинов при лечении дислипиде-мии у больных с МС оправдано тем, что эта группа ЛС обладает наи-

более выраженным и мощным гипохолестеринемическим действием, имеет наименьшее число побочных эффектов и хорошо переносится. Статины снижают показатели заболеваемости и смертности, связанные с ИБС и общей смертностью больных СД II типа существенно больше, чем у больных без СД, о чем свидетельствуют результаты крупного многоцентрового исследования 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study). По результатам крупного международного многоцентрового исследования Heart Protection Study (HPS), гиполипидемиче-ские препараты эффективны в качестве первичной профилактики. Достоверно снизилось количество сердечно-сосудистых заболеваний: острых инфарктов миокарда, инсультов, операций реваскуляризации сердца. Особенно сильно это снижение заметно в группе больных с инсулинорезистентностью.

Статины не влияют на показатели углеводного обмена и не взаимодействуют с гипогликемическими препаратами. Кроме того, по данным ряда российских исследований, статины - в частности розувастатин - способны повышать чувствительность периферических тканей к инсулину. Флувастатин и розувастатин лучше, чем другие статины, влияют на антиатерогенные фракции липопро-теидов - в большей степени повышают концентрацию ХС ЛПВП.

Статины сначала назначают в небольших дозах, постепенно титруя до достижения целевых уровней показателей липидного обмена. Препараты этой группы хорошо переносятся пациентами, но могут вызывать диспепсические расстройства в виде запора, метеоризма, болей в животе. В 0,5-1,5% случаев отмечается увеличение активности печеночных ферментов в крови. Превышение верхней границы нормы в 3 раза хотя бы одним из печеночных ферментов считают основанием для прекращения лечения. Через некоторое время, когда активность ферментов снизится до нормальных значений, лечение можно возобновить, назначая меньшие дозы или другой препарат. В 0,1-0,5% случаев на фоне приема статинов наблюдаются миопатии и миалгии. Самое опасное осложнение при приеме статинов - раб-домиолиз или распад мышечной ткани, что сопровождается увеличением активности КФК более чем в 10 раз и потемнением мочи из-за миоглобинурии. При подозрении на развитие рабдомиолиза статины следует немедленно отменить.

Фибраты. Способность фибратов снижать уровень ТГ, повышать концентрацию ХС ЛПВП, повышать активность липопротеидлипазы и усиливать действие гипогликемических препаратов делает их ценными в лечении дислипидемии при МС. По результатам многочисленных

исследований, применение фибратов снижает общую концентрацию ХС на 20-25%, ТГ - на 40-50% и повышает концентрацию ХС ЛПВП на 10-15%, что значительно снижает риск инфаркта, инсульта и смерти, связанной с ИБС. В частности, фенофибрат повышает концентрацию ХС ЛПВП на 20%, снижает концентрацию ТГ на 44%, фракцию ЛПОНП - на 51%, уменьшая индекс атерогенности плазмы. В самом крупном плацебоконтролируемом исследовании с фибратами (FIELD), изучающем применение фенофибрата на протяжении 5 лет, было продемонстрировано достоверное снижение не только макрососудистых (кардиоваскулярного риска на 27% у пациентов с дислипидемией и на 19% в общей популяции; снижение количества нефатальных ИМ и операций реваскуляризации на 21%), а также микрососудистых осложнений. В ходе этого исследования впервые были выявлены положительные эффекты приема фенофибрата на микроциркуляцию. При лечении фенофибратом было продемонстрировано достоверное снижение количества ампутаций на 47%, лазерного лечения диабетической ретинопатии - на 30%, микроальбуминурии - на 15%, случаев пролиферативной ретинопатии - на 30%, макулопатии сетчатки - на 31%, частоты прогрессирования существующей ретинопатии и необходимости первой лазерной терапии - на 79%, а также частоты возникновения новых случаев ретинопатии.

Фибраты хорошо переносятся, но в 5-10% случаев могут возникать диспепсические расстройства в виде запора, диареи, метеоризма. Эти нежелательные явления, как правило, протекают в легкой форме и не требуют отмены лечения. Не рекомендовано принимать фибра-ты при желчекаменной болезни. В исследовании FIELD количество нежелательных сердечно-сосудистых событий при приеме фенофи-брата не отличалось от таковых в группе плацебо.

Никотиновая кислота. Оказывает сходное с фибратами действие на показатели липидного обмена, но ее длительное применение не может быть рекомендовано больным с инсулинорезистентностью из-за возможности этого препарата снижать толерантность к глюкозе, повышать концентрацию мочевой кислоты и усугублять инсулинорезистентность. Тем не менее в некоторых случаях при неэффективности других сочетаний допустимо назначение никотиновой кислоты в дозе не более 2 г/сут при частом контроле концентрации глюкозы в крови.

Секвестранты желчных кислот. ЛС этой группы не применяют в качестве препаратов первого выбора при лечении дислипидемии у больных с МС из-за того, что они могут вызывать нежелательное увеличение концентрации ТГ.

Список используемой литературы

1. В.Г. Кукес. Клиническая фармакология. М., 2004

2. Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев, В.К. Лепахин. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М. 1997

3. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. М. 2004

4. Р.Н.Аляутдин. Фармакология. ГЭОТАР-Мед. 2004