13. Решетчатая кость

1.Остеология.

а. Место расположения. Выходит из решетчатой выемки лобной кости и охватывает отделы глазницы, полости носа и переднюю черепную ямку.

б. Составные части. Решетчатая кость состоит из горизонтальной решетчатой пластинки или средней перегородки носовой впадины, перпендикулярной пластинки, составляющей верхнюю треть перегородки и двух боковых пластинок или лабиринтов между носовыми впадинами и глазницами

1 2

Рис. 13.1-4

1 Crista galli. 2 Lamina cribrosa. 3 Cellulae ethmoidales. 4 Concha nasalis media

5 Lamina perpendicularis. 6 Lamina orbitalis

3 4

в. Описание. Решетчатая пластинка представляет собой плоский прямоугольник, пронизанный 20-о каналами для обонятельных нервов и с двумя щелями с каждой стороны для переднего решетчатого нерва. Верхняя поверхность пластинки имеет желоб для обонятельной луковицы по обе стороны от выступающего петушиного гребня, к дорзальному краю которого прикрепляется большой серповидный отросток, что является очень важным моментом в движении краниальных суставов. Перпендикулярная пластинка является плоским четырехугольником. К обоим концам поперечной пластинки подвешены лабиринты решетчатой кости. Лабиринт состоит из множества воздухоносных решетчатых ячеек, сообщающихся между собой. Латеральная стенка лабиринта - глазничная пластинка - обращена в полость глазницы и образует часть ее медиальной стенки. Из-за своей хрупкости она называется бумажной пластинкой. От медиальной поверхности лабиринта отходят две изогнутые пластинки, которые образуют верхнюю и среднюю носовые раковины.

г. Окостенение. Решетчатая кость имеет энхондральное окостенение из трех центров, которые сливаются в одно целое к 5-ти или 6-ти годам.

д. Сочленения. Решетчатая кость сочленяется с 9-ю костями,

1). Лобная кость. Решетчатая пластина и верхний край лабиринтов с выемкой для решетчатой кости, образованной двумя частями лобной кости. Передний край перпендикулярной пластинки с лобным гребнем. Все эти сочленения гармоничны, подвижны.

Рис. 13.5-7. Os ethmoidale

1 Crista galli. 2 Lamina cribrosa. 3 Cellulae ethmoidales. 4 Concha nasalis media. 5 Lamina perpendicularis. 6 Lamina orbitalis

Os sphenoidale

7 Ala minor. 8 Ala major. 9 Proc. clinoideus ant, 10 Proc. clinoideus post. 11 For. Ovale. 12 For. spinosum

13 Lingula sphenuidalis. 14 Clivus. 15 Canalis opticus. 16 Tuberculum sellae. 17 For. rolundum

18 Fossa hvpophysialis. 19 Dorsum sellae. 20 Sulcus caroticus. 21 Synchondrosis sphenooccipitalis

22 Lamina lat. proc. Pterygoidei. 23 Facics orhitalis iilae majoris. 24 Facies maxillaris alae majoris

25 For. Rotundum. 26 Fissura orbitalis sup. 27 Crista infratemporalis.

Os occipitale

28 Tuberculum jugulare. 29 Proc. Jugularis. 30 Margo mastoideus. 31 Fossa occipitalis (cerebellaris)

32 Margo lambdoideus. 33 Proc. Intrajugularis. 34 Canalis condylaris. 35 Pars lat. ossis occipitalis

36 Canalis hypoglossi. 37 For. Magnum. 38 Crista occipitalis int. 39 Squama occipitalis

40 Protuberantiaoceipitalisint.

Maxilla

41 Facies orbitalis. 42 Sulcus infraorbitalis. 43 Tuber maxillae et Foramina alveolaria

44 Processus frontalis. 45 Sulcus lacrimalis. 46 Margo infraorbitalis. 47 Spina nasalis anterior

48 Proc. Zygomaticus. 49 Proc. Alveolaris.

Os palatinum

50 Proc. Orbitalis. 51 Incisura sphenopalatina. 52 Proc. sphenoidalis. 53 Lamina perpendicularis

54 Lamina horizontalis. 55 Processus pyramidalis

Рис.13.7

2). Основная кость. Задний край решетчатой пластинки с решетчатой остью основной кости, образуя шарнирное соединение. Задний край перпендикулярной пластинки с гребнем основной кости образует гармоничной соединение. Оба соединения подвижны. Задний край лабиринтов с вентролатеральной поверхностью тела, гармоничное соединение.

3). Небная кость. Нижние края латеральных пластин с глазничными отростками небных костей. Соединение гармоничное.

4).Носовая кость. Передний край перпендикулярной пластинки с гребня­ми двух носовых костей. Гармоничный шов.

5). Сошник. Задне-нижний край перпендикулярной пластинки с дорзальной половиной краниального или вентрального края сошника. Гармоничный шов

6) .Нижняя носовая раковина. Отростки с обеих сторон с решетчатыми отростками нижних носовых раковин. Шов гармоничный и является гибким при нагрузке на растяжение.

7). Верхняя челюсть. Нижний край каждой латеральной пластины с медиальным краем глазничных поверхностей верхней челюсти. Передний край каждой латеральной пластины с лобным отростком верх­ней челюсти. Все швы гармоничные и подвижные.

8). Глазная кость. Передний край каждой латеральной пластинки с зад­ним краем каждой слезной кости. Шов гармоничный.

9) Перегородочный хрящ. Нижний край перпендикулярной пластинки с верхним краем перегородочного хряща. Шов гармоничный, подвижный.

2. Биомеханика. Перпендикулярная пластинка вращается вокруг фронтальной оси, проходящей приблизительно через ее центр. Решетчатая кость является центральной костью. Ее движение скоординировано с движением основной кости, примыкая к ее нижнему краю. Вслед за вентральным краем основной кости движется вниз за счет выступообразного сочленения гребня основной кости с нишей на решетчатой пластине. Это позволяет вентральному краю перпендикулярной пластинки слегка подниматься и двигаться назад от надпереносья, которое смещается дорзо-краниально при наружной ротации лобных костей. Латеральные пластины принимают участие в наружной и внутренней ротации вместе с лобными костями, верхнечелюстными, носовыми и слезными. Конечным результатом этих движений является расширение и сжатие носовых впадин и нижних носовых раковин, совместно воздействующих на состав решетчатых ячеек. В свою очередь верхушка петушиного гребня движется слегка кзади при флексии и кпереди при экстензии, координируя т.о. с изгибом серпа мозга.

3. Влияние на окружающие мягкие ткани и рациональность лечения. Ввиду тесной взаимосвязи костей лицевого скелета нижеприведенные данные являются общими для всех костей.

а. Кости. Кости лицевого отдела играют большую роль в лечении заболеваний этой области, т.к. они являются функциональными струк­турами и травматическое воздействие сказывается сразу на всех костях. Подвижность компонентов может смягчать местные эффекты, но позволяет передать силовое воздействие на свод и основание черепа. Ограничение подвижности может иметь большое значение. Например, поврежденная скуловая кость или верхняя челюсть могут ограничивать пподвижность СБС и в результате всего механизма. Повреждения перегородок происходит обычно в процессе развития и роста организма, оказывая влияние на хрящ или перпендикулярную пластинку решетчатой кости скорее, чем на сошник. Такие нарушения обычно возникают во время периода быстрого роста, когда лицо ребенка развивается в вертикальном направлении. В случае образования незна­чительного зазора между верхней поверхностью носовой впадины и твердым небом может возникнуть искривление перегородки и/или смещение сошника вниз между верхнечелюстными костями с образований небного торуса в верхней поверхности ротовой полости. Нарушения верхней челюсти сопровождаются искривлениями зубов. Зубчатость межверхнечелюстного и межнебного швов позволяет одной стороне твердого неба находиться ниже другой, когда одна часть нижней челюсти находится в наружной ротации, а другая во внутренней. Т.к. основная кость находится в положении латерофлексии, обширная травма, возникающая при удалении зубов или по другой причине, может оказаться значимой для возникновения патологии глаз, уха, носа и горла. В случае если отростки лобных костей будут повернуты друг к другу, возникает переполнение носовой раковины, сужение нижней глазничной щели, ограничение расширения носовой впадины, ограничение подвижности небной кости и дисфункция основно-небного узла с последующим нарушением циркуляции и трофики слизистой оболочки ротовой, носовой и носоглоточной областей.

Большое количество неудачных хирургических операций проводится на внутриносовых структурах для исправления сужения дыхательных путей. Даже если дыхательный проход выглядит достаточным для нормального дыхания, пациент ощущает совершенно иное. Данное положение возникает не от отсутствия достаточного пространства для прохождения воздуха, но из-за отсутствия нормальной физиологической подвижности, ощущаемое пациентом достаточно остро. Когда это возможно, ослабление механи­ческой фиксации краниальными остеопатическими методиками намного предпочтительней и эффективней хирургического вмешательства. Из-за влияния на основно-небный узел нарушения небных костей могут иметь большое значение в развитии сенной лихорадки, астмы, ринитов, свищей и т.д.

б. Нервы. Тройничный нерв /V пара/ иннервирует крыловидные, жевательные и височные мышцы, дает чувствительные ветви к большей части лицевого и мозгового отделов. Для более глубокого понимания возмож­ностей развитая нейропатий необходимо детальное изучение топогра­фической анатомии ЧМН.

Двигательные ветви проходят через овальное отверстие и должны быть приняты во внимание при изучении патологии данной области черепа. Основная часть проходит над рваным отверстием и связана о нейросфеноидальными нарушениями. Первая ветвь тройничного нерва может пострадать вследствие закупорки пещеристого синуса, через который она проходит. Сужение решетчатой выемки лобной кости увеличивает уязвимость переднего решетчатого нерва первой ветви тройничного нерва, т.к. он проходит по весьма извилистому пути через переднее решетчатое отверстие к передней черепной ямке и затем через решетчатую щель в решетчатой пластинке к носовым впадинам.

Дисфункция второй ветви тройничного нерва может возникать из-за длительного напряжения канала, который охватывает ветвь нерва на пути через круглое отверстие; основно-небный нервный узел тройничного нерва, расположенный в крылонебной ямке может подвергаться сдавлению мягкими тканями при нарушениях клиновидной кости; подглазничный нерв - при нарушениях небных и верхнечелюстных костей. Третья ветвь тройничного нерва покидает среднюю черепную ямку в облачении твердой мозговой оболочки, что может привести к натяжению нерва, т.к. овальное отверстие расположено около углового гребня основной кости, области наибольшей амплитуды физиологической и пато­логической подвижности. Чувствительные волокна тройничного нерва ответственны за сильную боль, потерю чувствительности, парез, арефлексию, тризм, трофические и секреторные нарушения в области иннервации. Этот нерв обеспечивает 3/4 сенсорных волокон к мозговым оболочкам и имеет отношение к болевой чувствительности в этой области черепа (например, мигрень) особенно до линии швов и через отверстия выходящих сосудов и нервов. С одной стороны тройничный нерв начинается в мосту и продолговатом мозгу и продолжается вниз, до третьего шейного позвонка, находясь в тесном контакте с ответвлениями шейного сплетения и основаниями шести затылочных нервов. Это имеет большое зна­чение для передачи боли, когда очаг возбуждения может находиться в достаточном удалении от очага локализации. Таким образом, болевые раз­дражения в носовой области, синусах, зубах, глазах и ушах могут переда­ваться в лобную, височные, затылочную области. Связь с симпатической нервной системой через ресничный, основно-небный, подверхнечелюстной узлы, а так же через нервное сплетение сонной артерии значительно расширяет возможную сферу влияния. Астма, сенная лихорадка имеют благоприятную почву для возникновения благодаря этим рефлекторным проводящим путям, а так же благодаря проводящей нервной ткани блуждающего нерва.

Таким образом, почти любой костный регион черепа может вызвать дисфункцию тройничного нерва: основная кость, воздействуя на основно-небный узел, или у выходных отверстий ветвей нерва, лобная и решетчатая кости - на первую ветвь, теменные, затылочная и височ­ные кости - через напряжение твердой мозговой оболочки, скуловые, верхнечелюстные, небные кости, нижние носовые раковины и нижняя че­люсть - на вторую и третью ветви, кранио-цервикальные сочленения - на нервные центры в мосту.

в. Мембраны реципрокного натяжения. Ограничение подвижности выемки решетчатой кости или петушиного гребня обязательно ограничит подвижность серпа мозга и соответственно, всего механизма оболочек.

г. Вены. Неправильное положение верхней челюсти может существенно изменить размеры нижней, глазничной щели и привести к нарушению свободного дренажа глазничных вен в крыловидное сплетение.

д. Синусы. Благодаря своей значимости для заболеваний в этой области черепа, синусы рассматриваются подробно в главе XIII.

е. Кожа. Цветные нарушения, возникающие в пределах областей иннер­вации ветвей нервов, выходящих из любого отверстия, обязательно должны исследоваться краниальными остеопатами.

Б. Механизм нарушений. Повреждения вторичны по отношению к повреждениям лобных, верхнечелюстных, скуловых, основной костей и т.д. Нарушения в период внутриутробного развития, до окончательного окостенения передних и задних отделов основной кости или между окостенением больших крыльев и тела кости может привести к внутрикостным деформациям решетчатой кости. Решетчатая пластинка может испытывать стеснение на стороне выпуклости при латерофлексионном типе, т.к. большое крыло основной кости поворачивается назад, соответственно поворачивая назад L-образную часть лобной кости.

В. Диагностика нарушений.

I. Анамнез. Хронический насморк, травма лобных костей и т.д.

2. Осмотр и пальпация положения костей. Определить признаки нарушения положения лобных, верхнечелюстных, скуловых, основной костей и т.д.

3.Пальпация движения костей. "Указательный палец находится на надпереносье, IV - на каудальном крае межносового шва. Слегка нажмите на надпереносье в дорзо-краниальном направлении для установки перпендикулярной пластинки решетчатой кости в положение флексии и отметьте степень подвижности. Сравните с движением экстензии, через давление IV -м пальцем.

Г. Коррекция нарушений. Для освобождения решетчатой пластинки расположите тенары на скуловых углах лобной кости, и пальцы зафикси­руйте на лбу. Сожмите лобные кости вовнутрь для сужения выемки и, как бы усиливая нарушение, освободитесь от фиксации. Затем поднимите лобные кости путем ротации наружу одной рукой, расположенной на лбу,

а другой рукой зафиксируйте верхнюю челюсть в каудальном направлении. Для освобождения латеральных, масс ослабьте верхнюю челюсть, ротируя ее вовнутрь из положения пациента сидя с опущенной вперед головой вокруг указательного пальца врача, расположенного на крестообразном шве. Затем попросите пациента сделать один или два глубоких вдоха с задержкой дыхания. Освобождение лобных, основной, верхнечелюстной костей окажет благоприятное влияние на состояние перпендикуляр­ной пластинки.