Диагноз и методы обследования

Основной признак: центральный (абдоминальный) тип ожирения - окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.

Дополнительные критерии:

- АГ (АД >130/85 мм рт. ст.);

- повышение концентрации триглицеридов в крови (>1,7 ммоль /л);

- снижение концентрации ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин);

- повышение концентрации ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л;

- гипергликемия натощак (концентрация глюкозы в плазме крови натощак >6,1 ммоль/л);

- нарушение толерантности к глюкозе (концентрация глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой в пределах >7,8 и <11,1 ммоль/л).

Согласно современным международным и национальным рекомендациям, наличие у пациента центрального ожирения и двух дополнительных критериев считают основанием для постановки диагноза МС (табл. 16-2).

Таблица 16-2. Классификация массы тела по ИМТ (ВОЗ, 1997)

Клинико-фармакологический подход к лечению метаболического синдрома

Следует отметить, что эффективность лечения МС, как и любого хронического состояния, тесно связана с его продолжительностью, и максимальных положительных результатов можно ожидать на начальных стадиях развития заболевания.

Современные подходы к лечению МС заключаются в использовании нефармакологических методов, которые при необходимости дополняют ЛС.

Цели лечения больных с МС: - снижение массы тела;

- достижение хорошего метаболического контроля;

- достижение оптимального уровня АД;

- максимальное предупреждение острых и отдаленных сердечнососудистых осложнений.

Рекомендации по модификации образа жизни должны включать в себя индивидуальный расчет диеты, изменение стереотипа питания и отказ от вредных привычек.

К нефармакологическим методам относят низкокалорийную диету, направленную на уменьшение массы тела и ее оптимизацию в сочетании с систематическими физическими тренировками или нагрузками бытового характера (табл. 16-3).

Таблица 16-3. Уменьшение массы тела на 10 кг (в среднем это 10% исходной) сопровождается многочисленными положительными эффектами

Немедикаментозные мероприятия по снижению массы тела:

- умеренно гипокалорийная диета;

- обучение больных правильному образу жизни с изменением

пищевых привычек;

- ведение дневника питания;

- физические упражнения.

Больным можно рекомендовать регулярные динамические физические нагрузки (дозированную ходьбу, плавание, велотренажер)

умеренной интенсивности (4-5 занятий в неделю по 30-45 мин), поскольку в начале лечения больные МС часто не в состоянии выполнять продолжительные и интенсивные занятия. Основу лечения МС составляет низкокалорийное питание гиполипидемической направленности с учетом нарушений липидного спектра крови.

Только около 4-5% больных с МС могут достичь положительных результатов без дополнительной фармакотерапии. Таким образом, в ряде случаев необходимо к немедикаментозным методам лечения ожирения добавлять лекарственные препараты, снижающие массу тела.

Показанием к их применению является наличие:

- ИМТ >30 кг/м²;

- ИМТ >27 кг/м² в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к СД II типа и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (дис-липидемия, АГ и СД II типа).

Классификация препаратов. По механизму действия препараты для лечения ожирения можно разделить на три группы.

• Снижающие потребление пищи:

- фентермин , мазиндол , фенфлурамин , дексфенфлурамин , сибутрамин, флуоксетин, фенилпропаноламин.

• Увеличивающие расход энергии:

- термогенные симпатомиметики эфедрин, кофеин, сибутрамин.

• Уменьшающие всасывание питательных веществ:

- орлистат.

В настоящее время разрешены к применению два лекарственных препарата для лечения ожирения. Это препарат периферического действия - орлистат и центрального действия - сибутрамин.

Орлистат - препарат периферического действия, не обладающий системными эффектами. Действие препарата обусловлено его способностью ковалентно связываться с активным центром желудочно-кишечных липаз - ключевых ферментов, участвующих в гидролизе триглицеридов пищи, высвобождении жирных кислот и моногли-церидов. Это приводит к тому, что около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только гипокалорийной диеты. Орлистат назначают тем, кто предпочитает жирную пищу; при переедании углеводов препарат неэффективен.

Сибутрамин - мощный ингибитор обратного захвата норадренали-на и серотонина на уровне ЦНС. Он оказывает влияние на обе стороны энергетического баланса - поступление и расход энергии. С одной

стороны, это приводит к быстрому наступлению чувства насыщения, продлению чувства сытости и, таким образом, к снижению аппетита. С другой стороны, сибутрамин увеличивает расход энергии на тер-могенез, что также способствует снижению массы тела. Сибутрамин имеет дозозависимое действие. Значительный вклад в подтверждение того, что сибутрамин не только можно, но и нужно назначать больным АГ с ожирением, внесло исследование SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUtcome Trial). Опубликованные результаты 6-недельного вводного периода убедительно показали, что при приеме сибутрами-на происходит не только снижение массы тела, но и АД. Чем выше был исходный уровень АД, тем более выраженным антигипертензив-ным эффектом обладал сибутрамин. Препарат благоприятно влияет на проявления МС, обменные показатели у больных СД II типа, массу миокарда ЛЖ у пациентов с АГ и функции эндотелия при ИБС.

Сибутрамин назначают пациентам с повышенным аппетитом, которым трудно постоянно ограничивать себя. Это те больные, которые предпринимали неоднократные попытки похудеть, но не могли длительно ограничивать себя в еде.

Преимуществом сибутрамина считают отсутствие неприятных побочных эффектов со стороны ЖКТ, которые могут снижать качество жизни и приверженность лечению.

Также необходимо учитывать тот факт, что многие больные с АГ и ожирением имеют сниженный фон настроения, склонны к депрессии. Учитывая механизм действия сибутрамина, близкий к антидепрессантам, можно ожидать повышения настроения и жизненного тонуса в целом у этой группы пациентов.

В последнее время появились данные о возможном повышении риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне применения сибу-трамина.

Применять препараты центрального действия более 3 мес не рекомендуется.