Дородовой патронаж

Дородовой патронаж осуществляет участковая акушерка ( мед.сестра) в обязательном порядке дважды: при взятии на учет и перед родами. Кроме того, он проводится по мере необходимости (для вызова беременной к врачу, контроля за выполнением назначенного режима).

При первом патронаже (социальный патронаж) акушерка ( медсестра) знакомится с бытовыми условиями и санитарным состоянием жилья беременной, по возможности выясняет характер взаимоотношений в семье. Во время патронажа важно продолжать санитарно-просветительную работу, начатую врачом, рассказать беременной и членам ее семьи о необходимости соблюдения правил личной гигиены, рационального питания, регулярного посещения врача.

Также в 32 недели беременности и перед родами патронаж женщин осуществляет средний медицинский персонал детской поликлиники. Врач обязан проследить за своевременной передачей сведений о взятых на учет беременных в районную детскую поликлинику.

гигиена беременных:

• Личная гигиена

• Гигиена половых органов

• Подготовка сосков к кормлению

• Одежда беременных, ношение бандажа

Питание беременных - пища должна содержать необходимое количество белков, жиров и углеводов, витаминов

• Режим труда и отдыха

• Гигиена половой жизни

• Гигиена труда

«Физиологическое течение родов и послеродового периода».

Роды являются сложным физиологическим процессом,   при котором происходит изгнание из матки через естественные родовые пути плода, последа и околоплодных   вод. Обычно Роды наступают после 10 акушерских месяцев (280 дней, 38 - 42 недели беременности). К этому времени   плод становится зрелым, способным к внеутробному   существованию. Такие роды называются своевременными.

Если роды происходят в сроки от 22 -37 нед   беременности, их называют преждевременными, а позже   42 нед - запоздалыми.

Предвестники родов ( появляются за 2 - 3 нед до их наступления   )

1) опускание предлежащей части плода ко входу в   малый таз. За 2 - 3 нед до родов предлежащая часть   плода, чаще всего головка, прижимается ко входу в малый   таз, вследствие этого высота стояния дна матки уменьшается. Беременная при этом отмечает, что ей становится   легче дышать;

2) В последние   2 - 3 нед беременности периодически возникают нерегулярные сокращения матки, сопровождающиеся болезненными ощущениями. Такие сокращения матки называются   ложными схватками, схватками-предвестниками, подготовительными (прелиминарными) схватками. Ложные схватки никогда не носят регулярного характера и не приводят   к изменениям в шейке матки;

3) происходит выделение   слизистой пробки -   содержимого шеечного канала.

Родовые изгоняющие силы.

К родовым изгоняющим   силам относятся схватки и потуги.

Началом родов   считаются появление регулярных сокращений матки -   родовых схваток. Схватки возникают непроизвольно, независимо от желания женщины. Родовые схватки носят   периодический характер и нередко сопровождаются болевыми ощущениями. Промежутки между схватками называются паузами. Вначале родов схватки чередуются каждые 10 - 15 мин и длятся по 10 - 15 с. Впоследствии схватки   учащаются и становятся более продолжительными. В конце первого периода родов схватки возникают каждые   3 - 4 мин и длятся по 40 - 45 с. С момента возникновения регулярной родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей.

Другой разновидностью изгоняющих сил являются потуги. Кроме сокращения матки, потуга включает участие мышц брюшного пресса, диафрагмы, верхних и   нижних конечностей. Потуги возникают рефлекторно   вследствие раздражения нервных окончаний шейки матки,   влагалища, мышц и фасций тазового дна продвигающейся по родовому каналу предлежащей частью плода. Потуги возникают непроизвольно, но, в отличие от схваток, роженица мажет регулировать их силу и продолжительность. Это позволяет врачу и акушерке специальными приемами управлять родами в период  изгнания. В результате одновременного согласованного действия сокращений матки и скелетных мышц происходит изгнание плода.

В клиническом течении родов различают три периода: 

• первый  период - раскрытия,

• второй период -изгнания,  

• третий период - последовый

Период раскрытия

Период раскрытия начинается возникновением регулярной родовой деятельности - родовых схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева. В период   раскрытия под влиянием родовых схваток постепенно   сглаживается шейка матки и раскрывается маточный зев.  Этот процесс неодинаков у перво- и повторнородящих   женщин. Если у первородящих вначале происходит сглаживание шейки матки (раскрытие внутреннего маточного   зева), а затем раскрытие наружного зева, то у   повторнородящих эти процессы происходят одновременно. При полностью сглаженной шейке матки область, соответствующая наружному зеву, называется маточным зевом. Когда наступает полное раскрытие маточного зева полость матки и влагалище составляют родовой канал. Диаметр маточного зева при   полном открытии достигает 10 - 12 см, при такой степени открытия возможно рождение зрелого плода в период изгнания. Кроме родовых схваток в процессе раскрытия шейки   матки принимает участие плодный пузырь – часть околоплодных оболочек с передними водами, находящиеся перед головкой плода.

Во время схватки уменьшается объем матки, увеличивается внутриматочное давление, сила которого передается на околоплодные воды. В результате этого плодный   пузырь вклинивается в шеечный канал, способствуя по  степенному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева. После окончания схватки давление внутри  матки уменьшается, напряжение плодного пузыря снижается. С новой схваткой все повторяется.

При полном или почти полном раскрытии маточного   зева на высоте схватки при максимальном напряжении   плодный пузырь разрывается и изливаются передние   воды. Задние воды изливаются обычно вместе с рождением плода.

Излитие вод при полном или почти полном раскрытии   маточного зева называется своевременным, при не  полном раскрытии - ранним. Если околоплодные воды изливаются до начала регулярной родовой деятельности, это говорит о прежде-временном (дородовом) их излитии. В редких случаях   возникает запоздалое излитие околоплодных вод.  Длительность первого периода родов у первородящих колеблется от 10 -11 ч, у повторнородящих - от 6-7часов.

Период изгнания

Второй период родов - период изгнания - начинается с   момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. Вскоре после своевременного излития околоплодных вод схватки усиливаются, их сила и   продолжительность нарастает, паузы между схватками укорачиваются. Это способствует быстрому опусканию   предлежащей части плода в полость малого таза, раздражению нервных окончаний шейки матки, влагалища,   мышц и фасций тазового дна и рефлекторному возникновению потуг, под действием которых происходит изгнание   плода.На высоте одной из потуг из половой щели появляется   небольшой участок предлежащей части плода (чаще всего   затылок). В паузах между потугами она скрывается,   чтобы вновь появиться в большей степени при следующей   потуге. Этот процесс называется врезыванием предлежащей части плода. Через некоторое время с   развитием родовой деятельности предлежащая часть плода продвигается по родовому каналу и уже не скрывается   в паузах между потугами. Это состояние называется   прорезыванием предлежащей части плода, оно завершается рождением всей головки. Родившаяся   головка первоначально обращена личиком кзади, а затем в   результате внутреннего поворота туловища плода головка   поворачивается личиком к бедру матери противоположному позиции плода. В дальнейшем на высоте одной из   последующих потуг происходит рождение плечиков и   всего плода. Одновременно с рождением плода изливаются задние воды. Период изгнания продолжается  у первородящих от 1   до 2 ч, у повторнородящих - от 20 мин до 1ч.                                     

Биомеханизм родов.

 Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути,   называется биомеханизмом Родов. Наиболее часто встречающимся нормальным является   механизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Различают 4 момента механизма Родов.

П е р в ы й м о м е н т - сгибание головки плода
В т о р о й  м о м е н т - внутренний поворот головки. Головка плода одновременно с поступательным движением поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок плода поворачивается кпереди,   к лонному сочленению, а личико - кзади, к крестцу.
Т р е т и й  м о м е н т  - разгибание головки.
Ч е т в е р т ы й  м о м е н т - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

Последовый период

Третий период родов - последовый - начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа.   В последовом периоде под воздействием последовых схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Изгнание последа осуществляется под  влиянием потуг. После Рождения последа матка сильно сокращается, в   результате чего происходит пережатие маточных сосудов   в области плацентарной площадки и остановка кровотечения. При нормальном течении родов общая кровопотеря не   превышает 250 мл, нередко она составляет лишь 50 -   100 мл. Такая кровопотеря считается физиологической. Кровопотеря от 400 мл называется пограничной, а свыше 400мл - патологической. ПДК- предельно-допустимая кровопотеря – 0,5 % от массы тела.

С момента окончания последового периода завершается родовой процесс и женщина называют родильницей. Продолжительность последового периода колеблется   от 5 - 10 мин до 30 мин. Общая продолжительность физиологических  родов у первородящих составляет в среднем   10 - 12 ч, у повторнородящих - от 8 до 10 ч.

Наблюдение и уход за роженицей в периоде   раскрытия 

Первый период родов - период раскрытия - роженица   проводит в кровати  в предродовой палате, вставать ей   разрешают только при целости вод и при условии фиксации предлежащей части во входе в малый таз. Медицинский персонал должен неотлучно находиться в предродовой, наблюдать за:

• общим состоянием, самочувствием и   поведением роженицы в родах, окраской кожных покровов  и  слизистых  оболочек, осведомляться  о наличии   головной боли, расстройства  зрения.

• Медицинская сестра,   акушерка должны тщательно соблюдать правила деонтологии   при работе в предродовой: внимательно, чутко   относиться к роженице, четко и своевременно выполнять   назначения врача, вселять уверенность в благополучный   исход родов.

• каждые 2 ч измерять артериальное   давление, определять пульс,

• 2 раза в сутки следить за   температурой тела.

• наблюдать за   характером родовой деятельности.

• Контролировать состояние плода. В норме частота сердцебиения   плода колеблется от 120 до 140 ударов в минуту.

• опорожнять мочевой пузырь   каждые 2 - 3 ч.

• наблюдать за функцией кишечника.   Обычно кишечник опорожняют с помощью очистительной   клизмы при поступлении роженицы в родильный дом. В   последующем, если в течение 12 ч не было дефекации,   ставят очистительную клизму повторно.

• каждые 6 ч проводят туалет наружных половых органов раствором  перманганата калия 1:1000.

• При полном открытии маточного зева и опускании   головки плода в полость малого таза роженицу переводят   в родовой зал, где продолжают наблюдение и помощь при   родах в периоде изгнания.     

Наблюдение и помощь при родах в периоде изгнания 

В течение всего периода изгнания около роженицы   должны находиться врач и акушерка (медицинская сестра).

• наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизистых оболочек,

• регулярно следят за пульсом, артериальным давлением;

• осведомляются о самочувствии роженицы, учитывая возможность появления чувства нехватки   воздуха, головной боли, Расстройства зрения и др.

• Тщательно контролируют характер родовой деятельности, определяя частоту, силу и продолжительность   потуг,

• обращают внимание на состояние нижнего маточного сегмента (истончение, болезненность), высоту стояния контракционного кольца. 

• контроль за состоянием   плода. После каждой потуги определяют сердцебиение   плода, обращая внимание на его частоту, звучность, ритм.

• Наблюдают за состоянием наружных половых   органов.

• Оказывают акушерское пособие по защите промежности

Акушерское пособие в родах заключается в следующем: Препятствие преждевременному разгибанию головки. Согнутая головка прорезывается наименьшим размером, меньше растягивая промежность. Головку удерживают ладонной поверхностью четырех согнутых пальцев (но не концами пальцев!). Насильственное чрезмерное сгибание головки может привести к травме шейного отдела позвоночника. 2. Выведение головки из половой щели вне потуг. Над прорезывающейся головкой бережно растягивают вульварное кольцо большим и указательным пальцами правой руки. Уменьшение напряжения промежности Достигается заимствованием тканей из соседних областей (область больших половых губ) большим и указательным пальцами, расположенными на промежности. Регулирование потуг.  При установлении подзатылочной ямки под лоном роженице предлагают часто и глубоко дышать ртом. Правой рукой сдвигают промежность со лба, а левой - разгибают головку, предлагая роженице тужиться. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища.  После рождения головки роженица должна потужиться. При этом происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Обычно рождение плечиков происходит самопроизвольно. Если это не случилось, то головку, захваченную ладонями за височно-щечные области бережно поворачивают в сторону, противоположную позиции плода (при 1-й позиции - лицом к правому бедру, при 2-й - к левому). Для определения позиции можно ориентироваться на родовую опухоль. Необходимо помнить, что на уровне сегмента OV расположены клетки спинального дыхательного центра. Травма позвоночника на этом уровне вследствие активных поворотов головки может привести к нейрогенной асфиксии. Если сразу после рождения плода не пережать пуповину и поместить ребенка ниже уровня матки, то около 10 мл крови может переместиться из плаценты к плоду. Оптимальное время клеммирования пуповины при таком положении 30 с.

Ведение последового периода 

Последовый период проводится активно -   выжидательно 

• наблюдают за общим   состоянием роженицы, окраской кожных покровов и   слизистых оболочек

• периодически измеряют артериальное давление, считают пульс.

• Для учета и измерения   кровопотери под ягодицы роженицы подкладывают специальное плоское продезинфицированное судно.

• отмечают   признаки, свидетельствующие о полном отделении плаценты

1. Изменение формы и высоты стояния дна   матки - признак Шредера. Сразу после рождения. плода матка имеет округлую форму дно ее находится на уровне пупка. Если наступило полное отделение плаценты, матка вытягивается в длину, дно ее поднимается выше пупка, матка становится уже, уплощается и нередко отклоняется вправо от средней линии.
2. Удлинение наружного отрезка пуповины - признак Альфельда. После полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки послед опускается в   нижний маточный сегмент, что приводит к удлинению наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на   пуповину на уровне половой щели, опускается на 10 - 12 см.
3. Признак Кюстнера - Чукалова. Если наступило полное отделение плаценты, то при надавливании ребром ладони на надлобковую область роженицы пуповина не втягивается во влагалище. При неотделившейся или неполностью отделившейся плаценте пуповина,   напротив, втягивается во влагалище.
В Ряде случаев, когда задерживается рождение последа при полностью отделившейся плаценте, применяют ручные приемы для его выделения.
1.С п о с о б А б у л а д з е. После опорожнения мочевого пузыря производят осторожный массаж матки через переднюю брюшную стенку с целью усиления ее сокращения. Затем обеими руками захватывают переднюю брюшную стенку, в продольную складку. После этого предлагают роженице потужиться, полностью отделившийся послед обычно без затруднений рождается
2. Способ Креде - Лазаревича. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят в срединное положение, осторожно проводят наружный массаж матки,   чтобы усилить ее сокращение. Акушер встает слева от   роженицы лицом к ее ногам, правой рукой захватывает   матку через переднюю брюшную стенку таким образом,   чтобы четыре пальца располагались на задней ее стенке,   ладонь - на дне, а большой палец - на передней стенке   матки. Затем  производят выжимание последа,   направляя усилия правой руки вниз и кпереди. Отделившийся полностью послед легко рождается.

Родившийся послед внимательно осматривают на целостность.

Затем производят осмотр родовых путей на зеркалах, имеющиеся разрывы ушивают.

 Первые два часа после родов родильница должна оставаться в родильном отделении под тщательным наблюдением дежурного врача в связи возможностью возникновения гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Все сведения заносятся в историю родов.

 

Послеродовый период - наступает сразу после рождения плода и продолжается около 6-8 недель.

Послеродовый период подразделяется на:

• ранний послеродовой период - ближайшие 2 часа после родоразрешения;

• поздний послеродовый период - начинается с момента перевода родильницы в послеродовое отделение, продолжается 6-8 недель.

В течение послеродового периода исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные процессы (обратное развитие) происходят в половых органах. Темп инволюционных процессов особенно выражен, впервые 8-12 дней.

Инволюция половых органов

Матка.  Инволюция матки – обратное развитие матки. К концу 1-х суток после родов, если освобожден мочевой пузырь, дно матки достигает уровня пупка , в дальнейшем высота стояния дна матки ежедневно уменьшается на 1,5 - 2 см (приблизительно на 1 поперечный палец. На 10-12 дней послеродового периода возвращается в полость малого таза .

Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность. Эпителизация внутренней поверхности матки завершается к концу 7-10 дня, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс заканчивается к концу 6-8 недели.

Характеристика лохий:

В первые дни лохии (раневой секрет матки) имеют ярко-красный цвет с 3-го дня их цвет изменяется и становится буровато-красным с коричневым оттенком,  с 7-8-го дня из-за обилия лейкоцитов он становится желтовато-белым и, наконец  с 10-го дня – белыми.

Шейка матки. Инволюция шейки матки совершается изнутри к более поверхностным областям. Это происходит значительно менее интенсивно, чем инволюция тела матки. Внутренний зев шейки матки закрыт к 10-му дню после родов, наружный зев закрывается лишь к концу 2-й или 3-й недели после родов. Однако и после этого его первоначальная форма не восстанавливается. Он принимает форму поперечной щели, что свидетельствует о перенесенных ранее родах.

Влагалище. Сокращается, укорачивается, исчезает гиперемия, и к концу 3-й недели оно приобретает обычный вид. Однако при последующих родах его просвет становится более широким, а стенки более гладкими, влагалище становится, более сомкнутым, вход во влагалище остается более приоткрытым. Девственная плева представлена в виде отдельных листков.

Промежность. Если промежность не была повреждена во время родов, а при разрывах была правильно зашита, восстанавливается через 10-12 дней.

Маточные трубы. В послеродовом периоде гиперемия и отек маточных труб постепенно исчезают. Трубы в месте с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.

Яичники. В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов.  У некормящих матерей - менструации обычно возобновляются в течение первых 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 неделе послеродового периода.  У кормящих матерей - овуляция может произойти после 10-й недели послеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности. Но также надо знать, что этот процесс индивидуален для каждой женщины.

Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.

Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. В первые дни (до 3 сут) послеродового периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость. Молозиво содержит, помимо большого количества белка и минералов, IgA, , факторы нейтрализующие некоторые вирусы и угнетающие рост кишечной палочки, а также макрофаги, лимфоциты, лактофферин, лизоцим , витамины группы А,Д.Е .

На 3-4 сутки молочные железы начинают продуцировать переходное молоко, а к концу 1-го месяца — зрелое молоко. Основные компоненты молока - белки, лактоза, вода, жир, минералы, витамины, аминокислоты, иммуноглобулины. Иммуноглобулины содержащиеся в молоке матери, действуют на весь организм новорожденного, особенно на его желудочно-кишечный тракт. Доказано, что дети, питающиеся грудным молоком, болеют реже, чем дети вскармливаемые искусственно. Женское молоко содержит Т- и В-лимфоциты, которые осуществляют защитную функцию.

Лактация стимулирует сокращение матки.

Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становится обычным на 3-4-й неделе после родов.

Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается емкость легких. Частота дыхания снижается до 14—16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Сердце занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередко отмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пульса, имеется склонность к брадикардии (60-68 уд/мин). Артериальное давление в первые дни может быть несколько пониженным, а затем достигает нормальных цифр.

Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенности: в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным. Эти изменения скоро исчезают, и картина становится обычной.

Мочевыделительная система. Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании.

Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами. 

Уход за родильницей

В настоящее время осуществляется принцип актив­ного   ведения  родильниц в послеродовом периоде.

• Родильницам рекомендуют раннее (на вторые сутки) вста­вание, в том числе тем, у которых имеются швы на промежности при разрыве I—II степени.

• комплекс упражнений лечебной гимнастики.

• туалет наружных половых органов по мере необходимо­сти, не реже 2 раз в сутки.

• Родильницам, имеющим швы на промежности, до их снятия запрещают самостоятельно проводить туалет на­ружных половых органов. Им также не разрешается сидеть.

• Смена постельного и нательного белья. Маска меняется после каждого кормления ребенка грудью

• Два раза в сутки измерение температуры тела и заносит сведения в историю родов, ежедневно контролирует артериальное давление, пульс. если температура тела повыше­на, необходимо сообщить об этом врачу и после осмотра перевести родильницу в обсервационное (второе акушер­ское) отделение.

• контролируется процесс инво­люции матки. Необходимым ус­ловием при определении высоты стояния дна матки над лоном является предварительное опорожнение мочевого пузыря.

• оценка качества и количе­ства лохий Медицинская сестра первой может отметить у родиль­ницы неприятный запах выделений из половых путей, об этом также следует сообщить врачу. Чаще всего появле­ние неприятного запаха свидетельствует о развитии гной­но-септического заболевания. После осмотра родильницы врачом и выявления послеродового заболевания родильни­цу переводят в обсервационное отделение.

• каждые 3—4 ч опорожнять мочевой пузырь. Если в течение первых 3 сут у родильницы отсутствует дефека­ция, кишечник опорожняют с помощью очистительной клизмы При швах на промежности кишечник опорожняют на 5-е сутки послеро­дового периода

• Уход за молочными железами

     При нормальном течении послеродового периода ро­дильница выписывается из акушерского стационара на 4—5-е сутки послеродового периода