Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра: факультетской хирургии
Зав. Кафедрой: доктор медицинских наук профессор Хатьков Игорь Евгеньевич
Преподаватель: кандидат медицинских наук Сафронов Денис Андреевич
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Туваев Василий Сергеевич
(фамилия, имя отчество больного)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: язва 12-перстной кишки
Диагноз при поступлении: острый панкреатит
Основное заболевания: язва 12-перстной кишки с кровотечением по Форрест 2Б
Фоновые заболевания: хронический панкреатит, ЖКБ, острый калькулезный холецистит. Цисто-Дуоденальный свищ.
Сопутствующие заболевания: пневмосклероз. эмфизема.
Тарасов Руслан Вячеславович
(фамилия, имя, отчество студента)
Куратор-студент 4 курса
30 Группы лечебного факультета
Время курации 2.12.1014 - 9.12.2014
Москва
2014
Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество больного - Туваев Василий Сергеевич
Возраст 03.03.1948 (66 лет)
3. Семейное положение – холост
4. Образование –среднее полное
5. Профессия, должность, место работы - пенсионер
6. Место жительства – г. Москва, ВАО ул.Сред.Первомайская д17 кв122
7. Время поступления в клинику - 25.11.2014 (направлен скорой)
Жалобы при поступлении
При поступлении больной жаловался на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту.
История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Считает себя больным с 25/11/2014г, когда после погрешности в диете начались боли в животе. Самостоятельно не лечился. В связи с усилением болей вызвал скорую, после чего был доставлен в ГКБ 70. Ранее не наблюдался.
История жизни
(anamnesis vitae)
Родился 03.03.1948г.
Состояние здоровья родителей на момент рождения ребенка удовлетворительное.
Рос и развивался без отклонений, от сверстников не отставал. Учился хорошо.
Проф.вредности отрицает.
Условия быта удовлетворительные, живет в собственной квартире. Все удобства внутри квартиры, отопление и водоснабжение центральное. Финансово – экономические условия приемлемые, пациент относит себя к среднему классу. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.
Режим питания регулярный, 3 раза в день, пищевые добавки и витамины не принимал.
Наличие вредных привычек: отрицает
Злоупотребление алкоголем отрицает. Интоксикации отрицает.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, сахарный диабет, ЖКБ, панкреонекроз.
Парентеральное введение лекарственных веществ за последние 6 месяцев не выполнялось. Со слов больного за границу не выезжал.
Аллергических проявлений не отмечалось. Эпидемический анамнез не отягощен.
Травмы отрицает.
Настоящее состояние больного
(status praesens)
Общее состояние больного средней тяжести, ЦНС. сознание ясное, Ориентация в пространстве и времени полная.Контакт свободный. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Рост 185 см, вес 80 кг. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Кожно-мышечная система без патологий. Суставы не изменены.
Телосложение нормостеническое: отличается пропорциональностью. Размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с размерами живота.
Осанка сутуловатая.
Передвигается сам.
Температура тела в норме.
Осмотр лица:
выражение лица спокойное;
наличие патологических масок не выявлено;
форма носа правильная, деформация носа отсутствует;
носогубные складки симметричные;
осмотр глаз и век: наличие отечности, темной окраски век, птоза не отмечается; ширина глазной щели средняя, экзофтальма и энофтальма не выявлено, окраска конъюнктив бледно-розовая, склеры белые, сосуды склер не расширены;
свойства зрачка: форма правильная, миоза и мидриаза не выявлено, анизокория отсутствует, реакция на свет сохранена, зрачковый рефлекс в норме, наличие пульсации зрачка нет, кольца вокруг зрачка не отмечается, помутнение хрусталика отсутствует.
Осмотр головы и шеи:
форма головы правильная, размер нормальный;
искривлений шеи не выявлено;
лимфатические узлы не увеличены;
Кожные покровы:
цвет кожных покровов бледно-розовый;
кожа обычной влажности ;
тургор кожи снижен, что соответствует пожилому возрасту;
пигментация и депигментация кожи, высыпания, пятна, лихорадочные высыпания отсутствуют;
телеангиоэктазии не обнаружены;
кровоизлияний, рубцов, трофических изменений не выявлено;
Придатки кожи:
тип омоложения мужской, соответствует полу и возрасту;
состояние волос в норме, седые, состояние соответствует пожилому возрасту, очагов выпадения не выявлено;
форма ногтей правильная, цвет бледно-розовый, ногти не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует;
Видимые слизистые:
Конъюктивы: беледно-розового цвета, влажность умеренная, патологических высыпаний не обнаружено;
Слизистая преддверия полости носа: беледно-розового цвета, влажность умеренная, патологических высыпаний не обнаружено;
Язык влажный. обложен белым налетом.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развита нормально;
толщина кожной складки соответствует норме
отложение жира равномерное;
периферических отеков не выявлено.
Лимфатические узлы:
состояние кожи над лимфоузлами не изменено. Температура и цвет соответствует таковым окружающей ткани. Не увеличены, не пальпируются,
Мышцы:
степень развития недостаточная;
тонус слегка снижен симметрично в силу возраста;
сила мышц снижена симметрично;
Кости:
форма костей правильная, видимой деформации не выявлено;
болезненность при пальпации и поколачивании не отмечается;
Суставы:
форма правильная, припухлость не отмечается;
болезненность при ощупывании отсутствует;
цвет кожных покровов и местная температура кожи над суставами соответствует температуре и цвету окружающих тканей;
движения в суставах безболезненное, хруст при движениях не слышен, объем активных и пассивных движений в суставах полный, контрактуры, анкилозы отсутствуют;
Кисти и стопы
Кисти правильной формы, кожа бледно-розового цвета, без отеков. Стопы правильной формы, кожа бледно-розового цвета, без отеков.
Система органов дыхания
Осмотр
Форма грудной клетки нормальная. Тип грудной клетки нормостеническая. Искривления позвоночника не выявлены.
Экскурсия не усилена. Дыхание ритмичное.
Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в дыхании не используется. Частота дыхания 20.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Пальпация грудной клетки безболезненная.
Грудная клетка ригидная
Голосовое дрожание в норме,симметричное
Границы относительной тупости легких без изменений.
Аускультация ЛЕГКИХ
Над всей поверхностью грудной клетки выслуживается везикулярное дыхание.
Хрипы не высслушиваются.
Бронхофония – без изменений.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца:
выпячивание области сердца не выявлено;
верхушечный толчок визуально не определяется;
сердечный толчок не выявлен;
ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок в V м/р по среднеключичной линии.
Сердечный толчок не выявлен;
ПЕРКУССИЯ
Относительная тупость сердца;
Границы относительной тупости сердца: без изменений
Поперечник относительной тупости сердца норме.
Абсолютная тупость сердца:
Границы абсолютной тупости сердца: без изменений
АУСКУЛЬТАЦИЯ
сердечные сокращения ритмичные, ЧСС = 88, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны ясные,ритмичные.
I точка аускультации: I тон не изменен; дополнительных тонов не выявлено, шумов не выявлено;
II точка аускультации: II тона не изменен, дополнительных тонов не выявлено, раздвоения не выявлено;
III точка аускультации: II тон не изменен, дополнительных тонов не выявлено, шумов не выявлено;
IV точка аускультации: I тон не усилен, не ослаблен, дополнительных тонов не выявлено, шумов не выявлено;
Шумы в сердце не выслушиваются.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Пульсация периферических сосудов отчетлива. Ритм пульса правильный, дефицита пульса нет. Наполнение удовлетворительное. На магистральных артериях удовлетворительный, симметричный.
Артериальное давление (АД):
На правой руке 150/80 мм рт. ст.
На левой руке 150/80 мм рт. ст
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
ОСМОТР
Полость рта: язык влажный, обложен белым налетом.
Состояние десен нормальное, кровоточивости нет.
Живот втянут, обычной, правильной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, болезненный в верхних отделах, мягкий, не напряжен.
Видимая перестальтика желудка и кишечника не отмечается, венозные коллатерали отсутствуют, рубцов нет, состояние пупка в норме.
Глотание и прохождение пищи по пищеводу не нарушено.
Доступен глубокой пальпации во всех отделах. Стул со слов в норме.
ПЕРКУССИЯ
Ни свободной, ни осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
ПАЛЬПАЦИЯ
Расхождение мышц живота, наличие грыж, поверхностных опухолей не выявлено;
Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Глубокая пальпация изменений не выявила.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Аускультативно перистальтика кишечника умеренная, выслушивается хорошо. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ОСМОТР
Печень не увеличена, безболезненна. Ограниченное выпячивание в области правого подреберья не отмечается, ограничения этой области в дыхании нет.
ПЕРКУССИЯ
- Границы печени по Курлову
- Размеры печени по Курлову:
По правой среднеключичной линии - 9 см.
По передней серединной линии- 8 см.
По левой реберной дуге – 7 см.
Пальпация
Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии на 4 см выше пупка.
Край печени определяется сразу под реберной дугой, закругленный, безболезненный.
При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячиваний и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом Ортнера отрицательный.
Симптом Захарьина отрицательный.
Симптом Василенко отрицательный.
Симптом Кера отрицательный.
Симптом Мерфи отрицательный.
Симптом Мюсси отрицательный.
Аускультация
Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
СЕЛЕЗЕНКА
Осмотр
Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья не отмечается. Ограничения данной области в дыхании не выявлено.
Пальпация
Селезенка не пальпируется
Перкуссия
Определяются размеры селезенки длинник - 6 см., поперечник - 4 см.
Аускультация
Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Дизурических расстройств не наблюдается.
Осмотр
Наличие гиперемии, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухания в надлобковой области нет.
Перкуссия
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области звук тимпанический.
Пальпация.
Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Рентгенография органов грудной клетки от 25.11.2014
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Пневмосклероз. Эмфизема. Сердце без видимых особенностей. Контур диафрагмы ровный, четкий. Синусы свободны.