Билет 48

1) Внутрибольничная инфекция, ее типы. Госпитальные штаммы. Особенности лабораторной диагностики внутрибольничных инфекций.

Внутрибольничная инфекция — это инфекция, зара­жение которой происходит в больничных учреждениях: наслаиваясь на основное за­болевание, она утяжеляет клиническое те­чение болезни, затрудняет диагностику и лечение, ухудшает прогноз и исход заболе­вания, нередко приводя к смерти больного.

Классификация ВБИ

1. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют:

• Воздушно-капельные (аэрозольные)

• Вводно-алиментарные

• Контактно-бытовые

• Контактно-инструментальные

  • Постинъекционные

  • Постоперационные

  • Послеродовые

  • Посттрансфузионные

  • Постэндоскопические

  • Посттрансплантационные

  • Постдиализные

  • Постгемосорбционные

• Посттравматические инфекции

• Другие формы.

2. От характера и длительности течения:

• Острые

• Подострые

• Хронические.

3. По степени тяжести:

• Тяжелые

• Среднетяжелые

• Легкие формы клинического течения.

В зависимости от степени распространения инфекции:

• Генерализованные инфекции: бактериемия (виремия, микемия), септицемия, септикопиемия, токсико-септическая инфекция (бактериальный шок и др.).

• Локализованные инфекции

  • Инфекции кожи и подкожной клетчатки (ожоговых, операционных, травматический ран, Постинъекционные абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, абсцесс и флегмона подкожной клетчатки, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.);

  • Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема и др.);

  • Инфекции глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.);

  • ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, ринит, мастоидит, ангина, ларингит, фарингит, эпиглоттит и др.);

  • Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, др.);

  • Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, энтерит, колит, холецистит, гепатиты, перитонит, абсцессы брюшины и др.);

  • Урологические инфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит, др.);

  • Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, др.);

  • Инфекции костей и суставов (остеомиелит, инфекция сустава или суставной сумки, инфекция межпозвоночных дисков);

  • Инфекции ЦНС (менингит, абсцесс мозга, вентрикулит и др.);

  • Инфекции сердечно-сосудистой системы (инфекции артерий и вен, эндокардит, миокардит, перикардит, постоперационный медиастинит).

Госпитальный штамм — это микроорганизм, изменившийся в результате циркуляции в отделении по своим генетическим свойствам, в результате мутаций или переноса генов (плазмид) обретший некоторые несвойственные «дикому» штамму характерные черты, позволяющие ему выживать в условиях стационара.

Отличия госпитального штамма от обычного:

• Способность к длительному выживанию

• Повышенная агрессивность

• Повышенная устойчивость

• Повышенная патогенность

• Постоянная циркуляция среди больных и персонала

Выявление и характеристика ВБИ невозможна без выявления и характеристики микробных ассоциаций в больницах и контроля за ВБИ. Для этого необходимо получать информацию из самых различных источников.

Диагностика госпитальных инфекций проводится по обычным методикам, которые применяются в бактериологических лабораториях. Специальные методики для внутрибольничных инфекций не разработаны. Однако при микробиологических исследованиях для выделения возбудителей госпитальных инфекций есть некоторые особенности.

Необходимо установить этиологический фактор по многим признакам: род, тип, подтип. - биоценотический принцип.

Необходимо иметь данные по чувствительности выделенных микробов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам, для организации правильного лечения и профилактики. - Химиотерапевтический принцип.

Всегда следует учитывать степень обсеменения обследуемого материала так как при массивном обсеменении вероятность заболевания увеличивается Количественный принцип.

Надо соблюдать, так называемый, популяционный принцип. Это значит что надо снимать с плотных питательных сред несколько колоний, ибо две колонии одного и того же вида могут отличаться друг от друга.

Больные должны обследоваться в течение пребывания в стационаре несколько раз, т.к. возможна смена возбудителя. - Динамический принцип.

Обязательно изучаются факторы патогенности: выработка токсина, факторов препятствующих фагоцитозу и лизису микроорганизмов, гемолиз выработка лецитиназы у стафилококков и т.д.

Необходимо типирование выделенных микробов (фаготипирование, серотипирование и т.д.) - эпидемиологический приниип.

При изучении специфичности и чувствительности набора тестов, характеризующих внутрибольничный эковар, установлены два высокоспецифичных признака: контаминация штаммом 30% и выше не¬обработанных предметов отделения, в значительной степени представленных медицинскими аппаратами и санитарно-техническим оборудованием, а также контаминация дезинфектанта (Ю.А.Захарова, И.В.Фельдблюм, 2008).

Эпидемиологический стандарт внутрибольничного штамма (эковара) может быть рекомендован к использованию в рамках микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ВБИ, что позволит улучшить предэпидемическую диагностику ГСИ в ЛПУ с целью принятия своевременных адекватных управленческих решений по снижению заболеваемости ГСИ.

2) Характеристика современных вакцин. Требования к вакцинам. Живые вакцины. Вакцины – иммунобиологические препараты, изготовляемые из живых аттенуированных или инактивированных м/о, токсинов, микробных Аг и используемые для создания специфического активного искусственного иммунитета. Цель применения: профилактика, лечение хронических/затяжных инфекций. Первая вакцинация – Дженнер, 18 в., от натуральной оспы с помощью прививки коровьей оспой. «Вакцина» - Пастер, в память о Дженнере. Пастер разработал метод аттенуации (снижение вирулентности возбудителя инфекций); аттенуированные штаммы – культуры с ослабленной вирулентностью. + сформулировал «фундаментальный принцип вакцинации» (для создания напряженного иммунитета против высоковирулентных возбудителей можно использовать препараты из них же, но с ослабленной путем определенного воздействия вирулентностью). Разработал вакцины против куриной холеры, сибирской язвы и бешенства (до открытия вирусов).

Современные вакцинные препараты: 1. Корпускулярные (живые и инактивированные) – из целых м/о, это вакцины первого поколения 2. Растворимые (химические и анатоксины) - из отдельных фракций возбудителей или продуктов их жизнедеятельности – второе поколение вакцин 3. Генно-инженерные - рекомбинантные вакцины, третье поколение

Требования к вакцинам: - высокая иммуногенность и создание достаточно стойкого иммунитета - остаточная вирулентность аттенуированных штаммов и стабильность их свойств - безвредность - отсутствие выраженных побочных действий (ареактивность) - гипоаллергенность (минимально сенсибилизирующее действие) - отсутствие в препарат контаминирующих м/о - доступность производства

Вакцины могут вводиться: перорально, парэнтерально (внутримышечно, подкожно, внутрикожно, в поврежденную кожу (скарифицированную)), интраназально, в свечах и клизмах. Для выработки прочного и длительного иммунитета необходим достаточный контакт макроорганизма и Аг => применяют ревакцинации черз определенное количество времени, зависящее от свойств биопрепарата. Не у всех вакцинированных возникает прочный иммунитет (может быть недостаточная иммунореактиность/иммунодефицитные состояния). Эффективность вакцинации зависит от типа и качества биопрепарата и способности возбудителя вызывать стойкий постинфекционный иммунитет. Вакцины требуют строгого соблюдения правил хранения и транспортировки.

Живые вакцины. Готовятся из вакцинных штаммов (они аттенуированны=> репрессированны/инактивированны гены факторов вирулентности) бактерий, риккетсий, вирусов, полученных путем селекции. Такие штаммы не вызывают выраженную клинически инфекцию, но вызывают развитие иммунного ответа и образование иммунологической памяти («вакцинная инфекция»). Их получают путем культивирования в неблагоприятных условиях (высокая/низкая температура, питательные среды с определенными добавками) или путем пассажей на маловосприимчивых животных, в куриных эмбрионах, культурах клеток, выделением аттенуированных мутантов от больных/из окружающей среды. Поствакцинный иммунитет по напряженности сходен с постинфекционным.

Преимущества живых вакцин: высокая иммуногенность (формируют длительный напряженный иммунитет), простота способа введения; при естественных путях введения – местный иммунитет (секреторный IgA) Недостатки: длительный и трудоемкий процесс получения; особый режим хранения (2-8*С) и чувствительность к его нарушению; есть опасность реверсии вакцинного штамма в вирулентный (при производстве или в организме вакцинированного); возможны осложнения после вакцинации; людям с иммунодефицитами противопоказаны живые вакцины, только инактивированные. После введения живой вакцины противопоказаны антибиотики в течение 2-2,5 мес.

Сейчас применяют вакцины для профилактики: - бактериальных инфекций (туберкулезная- БЦЖ, сибиреязвенная, чумная, туляремийная, бруцеллезная) - вирусных инфекций (корь, грипп, краснуха, паротит, желтая лихорадка) - риккетсиозов (лихорадку-Ку и сыпной тиф)

Вакцины живые выпускают в сухом виде, лиофильно высушенные с добавлением стабилизаторов (желатиново-сахарозная среда). Исключение – живая полиомиелитная вакцина – жидкая.

Примеры: 1. БЦЖ – туберкулезная вакцина. Вакцинный штамм, «бациллы Кальмета-Герена», получены из Mycobacterium bovis длительным пассированием в течение 13 лет на картофельно-глицериновой среде с добавлением желчи. Два препарата для внутрикожного введения: БЦЖ и БЦЖ-м (сниженная Аг-нагрузка), содержит лиофильно высушенный штамм в 1,5% р-ре натрия глютамината БЦЖ-1. В роддоме вакцинируют всех новорожденных на 3-7 день внутрикожно. Ревакцинируют людей с отрицательной туберкулиновой пробой в 7, 14 лет и далее с интервалом 5 лет. 2. Полиомиелитная пероральная живая вакцина Себина 1,2,3 типов, жидкая. Содержит аттенуированные штаммы вирусов полиомиелита типов 1,2,3 Себина, выращенных в культуре почек зеленых мартышек. Моделирует инфекционный процесс с развитием длительного гуморального (IgG) и местного иммунитета (IgA). Вакцина включена в государственный календарь прививок, вакцинируют детей с 3-месячного возраста и до 6 лет.