3. Профилактика контрактур и трофических нарушений.

В ряде медицинских учреждений имеется тенденция укладывать больного с параплегией, особенно в бессознательном состоянии или с ограничением сознания, на пораженном боку. До момента восстановления активного сознания этого не рекомендуется делать по следующим причинам: а) поражение скелетных мышц половины тела снижает деятельность «мышечного насоса», ухудшая периферическое кровообращение; б) механическое давление массы тела на пораженные мышцы увеличивает риск возникновения трофических нарушений (в частности, пролежней); в) опасность ограничения движения, главным образом отведения в плечевом и тазобедренном суставах [Вейсс М. и др., 1986]. При не полностью сохраненном сознании рекомендуется укладывать больного в положениях на спине или на здоровом боку. Лечение положением продолжается до 2—3 ч.

Известно, что очаговые поражения нервной системы различного генеза вызывают значительные изменения многих внутренних органов. Кроме того, вынужденная малоподвижность нарушает нормальное протекание функций важнейших систем организма, влияя главным образом на их адаптационные свойства. Лечение положением на «вращающемся столе» позволяет в какой-то степени предупреждать или компенсировать эти нарушения. Осторожная ортостатическая нагрузка способствует положительным изменениям в организме больного (В.Л. Найдин):

• адекватная нагрузка сердечной мышцы, нормализуется сосудистый тонус в центре и на периферии;

• постепенное увеличение нагрузки (по мере перехода к вертикальному положению влияние массы тела на нижние конечности и позвоночник повышает их готовность к предстоящей деятельности — вставанию и ходьбе);

• изменяющийся темп подъема плоскости стола улучшает адаптационные свойства вестибулярного аппарата;

• постепенная тренировка в переходе к вертикальному положению положительно влияет на систему ликворообращения.

Регулярное, длительное применение корригирующих положений пораженных конечностей приспосабливает мышцы к новым условиям (растяжение или укорочение) и способствует снижению их возбудимости и ригидности.

Внимание! Лечение положением следует применять не только в период постельного режима, но и в дальнейшем, в течение периода восстановления функции движения, когда больной уже может передвигаться самостоятельно.

В комплексе восстановительных мероприятий корригирующее положение больного в постели позволяет не только ограничивать и предупреждать развитие контрактур и деформаций, но и способствует снижению рефлекторной возбудимости мышц, лучшему проявлению активных движений.

4. Восстановление нарушенного двигательного акта.

Пассивные движения применяются для стимуляции восстановления движений и профилактики контрактур при парезах и параличах. Местное действие упражнений в пассивных движениях проявляется преимущественно в незначительной активизации питания тканей, сохранении, улучшении или восстановлении подвижности в суставах. Пассивные движения в суставах конечностей обеспечивают маловыраженное общетонизирующее воздействие и незначительную активизацию местного кровообращения, предотвращая тромбообразование при замедлении местного кровотока. Вместе с тем с помощью пассивных движений сохраняются или восстанавливаются нарушенные рисунки совершаемых движений в норме, в случаях спастических парезов исключаются побочные сопутствующие движения (патологические синкинезии) — таким образом восстанавливается утраченная больным общая схема нормального произвольного двигательного акта. При этом следует использовать зрительный контроль больного (дополнительный канал афферентации), в основе которого лежит осознанное ощущение глубокого суставно-мышечного чувства. Пассивные упражнения — подготовительная фаза к лучшему воспроизведению постепенно развивающихся активных движений.

При помощи активных упражнений можно не только влиять на тонус мышц, восстанавливать их силу, работоспособность и объем движений в суставах, но и «перевоспитывать» нервно-мышечный аппарат, способствуя улучшению движений. Следует учитывать, что больной с гемипарезом выполняет активные движения с большими усилиями. При неадекватной нагрузке ЧСС и дыхание учащаются, АД повышается. Активные упражнения не должны вызывать болевых ощущений; их выполняют в медленном, спокойном темпе без форсирования объема движений. Следует тренировать преимущест­венно мышцы-разгибатели верхней конечности, мышцы-сгибатели голени и мышцы-сгибатели (тыльное сгибание) стопы, чтобы препятствовать образованию гемиплегической контрактуры.

5.        Массаж.  Массажные приемы выполняют поверхностно (легкие поглаживания) на пораженных мышцах конечностей (сгибатели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги), в которых обычно возникает повышение тонуса. Для остальных мышц конечностей массаж может быть более глубоким; кроме поглаживания применяют растирания и несильное разминание.       Массаж комбинируют с пассивными движениями.

Определяя набор приемов и их последовательность, следует учитывать, что в паретичных мышцах под массажным воздействием быстро наступают явления утомления, поэтому массаж не должен быть длительным, а движения выполняются в спокойном темпе -в противном случае результатом курса массажа могут стать стойкая мышечная слабость, усиление мышечных гипотрофии. Вместе с тем даже наиболее мягкие приемы классического массажа могут способствовать повышению тонуса мышц. Точечный массаж — эффективное средство релаксации спастических мышц, а избирательное стимулирование ослабленных мышечных групп позволяет одновременно активизировать моторную деятельность больного, снижая выраженность пареза.

6.        Подготовка больного к обучению ходьбе. По мере уменьшения неврологических симптомов следует постепенно готовить больного к вставанию, используя следующие приемы.

•        Изменение положения больного в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя.

Внимание! Перевод больного в положение сидя на постели следует начинать с того момента, когда появляются произвольные движения в тазобедренном суставе (с учетом общего состояния больного).

•        При переводе больного в положение сидя на кровати необходимо вначале подвести ему под спину подушку (для упора), позднее рекомендуется сидеть, спустив ноги на пол.

Для выполнения самостоятельных двигательных заданий (переход из положения лежа в положение сидя) к спинке кровати прикрепляют веревочную лестницу или эластичный бинт, за которые больной может держаться здоровой рукой. После овладения положением сидя со спущенными ногами можно переводить больного в вертикальное положение (с самостраховкой или помощью методиста Л ФК).

Важное место в комплексе восстановительного лечения занимает обучение стоянию и ходьбе. Проведение лечебно-тренировочных занятий на специальном «вращающемся» столе — первый этап восстановления функции статики и походки. Непосредственно после этих занятий начинается обучение больного вставанию и передвижению. Восстанавливается биомеханическая модель вставания — наклон туловища вперед с одновременным напряжением четырехглавых мышц бедра, разгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах, одновременным движением рук вперед и т.д. В положении стоя больной обучается равномерному распределению массы тела на обе ноги, затем переносу тела с одной ноги на другую.

Переводом больного в вертикальное положение с одновременным обучением самостоятельным движениям в кровати, одеванию и приему пищи завершается определенный этап восстановительного лечения.

Внимание! Эффект обучения во многом зависит от правильного поэтапного подбора упражнений, строго специфичных при той клинической двигательной картине, которая определяется у конкретного больного.

При гемипарезе поражается и функция дельтовидной мышцы, это снижает ее роль в укреплении сустава; при переводе больного в положение сидя и стоя появляется опасность растяжения капсулы сустава под тяжестью свисающей конечности и выхождения головки плечевой кости из суставной впадины (подвывих сустава). Это может сопровождаться болью в области сустава, напряжением око­лосуставных мышц, что затрудняет движения. С целью профилактики возможного подвывиха сустава больным рекомендуется фиксировать пораженную руку специальной повязкой.