3. Қабылдаушы макроорганизм

Адамдардың ауруы кәсіби сипатқа ие (қойшылар, сауыншылар, малшылар, мал дәрігерлері, ет жэне сут комбинатгары, тері мекемелері, теріні біріншілік өңдеу фабрикалары, бруцеллез зертгханаларының қызметкерлері). Нарықтық экономиканың дамуына байланысты ауылшаруашылығымен кэсіби байланысы жоқ адамдардың, қала тұрғындары мен балалар арасьгада сырқаттанушылдық деңгейі өсіп отыр. Бұрын байқалатын мезгілділік, ягни аурудың қыс - көктем айларында жиілеуі, сонғы кезде малдың жеке иелерінің санының өсуіне байланысты айқын көрініс бермейді. Бруцеллезбен жасы және жынысы эртүрлі адамдар ауыруы мүмкін. Бірақ, науқастардың қүрылымында жас адамдар - жиі, ал сирек - егде жастағы және балалар ауырады. Ер адамдардың жиі ауыруы ауылшаруашылық өнімдерінде олардьщ көбірек болуына байланысты. Адамдар арасында бруцеллездің нозогеографиясы ауылшарушылық жануарлардың бруцеллезінің таралуьша тікелей байланысты. Бірақ, бруцеллалардың түрлері мен биоварларыньщ біркелкі емес патогенділігі бруцеллездің эпидемиологиясында аса маңызды роль атқарады жэне адамдардьщ ауыру динамикасьша әсер егеді. В. Меіігепзіз - тің жоғары жүғү қауіпі бруцеллездің таралу си- патына эсерін тигізеді. С.Ә.Әміреевтің (1989) мэліметтері бойынша зақымданған қойлармен тікелей жанасуда болатын қой-зат фермалар- дың жүмысшыларының арасында - 78,6% бруцеллезге қарсы сероло- гияпық реакциялар оң нэтижеде, ал басқа ауыл тұрғындарының ара- сында - тек қана 11,1 ден 39,7%. Серологиялық реакциялар бойын- ша оң нэтижелі адамдардың жартысында бруцеллездің эртүрлі кли- никалық көріністері аньщгалған, ал қалғандары өздерін дені сау деп есептеді. Сиыр бруцеллезі ошағында залалданған адамдарда бұл ауы- ру латенттік түрде өтеді, тек аздаған бөлігінде ғана бруцеллездің кли- никалық көріністері дамиды. Сондықтан адамдардьщ бруцеллезбен ауыруының тіркелуі нағыз эпизоотикалық жэн эпидемиологиялық жағдайды көрсетпейді, нэтижесінде бруцеллез бойьшша қолайсыз шаруашылықтарда сырқаттанушылықтьщ деңгейі аз екен-деген жалған пікір туындайды.

Бруцеллезге стерилді емес жэне тұрақты емес иммунитет тэн. Қайтадан залалдану жэне бруцеллезбен ауырып жүрген немесе бұрын ауырып кеткен адамдардың ауру жағдайлары белгілі.

Патогенезі

Г.П. Руднев бойьгаша аурудың келесі патогенетикалық сатыла- рын ажырату қажет:

1. Лимфа тамырларына ену сатысы. Қоздырғыш организмге тері немесе шырышты қабат арқылы енеді. Бұл жерде ешқандай өзгерістер болмайды. Сосын лимфогендік және гематогендік жолдарымен қоздырғыш аймақтық лимфа түйіңдеріне жетеді. Бұл са- тысы латентгік бруцеллезге, немесе жедел бруделлездің жасьфын ке- зеңіне сәйкес келеді. Аурудың клиникалық көріністері болмайды.

2. Қан тамырларымен ену арқылы біріниіілік жайъиімалы сатысы — қоздырғыш қан айналымына түсіп - бактериемия дамиды. Қан айна- лымдағы жүрген бактериялармен күресу жолдарында ретикуло- эндотелиальды жуйе кірісіп қоздырғьппты шоғырландырьш жинауға тырысады. Бұл кезеңде лимфа түйіндері, бауыр, көк бауьф ұлғайып - лимфаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия анықталады. Басқа жергілікті (локальды) нышандар болмайды. Патогенездін бұл сатысы жедел бруцеллезге сәйкес келеді (науқаста қызу, қалтырау, терлеу, полиартронейромиалгиялар, улану ньппандары пайда болады).

3. Көптуйінді гиогырлану немесе метастазды ошакрпардыц пайда бо- хуы ссстысы — қан арқылы қоздырғыш әр түрлі ағзаларға тарайды. Патогенездін бүл сатысы жеделдеу бруцеллезге сәйкес келеді (жоғары атап кеткен нышандар басеңдеп сонымен қатар ағзалардың зақымдану симптомдары анықталады — жергілікті қабыну процестер дамиды).

4. Метастазды ошақтарынан цайта-цайта цанга түсу арцылы екіншілік ошақтардыц пайда болуы және реактивті-аллергиялыц өзгерістер цалыптасу сатьісы — созылмалы бруцеллезге сәйкес ке- леді. Сүйтіп әрбір қайталанған генерализация (қанға жайылу) созылмалы бруцеллездің асқьшған (өршіген) кезіне сай келеді. Метастазды ошақтар - қорғаныс ошақтардан инфекция тарату септакальщ ошақтарға алмасады. Патогенездің осы сатысы бруцеллездің хрониосепсис тэрізді өтуін түсіндіреді. Микробтар ішкі ағзаларға неғұрлым қайта-қайта өтіп, қайталап кездескен сайьш, солғүрлым организмде жоғары сезімталдық (сенсибилизация) өрши түседі. Саналуан клиникалық белгілердің дамуы осы аллергиялық өзгерістермен тікелей байланысты. Міне осы себептен бруцеллезді инфекцияльщ-аллергиялық ауру деп атап өткенбіз.

5. Қалдыц (резидуалді) метаморфоз сатысы — аурудың нәтижелеріне сәйкес келеді. Иммунитеттің қорғану қабілеті жоғарлап организм қоздырғыштан босанады - айыгу сатысы қалыптасады. Қоздырғыш жойылғанмен организмде зақымдалған ағзаларда әр түрлі морфологиялық дегенеративті-дистрофиялық өзгерістер сақталыи қалады (фиброз).

Бруцеллез патогенезінің негізінде иммуиокомпетентті клеткала- рдың қоэдырғышқа қарсы көпқьірлы жауабы болып есептеледі. Бру- целлез кезінде науқастардың организмінің иммунологиялық қайта құрылу аяқталмаған фагоцитоз әсерінен дамитын аллергиялық ком- понентгің қалыптасуымен жүреді. Иммунопатогенездің күрделілігі аурудың саналуан клиникалық түрлерінің дамуының себепші болады.

Жұқпалы аурулар кезінде патогенез сатыларьшың толық дамуы міндетті түрде емес. Инфекциялық процесс патогенездің кез келген сатысында аяқталуы мүмкін. Осыған әртурлі факторлар әсер етеді. Бір жағынан бруцелланың турі, патогенділігі, вирулентілігі, организ- мге түскен мөлшері, жұғу жолы; екінші жағьшан макроорганизмнің нммунды жауабының күші, қосымша созылмалы аурулардың болуы. Сонымен қатар эпидемиологиялық жағдайдың ролі өте маңызды. Қазақстан республикасы сияқты гиперэндемиялық аймақтарда, бру- целлездің ошақтарьгада адамдар қоздырғышпен тұрақты түрде кезде- сіп, организмінде инфекцияльщ-аллергиялық қайта құрылу дамиды. Бүл кезде инфекциямен бірінші рет кездескен адамдармен (иммунды емес организм) жэне бүрын кездескен адамдарда (иммунды организм) аурудьщ патогенезінің, клиникалық түрлерінің айырмашылығы бола- ды. Жоғары атап кеткен патогенез сатылары иммунды емес организ- мде дамиды. Ал иммунды организмде патогенездің жэне осыған бай- ланысты клиникалық турлерінің ерекшеліктері болады. Осы ерекше- ліктерді Н.Д.Беклемишев анықтаған.

Бруцеллездің қоздырғышы адам организміне тері немесе шы- рышты қабат арқылы енеді. Енген жерінде бруцеллалар өзгеріс шақьфмайды. Сосын бруцеллалар лимфогенді және гематогенді жол- дармен регионарлы лимфа түйіндеріне түсІп, макрофагтармен ұсталады да, оның антигендік құрылымын иммунокомпетентті жасу- шаларға таныстьфады. "Нәтижесінде организмнің бруцеллаларға қарсы арнайы иммуно-аллергиялық қайтақүрылуы жүреді: залал- данған организм арнайы антиденелердің түзілуімен жэне аллергия- лық қайта қүрылумен жауап береді. Қоздырғыш енгеннен бастап ми- кро- және макрорганизм арасында күрес басталады. Дамыған инфек- циялық процесс 3 вариантта өтуі мүмкін (№9 кесте).

№9кесте

Бруцеллездегі инфекциялық процесстің сатылары ЗАЛАЛДАНУ

и

Аонайы иммуноаллергиялық қайта құрылу
Іжол	Пжол	Шжол
Иммунизация	Біріншілік латенция	Жасырын кезең
қоздырғыпггы аластауы — салыстырмалы им- мунитет жағдайы	бірінпіілік- созылмалы бруцеллёз	қанға жайылуы (генерализация) - жедел бруцеллёз

I жол, Макроорганизмнің қалыпты иммундық жауабы кезінде енген қоздырғьшггың вирулентгілігі элсіз жэне дозасы аз болса орга- низм бруцеллаларды аластап инфекциялық процесс алғашқы сатысы- нда аяқталады - иммунитет қалыптасады. Бірақ, иммунитет тұрақты емес. Серологиялық және/немесе аллергиялық реакциялар 6 айдан кейін төмендеп жойылады. Сосын бұл адамдар бруцеллезді қайтадан жұқтыруы мүмкін.

П жол. Егер организмнің қоздырғышты аластатуға күші жетпе- се, бруцеллалар фагоциттер Жэне тағы басқа иммунокомпетентгі жа- сушалармен қоршальш - гранулемалардың ішінде сақталады. Грану- лема түзуі организмнің" қорғаныс қасиетіне жатады. Бірақ аяқіалмаған фагоцитоз әсірінен гранулеманьщ ішінде қоздырғыш тірі қалады. Организм қоздырғышты жоя алмайды. Бірақ клиникалық көріністері де болмайды. Организмде қоздырғьпп болганнан соң сау адамда бруцеллезге қарсы серологиялық және аллергиялық реакция- лар оң болып табылады. Инфекциялық процестің бұл турін „латен- ция" деп атаймыз. Бұл процесс тұрақты емес. Әртүрлі қолайсыз жағдайларда, эсіресе иммунитеттің күпгі төмендегенде, қоздырғыш аз мөлшерде қанға түсіп, қан арқылы тарап залалданған ағзаларда баяу қабыну процесі дамиды. Осьшен бірге қоздырғыштыц эсірінен да- мыған аллергиялық өзгерістердің нәтижесінде клиникалық көріністерде байқала бастайды. Бұл инфекциялық процестің түрін бі- ріншілік-созылмалы бруцеллез деп атаймыз. Себебі қоздырғыштың жұқтырған уақыты белгісіз болады, ал ағзалардағы қабыну процесі созылмалы кезеңінде анықталады (артроз, остеохондроз, т.б.).

III жол. Макрорганизмнің иммунды жауабының күші төмен бо- лса, немесе қоздырғыштьщ патогенділігі, вируленттілігі жэне мөлшері жоғары болса, бруцеллалар фагоциттердің ішінде көбейіп, лимфо-гематогенді тосқауылдан өтіп қанға түседі. Жайылмалы саты- сы дамьш аурудың клиникалық көріністерінің айқьга басталуына се- беп болады. Сонда жоғары атап кеткен иммуно-аллергиялық қайта қүрылу жағдайы аурудың жасырьга (инкубациялық) кезеңі больга, ал дамыған процесс жедел бруцеллезге сэйкес келеді.

Сонымен, бруцеллез ауруының ерекиіелігі — цоздыргышты жүқтырганнан кейінгі уақытты анықтау циындыща түсуі. Бруцел- лездің турін немесе кезеңін аныцтауда уақыт факторының ролі іиа- малы, өйткені жедел бруцеллез латенттік бруцеллездің устіне, ал созылмалы процесс аурудың ең басынан дамуы да мүмкін. Клиникасы

Қазақстан республикасында Н.Д.Беклемишевтің жіктелуін қолданамыз.

Бруцеллездің жіктелуі (Н.Д.Беклемишев, 1957)

1. Латенттік бруцеллез: бірінпгілік-латентгік жэне екіншілік-латенттік

2. Жедел бруцеллез: жеңіл, орташа ауыр, ауыр ағымы

3. Баяу немесе жеделдеу бруцеллез: жеңіл, орташа ауыр, ауыр ағымы

4. Созылмалы бруцеллез: біріншілік-созылмалы және екіншілік созылмалы (декомпенсация, субкомпенсация жэне компенсация сатысы).

5. Бруцеллездің қалдықтары.

Е.С.Белозеров (1985), КБ.Қүрманова, А.Қ.Дүйсенова (2002) үсьшысы бойьшша бұл жіктелуге тағы да бір түрін енгізу қажет, себебі зндемиялық аймақтарда бруцеллезге қарсы иммунитеттің әлсіздігіне байланысы ауруды қайтадан жұқтыру жағдайлары жиі кездеседі.

6. Қайталанған бруцеллез (суперинфекция жэне реинфекция).

Латенттік бруцеллез кезінде сау адамда бруцеллаларға қарсы серологиялық және/немесе аллергиялық реакциялар «оң» больш та- бьшады.

Біріншілік-латенттгк бруцеллез кезінде «оң» реакциялар бұрын бруцеллезбен ауырмаған адамдарда табылады.

Екіншілік-латенттік бруцеллез кезінде «оң» реакциялар бұрын бруцеллезбен ауырған адамдарда табылады.

Жедел бруцеллез кезінде ауруды жұқтырған кезден 3 айға дейін науқасга қызба, қалтьфау, терлеу, полиартронейромиалгнялар пайда болады.

Баяу немесе жеделдеу бруцеллез кезінде аурудың көріністері 3 аймен 6 ай арасында сақталып, науқаста жергілікті қабыну процестер қалыптасады.

Созылмалы бруцеллез кезінде аурудың көріністері 6 айдан артық сақталады.

Екіншілік-созылмалы бруцеллез кезінде бұрын жедел бруцеллез- бен ауьфған науқаста 6 ай өткеннен кейін аурудың клиникалық ны- шандары анықтал ады.

Біріншілік-созылмалы бруцеллез кезінде бұрын жедел бруцелле- збен ауырмаған науқаста созылмалы бруңеллездІң клиннкалық көріністері аныкталады.

Бруцеллездіц ңалдыцтары кезінде организмде қоздьфғьші жоқ, активті инфекцияның клиникалық көріністері жоқ, серологиялық реа- кциялар теріс, бірақ бұрын бруцеллалармен зақымданған ағзаларда анатомиялық дегенеративті деструктивті өзгерістер қалған - анкилоз, спондилез, деформация, атрофиялар, бедеулік және т.б.

Супергшфекция созылмалы бруцеллезбен ауырып жүріп науқас бруцеллезды қайтадан жұқгырады.

Реинфекция бруцеллезден жазылғаннан кейін ауруды қайта жұқтырады.

Диагноздың мысалдары:

1. Латентгі бруцеллез (Райт реакциясы 1:50, Хеддльсон реакциясы - айқын оң).

2. Жедел бруцеллез. Орташа ауыр ағымы. (Райт реакциясы 1:200, Хаддлсон реакциясы -айқьш оң).

3. Жедел бруцеллез. Ауыр ағымы. Миокардит. Оң жақгьщ сакроиле- ит. (Райт реакциясы 1:800, Хедцльсон реакциясы -айқын оң).

4. Жеделдеу бруцеллез. Орташа ауыр ағымы. Сол жақ тобықтың арт- риті. (Райт реакциясы 1:400, Хеддльсон реакциясы -айқьін оң).

5. Екіншілік-созылмалы бруцеллез. Декомпенсация сатысы. Увео- нейрохориоретинит. Оң жақ шьштағының бурситі. (Райт реакциясы 1:100, Хеддльсон реакциясы -айқын оң).

6. Біріншілік-созылмалы бруцеллез. Декомпенсация сатысы. Жайы- лмалы остеохондроз. Вертебро-базилярлы жетіспеушілік. Гипертен- зионды синдром. Дисциркуляторлы энцефалопатия. Ми

204

қантамырларының васкулиті. (бруцеллездік спецификалық аитиген байланыстырушы лимфоциттердің оң нәтижесі, ИФА І§0).

7. Бруцеллездің қалдьщты өзгерістері. Спондилез. Тізе буьгадарьшың артрозы.

8. Жедел бруцеллез. Ауыр ағымы. Біріншілік созылмалы бруцеллез устіне суперинфекция. Менингоэнцефалит. Сол жақ жанбас буының артрозы. Сегіз -көз-бел аймағының остеохондрозы. (Райт реакциясы 1:200, Хеддльсон реакциясы -айқын оң).

9. Жеделдеу бруцеллез. Ауыр ағымы. Реинфекция. Екі-жақтық орхо- эпидидимит. Солжақтық ахиллит. (Райт реакциясы 1:800, Хеддльсон реакциясы -айқын оң).

Жедел бруцеллездің жасырын кезеңі - 7-30 күн. Жиі бруцеллез жедел басталады.

БСлиникалық нышандары токсико-бактериемиялық, жайылмалы инфекциялық процестің көріністері больш табылады: қалтырау, қызу, терлеу, полиартронейромиалгиялар, лимфаденопатия, гепато- спле- номегалия.

Аурудың негізгі ньппаны - қызба. Қызбаның сипаты ремитгер- леупгі (танғы температурамен кешкі температураның айырмашылығы 1,5-2,0°С). Дене қызуы тэүліктің екінші жартысында айқын қалтыраудан кейін жоғарлайды, сосын терлеумен сипатгалып төмендейді.- Науқастың жалпы жағдайы қанағатты болады да, дэрігерлерге қаралмай жүре береді. Бірақ, бүл жағдай ұзаққа созылып (бір неше аптадан 3 айға дейін), науқас дене салмағьга жоғалтады.

Екінші маңызды синдром - полиартронейромиалгиялар (сүйек, буын, бүлтпьтқ еттер, жүйке тамырлардың ауру сезімі пайда болады). Бұл кезде қабьгау процесгер дамымайды. Бруцеллездің қазіргі ағымының ерекшелігі- ағзалардың қабьгауы ерте (3 айдан бұрын) қалыптасуы. Бүл адамдардың организмінің арнайы жоғары сезімтал- дылығының өршуінің белгісі.

Науқасты тексеріп қарағанда үлғайған барлық топтар лимфа түйіндерді (көбінесе жақ астылық, қолтьщ астылық, шаптьщ), бауыр- ды, көк бауырды анықтауға болады. Лимфа түйіндердің көлемі майда, ауыр сезімсіз, қоршаған тіндерге жабыспаған.

і Жеделдеу бруцеллез аурудың жедел сатысының жалғасы. Жедел бруцеллез кезіндегі көріністерге зақымданған ағзалардың қабыну процестері қосылады - артрит, неврит, орхит және т.б.

Созылмалы бруцеллез кезінде аурудың жалпы токсико - бакте- риемияньщ әсерінен пайда болған нышандар бәсеңдеіді. Бірінші

орынға әртүрлі ағзалардың қабыну процестердің белгілері шығады. Бұл кезеңце дене қызуы қалыпты немесе субфебрилді, тершеқцік айқын емес болады. Бірақ лнмфаденопатия, геиатомегалия сақгалуы мүмкін.

Бруцеллез кезінде дамитын органопатология: Сүйек-буын жүйесі бойынша

• Артралгиялар

• Артрит

• Сакроилеит

• Пери-және параартрит

• Периостит

• Бурсит

• Тендовагинит

• Артрозо-артрит, артроз

• Спондилит, спондилодисцит

• Остеохондроз, спондилоартроз, спондилез

• Остеомиелит

• Фиброзит

• Целлюлит

Жиі ірі буындар (жанбас, тізе, тобық, иық, шынтақ буындары), омыртқалар жэне омыртқа арасындағы дискілер зақымдалады. Олар ісіп, ауырып, қимыл қасиетін жоғалтады.

Жүйкелік жүйе бойымша (мейробруцеллез)

• Ортапық жүйке жүйесі (менингит, энцефалит, миелит, диэнцефалит)

• Шеткі жүйке жүйесі (невралгия, неврит, радикулит, солярит, плексит)

• Вегетативті жүйке жүйесі (метеосезімталдық, тершеңдік, гоңғыштық, және т.б.)

• Ми тамырларының васкулиті (арахноидит)

• Психобруцеллёз (қозу, сандырақтау, астено-депрессивті кағдайлар жэне т.б.)

Жыныс жүйе бойыніиа