Реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями центральной и периферической нервных систем

8.1. Саногенетические механизмы при патологии нервной системы

Глубокое понимание саногенетических механизмов при патологии нервной системы — залог успешности реабилитационных мероприятий, поскольку действие этих механизмов направлено на приспособление (адаптацию) к окружающей среде на качествен­но новом уровне в связи с имеющимся или имевшимся в организме патологическим процессом [Сельв Г., 1960; Гусев Е.И. и др., 2003; Скворцова В. И. и др., 2003].

Как показал многолетний опыт клинического и экспериментального изучения патологии нервной системы, такими саногенетическими механизмами, которые в тесной взаимосвязи и взаимообусловленности обеспечивают приспособительный эффект, а при патологии — восстановление нарушенных функций, личного и социального статуса больных, являются реституция, регенерация и компенсация.

Реституция - процесс восстановления деятельности обрати­мо поврежденных структур. При патологии нервной системы реституционные изменения происходят в нервных клетках, нервных волокнах и структурных элементах нейродистрофически измененных органов и тканей. Реституционные механизмы осуществляются в основном благодаря проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и активации ферментных систем, следствием чего являются нормализация биоэнергической и белково-синтезирующей деятельности клеточных структур и восстановление проводимости по нервным волокнам и синапсам. При реституции в нейронных и волокнистых структурах имеют место улучшение биоэнергетического снабжения, нормализация процессов проницаемости в клеточных мембранах, усиление биосинтетической и возрастание пластической и функциональной способностей.

Характерными особенностями динамики восстановления функций за счет реституции обратимо поврежденных структур, как показали исследования [Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988; Tonnis D. et al., и др.], являются:

• значительное или умеренное восстановление нарушенных или утраченных функций в течение сравнительно небольшого про­межутка времени (от нескольких дней до нескольких месяцев);

• ликвидация гипоксии за счет усиления кровотока как в мозге, так и в нейродистрофичных тканях и органах (кожа, мышцы, мочевой пузырь и др.);

• ликвидация отека за счет нормализации кровообращения, проницаемости сосудистых стенок и местной регуляции водно-солевого обмена как в мозге, так и в нейродистрофичных тканях и органах;

• определенный параллелизм в улучшении функций различных систем — двигательной, чувствительной и висцеротрофической;

• активизация функционирования обратимо поврежденных структур мозга при положительных эмоциях, сильных и адекватных мотивациях с установкой на выполнение всех необходимых мероприятий для восстановления функций, личного и социального статуса (положение в семье, обществе).

Регенерация — это структурно-функциональное восстановление целостности поврежденных тканей и органов вследствие роста и размножения специфических элементов тканей:

• регенерация элементов нервной ткани;

• регенерация тканей (эпителиальной, соединительной, мышечной,кожной, костной и др.) в нейродистрофически изменен­ных органах.

Регенерация как один из саногенетических механизмов имеет важное значение в восстановительных процессах при патологии нервной системы. Эти процессы относятся к репаративной регенерации, которая рассматривается как следствие интенсификации физиологической регенерации с определенным ее видоизменением под действием различных патогенетических факторов.

При патологии нервной системы репаративной регенерации подвержены различные ткани, которые по основному ее типу подразделяются на три группы:

• с клеточной регенерацией (эпителиальная, соединительная, костная и др.);

• с клеточной и внутриклеточной регенерацией (мышечная, вегетативная нервная система, глиальная ткань);

• только с внутриклеточной регенерацией (ганглиозные клетки ЦНС).

Компенсация — процесс, объединяющий различные сложные и многообразные реакции по функциональному замещению или возмещению утраченных или недостаточных функций.

Общее теоретическое положение о принципах компенсаторных реакций организма, сформулированное П.К. Анохиным (1975), включает: а) принцип сигнализации дефекта; б) принцип прогрессивной мобилизации механизмов; в) принцип непрерывного обратного афферентирования компенсаторных приспособлений; г) принцип санкционирующей афферентации; д) принцип относительной устойчивости компенсаторных приспособлений.

Эти принципы могут быть применены к компенсаторным процессам, развивающимся при поражении различных органов, в частности при поражении нервной системы. Компенсация, как любая другая долговременная адаптационная реакция, может проходить четыре основные стадии.

• Стадия срочной компенсации характеризуется компенсаторной гиперфункцией специфической компенсирующей функциональной системы и выраженным синдромом стресса. В этом случае, когда другие приспособительные реакции пораженного организма быстро ликвидируют функциональный дефект, компенсаторные процессы ограничиваются этой стадией.

• Переходная стадия от срочной компенсации к долговременной характеризуется сочетанием компенсаторной гиперфункции и синдрома стресса с активацией синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках специфической компенсирующей функциональной системы и развитием системного структурного следа. По мере развития этой стадии функциональный дефект, вызванный поражением, синдром стресса, дефицит энергии в клетках компенсирующей системы постепенно ликвидируются.

• Стадия устойчивой долговременной компенсации характеризуется ликвидацией или значительным уменьшением функци­онального дефекта, наличием сформировавшегося структурного следа в компенсирующей функциональной системе и минимальной активацией синтеза белка в клетках этой системы, которая необходима для обновления увеличивающейся массы структур.

• Стадия функциональной недостаточности может развиваться при большом первоначальном функциональном дефекте, а также в результате дополнительных поражений организма. Эта стадия знаменует собой переход компенсаторного процесса в де­компенсацию и может развиваться за счет двух основных механизмов.

Первый механизм: при большой гипертрофии рост клеток оказывается несбалансированным и сопровождается избирательным отставанием массы структур, ответственных за ионный транспорт, энергообеспечение и использование энергии для осуществления физиологической функции.

Второй механизм: после длительного периода гиперфункции и гипертрофии в нервной системе, эндокринных железах и исполнительных органах может развиться своеобразный комплекс локального изнашивания, выражающийся в снижении синтеза нуклеиновых кислот и белков, нарушении обновления структур, гибели части клеток и развитии органного склероза.

Формирование компенсаторных процессов при любом поражении организма во многом зависит от его предшествующего состоя­ния и может быть стимулировано различными факторами. Наличие у человека многообразных двигательных навыков и развитие их в процессе тренировочных занятий способствуют компенсации при поражениях нервной системы. У людей, тренированных к физическим нагрузкам, более совершенно протекает компенсация.

Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет выделить три возможные структуры, которые обеспечивают компенсацию функций у больных с поражением нервной системы:

• сохранившиеся элементы поврежденной структуры;

• структуры, близкие в функциональном отношении;

• дополнительные структуры и механизмы.

Внимание! Заместительные механизмы с вовлечением этих трех структур нередко выступают содружественно в компенсаторном акте, однако более вероятно их последовательное включение.

Компенсация функций при различных поражениях нервной системы может являться фактором, закрепляющим восстановительные механизмы, возникающие в связи с реституцией и регенерацией, или основным фактором возмещения или замещения утраченных функций. Клиническое значение процесса компенсации в восстановлении нарушенных функций велико, так как в отличие от процесса реституции компенсаторные механизмы могут протекать в течение значительно более длительного времени и совершенствоваться под влиянием физической тренировки. Процесс компенсации нарушенных функций — активный процесс, организм человека использует сложный комплекс различных, целесообразных в данной ситуации реакций для обеспечения наибольшей степени управляемости сегментами тела с целью оптимальной стратегии и тактики во взаимоотношениях с внешней средой [Крыжановский Т.Е., 1997; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; и др.].

В функциональной перестройке, направленной на компенсацию нарушенных функций, нервная система проявляется как единое целое благодаря рефлекторным механизмам различной сложности, соответственно замыкающимся на разных ее уровнях: а) вегетативных ганглиях; б) интегративно-координаторном аппарате спинного мозга; в) анализаторно-координаторном аппарате различных анализаторов; г) системе анализаторов.

У больных с патологией нервной системы компенсаторные ме­ханизмы проходят четыре этапа [О.Г. Коган и др., 7989]: включе­ние, формирование, совершенствование и стабилизацию.

• Период включения начинается непосредственно после повреждения мозга. Инициальным моментом его, вероятно, является отсутствие соответствующей афферентации в расположенные выше отделы ЦНС как по специфическим, так и по неспецифическим проводящим путям.

• Формирование компенсации физиологически связано с поиском модели компенсаторного механизма, необходимого для замещения данной нарушенной функции. Организм человека в отличие от робота активное решение подобной задачи осуществляет не методом «проб и ошибок», а путем прогнозирования вероятного и потребного будущего (Н.А. Бернштейн). В компенсаторный механизм сразу же включаются те системы, которые с наибольшей вероятностью и целесообразностью смогут компенсировать данный структурно-функциональный дефект.

• Период совершенствования компенсаторных механизмов наиболее длительный, он продолжается в течение всего восстановительного и резидуального периодов. Длительная тренировка компенсаторных механизмов (передвижение с помощью костылей, манипулятивная деятельность, контроль мочеиспускания и пр.) может обеспечить достаточную компенсацию утраченных функций, однако на определенной стадии дальнейшее совершенствование сложных рефлекторных механизмов не приводит к существенному изменению — наступает стабилизация компенсации.

• В периоде стабилизации компенсации происходит динамически устойчивое уравновешивание во внешней среде организма человека с определенным структурно-функциональным дефектом. Необходимое условие устойчивости компенсаций, возникающих при патологии нервной системы, — систематическая тренировка и использование компенсаторных механизмов в деятельности организма (передвижение с помощью костылей, палочки, самостоятельно, самообслуживание, производственная деятельность и др.).

Тесная взаимосвязь и взаимообусловленность основных саногенетических механизмов (реституции, регенерации и компенсации) обеспечивают определенную степень восстановления физиологических функций организма и приспособления человека к окружающей среде с выполнением соответствующих социальных функций (трудовая деятельность, обучение, общение, само- и взаимообслуживание и др.). Именно на эти основные саногенетические процессы должны быть направлены реабилитационные мероприятия, чтобы содействовать стимуляции реституционных, регенеративных и компенсаторных механизмов восстановления структуры и функции у больных с поражением нервной системы.