Глава XIII. Наукові дослідження в області теорії і практики

Цілі глави

Практика консультування і психотерапії усе більш міцно грунтується на наукових даних.

Наукові дослідження емпірично перевіряють і демонструють дію (чи відсутність дії) теорії і методів терапії, а також окремої техніки на клієнтів і пацієнтів. У цій главі коротко викладені основні дані досліджень. Метою глави є:

1. Надати основні дані по ефективності психотерапії, звернути особливу увагу на поняття мета-анализа.

2. Дати поняття про видатну роботу групи Кайзера-Перманенте, що показала, що короткі курси психотерапії, що проводяться регулярно, можуть мати велике значення для душевного і фізичного здоров'я.

3. Вивчити деякі основні характеристики дослідження процесу терапії, які визначають результат терапії.

4. Дати короткий огляд роботи психологів за місцем проживання і мета-анализ цього психоосвітнього підходу. Обидва підходи вносять новий струмінь в традиційну психотерапію.

Як споживач даних, а можливо, і майбутній дослідник, — ви, ймовірно, дійдете висновку, що ідеї цієї книги корисні для вас. У той же самий час з однієї і тієї ж події або факту люди роблять різні висновки і різні конструкції. Яку конструкцію і яку систему переконань створите ви після того, як ви познайомитеся зі світом емпіричних досліджень, заснованому на точних даних?

Значення наукових досліджень

Наукові дослідження — цей засіб перевірити точність і значущість наших теорій. Світ, який ми бачимо, — це тільки певний вид, деякий опис світу. Теорії консультування і психотерапії є системами поглядів на світ, сконструйованими такими блискучими теоретиками, як Фрейд, Франкл, Скиннер, для опису світу. Важливо постійно пам'ятати, що теорії (включаючи основну метатеорію цієї книги) є репрезентацією реальності; теорії не реальні, але вони є картами того світу, який є у клієнта. Так само як дорожня карта не є ще територія, по якій ви їдете, теорії консультування не суть істини, швидше, це корисні путівники.

Наскільки точні і корисні карти наших теорій? Щоб отримати відповідь на це питання, треба знати ―маршрут‖ — це наукові дослідження. Курт Левин сформулював цю думку так: ―Без дій не повинно бути досліджень, без досліджень не повинно бути дій‖. Консультування і психотерапія — це не(ті?) області діяльності, де дослідження постійно перевіряють корисність наших теорій. Дослідження допомагають позбавитися від застарілих і фальшивих ідей і дозволяють практикуючим терапевтам висувати нові і корисніші теорії і методи для допомоги клієнтам.

Наукові дослідження — це спроба організувати і внести ясність в складні стосунки консультанта і клієнта. Проблема тут полягає в тому, що дослідження складає малу частину взаємодії клієнта і консультанта. Дослідження наслідує наукову модель визначення подій у реальному світі, розробляючи теоретичні гіпотези і перевіряючи гіпотези на емпіричну ефективність. Як помітив Келлі, і терапевт і клієнт виступають як учені, перевіряючі гіпотези і їх ефективність у світі. Якщо ви проводите інтерв'ю, ви користуєтеся тими ж методами, що і дослідник. У вас є гіпотеза і, судячи з результатів, переглядаєте свою ідею.

Ця глава переслідує дві мети: 1) надати дані досліджень, що проводяться в клінічній практиці, і оцінити їх ефективність, 2) обговорити практичне значення досліджень для консультанта і терапевта. Перше питання, яке ми поставили собі, звучить так: ―чи Приносить консультування і терапія реальну користь?‖ Потім ви познайомитеся з детальнішим аналізом досліджень, що проводилися під час інтерв'ю. Ми також коротко розглянемо дослідження

психологічній допомозі, що проводилася за місцем проживання. Проте, треба визнати, що терапія і консультування дійсно складні. Можливо, ви захочете прочитати цей матеріал, щоб структурувати складну реальність консультування і терапії. Чи можете ви сказати, що наукове дослідження адекватно представляє реальність?

Про ефективність консультування і психотерапії

Вивчаючи великі дані про ефективність психотерапії, Ганс Айзенк зробив заяву, яка справила враження бомби, що розірвалася.

В цілому з цих даних можна зробити наступні висновки. Вони показують, що психотерапія, будь то класичний психоаналіз або інший її вид, не полегшує і не прискорює одужання невротичних хворих. Дані показують, що приблизно дві третини пацієнтів-невротиків видужують або в їх стані настає значне поліпшення через два роки після початку захворювання, незалежно від того, проходили вони курс психотерапії або ні. Ця цифра виявилася напрочуд постійною, незалежно від типу, до якого належить пацієнт, стандарту одужання, який застосовувався в даному випадку, або терапевтичного методу.

Затвердження Айзенка піддалося різкій критиці в численних статтях. Їх аргументи вказують, що Айзенк розглядав приблизно 20 з 400 досліджень, проведених на той час. Тому вони відхиляють цю роботу як тенденційну.

Проте, факт залишається фактом: докази ефективності терапії в основному поставляються самими терапевтами. Таким чином, метою цього розділу є дослідження і зведення воєдино основних даних про вплив терапії на клієнта.

Мета-аналіз

У 1977 р. Смит і Гласс проаналізували 375 робіт, зробивши таким чином мета-анализ результатів терапії і консультування. Мета-аналіз — це складний статистичний метод, при якому обчислюється середній вплив або розмір ефекту консультування і терапії. Розмір ефекту — це кількісна міра терапевтичної дії. Підсумовуючи цей метод, дослідники зробили висновок: ―В цих дослідах середній клієнт був в кращому стані, ніж 75 відсотків контрольних пацієнтів, що не проходили курс психотерапії‖. Відтоді дискусія про аналіз ефективності терапії стала займати центральне місце в роботі експертів. Гласс і Клигль повернулися до цієї теми і вивчили 475 описів психотерапії з контролем. Вони виявили, що середній розмір ефекту для психотерапії виявився рівним 0,85. Ця цифра означає, що людина, що отримувала курс психотерапії, почуває себе краще, ніж 80 відсотків тих людей, які такого курсу не отримували (тобто, стандартне відхилення групи, що отримувала лікування, на 0,85 одиниць вище за контрольну). Середня тривалість психотерапевтичного лікування складала 16 годин, аналізувалися різні психотерапевтичні теорії. Найвищий ефективний розмір — 2,38 — у когнітивних видів терапії, до яких відносяться систематичне раціональне рефреймирование, раціональна терапія, спрямована на досягнення стану, когнітивна репетиція і терапія фіксованої ролі. Когнитивно-бихевиоральные терапії, такі, як моделювання, самоукрепление, прихована сенситизация, десенситизация самоконтролю і бихевиоральная репетиція зайняли третє місце. Високі бали, зароблені гіпнотерапією, ви— званы швидше за все тим, що цю терапію вивчав всього один дослідник і він використав декілька підходів. Проте Айви показав, що гіпноз можна розглядати як особливу форму когнітивної терапії. Він вказує, що гіпноз в основному полягає в увазі, що фокусує, і має на увазі умови дії, схожі з іншими когнітивними підходами. Тут можна заперечити, що усі три техніки, що зайняла перші місця в цьому мета-анализе, в тій чи іншій мірі відносяться до когнітивного або біхевіоральномуу підходу. Проте Гласс і Клигль пропонують і деякі витверезні міркування відносно даних, які вони зібрали. Наприклад, через два роки після лікування ефект міг зменшитися, тобто міг статися рецидив. Автори також виявили, що ефект був більше в курсах терапії, які тривали менше 10 або довше 20 годин. Терапевтичні курси середньої довжини виявилися менш ефективні. Далі, дослідники виявили, що чим ефективніший був інструмент досліджень, тим меншим був розмірефекту терапії — якщо оцінку прогресу пацієнтів давали терапевти, розмір ефекту був більше, ніж при незалежній оцінці.

Маючи такі дані, варто прислухатися до старого попередження Смита і Гласса : ―Спосіб аналізу в роботах такого типу упереджений, деякі типи терапії отримують перевагу, а відмінності між методами можуть виявитися перебільшеними на користь бихевиоральных‖.

Хоча мета-анализ психотерапевтичних результатів Смита і Гласса всюди вітався професіоналами, деякі психотерапевти віднеслися до нього не так захоплено. Айзенк написав лист, озаглавивши його ―Вправи в метаглупости‖, де доводив, що Смит і Гласс не впоралися з питанням спонтанної ремісії (поліпшення без застосування терапії) і що їх робота часто грунтується на погано організованих дослідженнях. Він також критикував їх комп'ютерну методологію (―нісенітницю вводимо — нісенітницю отримуємо‖). У 1984 році Куро-сава встановив, що мета-анализ також страждає від ―упередженості відбору публікацій‖. Іншими словами, журнали мають тенденцію друкувати тільки ті дослідження, які підтверджують позитивність результатів психотерапії. Проте є велика спокуса в тому, щоб повірити у виводи метааналізу. Мабуть, психотерапія все ж діє. Когнітивні і бихевиоральные підходи явно чинять дію на клієнтів. Роджерианцы і психологи психодинамічної орієнтації можуть з достатнім основа сказати, що методи, вживані в мета-анализе, не беруть до уваги явно вираженого прагнення до розвитку і зміни у клієнта. Теоретики психодинамічного підходу можуть звернутися до роботи Малана, який ретельно вивчав 60 пацієнтів впродовж 20 років і, незважаючи на деякі серйозні методологічні проблеми, знайшов підтвердження багатьом аналітичним теоріям. Таким чином, маловірогідно, що дані досліджень не співпадають з практикою клініцистів.

Рачман і Уилсон є головною опозицією до напряму, що доводить ефективність психотерапії. Вони вважають, що основна терапія має обмежену цінність. Вони також зробили декілька цікавих спостережень об терапії, які можуть вплинути на дослідження в майбутньому. Серед їх спостережень були такі:

1) дослідник шукає факт лікування і не усвідомлює, що не можна вилікуватися від життя

2) психотерапевт — це, по суті, проблема навчання, а не проблема терапії

3) виміряні зміни особи в терапії невеликі, і концепції вживаних методів оцінки результату мають бути переосмислені

4) необхідно проводити вивчення вартості терапії.

Дослідження в центрі кайзера-перманенту

Камменгс, Фолетте і Вандейбос провели важливу, хоча і не цілком оцінену, серію досліджень, в яких робився вартісний аналіз еклектичної терапії психодинамічної орієнтації. Працюючи в центрі здоров'я Кайзера — Перманенті в Сан-Франциско, вони виявили, що люди, що відчувають емоційний стрес, набагато частіше зверталися за медичною допомогою усіх видів з фізичними погіршеннями здоров'я. Вони виявили, що короткострокова психотерапія скорочувала кількість звернень до лікаря і що це скорочення було постійним течія 5-лет. Анализ-16-річного дослідження показав, що 85 відсотків пацієнтів, які в середньому відвідали 8,6 сеансів психотерапії, мали стійке поліпшення.

Було також виявлено, що пацієнти, що тривало користувалися послугами психотерапевтів, менше зверталися до медичних установ, але вони замінили ці звернення візитами до психотерапевта. Тоді дослідники подовжили у цих пацієнтів проміжок між відвідуваннями психотерапевта до 30, 60, 90 днів і виявили, що така форма терапії вигідніша і матеріально доступніша. Каммингс встановив, що за допомогою такої розкиданої за часом терапії, клієнтів можна підтримувати на хорошому рівні самопочуття. Ці два відкриття особливо цікаві, оскільки вони підтверджують висновки мета-анализа про те, що коротка психотерапія або консультування можуть бути успішно застосовані і можуть недорого коштувати для пацієнта і для психотерапевтичної служби. Багато психотерапевтів вважають психотерапію найважливішим засобом зниження вартості лікування. Каммингс стверджує, шануй в тривалій терапії має потребу тільки 10 відсотків хворих, і цих клієнтів легко визначити. Для іншої частини клієнтів середнє число сеансів має бути приблизно 6,2.

Нині Каммингс проводить унікальне наукове дослідження на 91000 пацієнтах, де ефективність терапії перевіряється на найбільшій кількості пацієнтів, коли-небудь узятій для вивчення. Ми можемо тільки з нетерпінням чекати результатів.

На наступних сторінках ми розповімо про два значні огляди наукових досліджень і їх потенційне застосування на практиці.

Вибір способу лікування, найбільш відповідного ддя клієнта

Голдстайн і Стайн (1976) висунули цікавий підхід до вибору найбільш відповідного

способу лікування для клієнта. Вони вивчали літературу по дослідженнях в області психіатрії з метою з'ясування, які способи лікування специфічних розладів психотерапевти вважають найбільш відповідними. Дослідники згрупували дані по тому, який спосіб лікування найчастіше пропонувався для специфічних розладів (фобії, сексуальних розладів, навязчиво-компуль-сивных неврозів), а потім зробили узагальнення.

Франсез, Кларкин і Перрі виробили інший відмінний підхід до вивчення літератури по методах лікування, в якому вони роблять огляд різних досліджень і пропонують пред- шанобливі методи лікування. (Цікаво, що вони не цитують оригінальну роботу Голдстайна і Стайна.) Ці автори роблять огляд літератури на певну тему (тривалість лікування, яка комбінація прийомів лікування найбільш ефективна і так далі) і потім дають поради щодо вибору прийому.

Вплив консультування на клієнтів

У завдання цього розділу не виходить огляд усіх досліджень результатів терапевтичного втручання. Матеріали, які ми вже приводили дають уявлення про літературу, що вирішує питання : чи міняють життя своїх пацієнтів психотерапевти і консультанти. З усього цього ми можемо зробити наступні висновки.

1. Свідоцтва про дійсну ефективність консультування неоднозначні, але велика частина даних говорить про те, що клієнти отримують користь з індивідуальних інтерв'ю.

2. До справжнього моменту дослідження показують, що найбільш ефективними методами досягнення змін є когнитивно-бихевиоральные підходи.

3. Очевидно різні теорії по різному діють на різних клієнтів, проблеми яких теж різні. Головне завдання для терапевта полягатиме в тому, щоб підібрати для цього клієнта потрібний варіант.

Незважаючи на багато проблем, дані досліджень говорять на користь метатеоретических орієнтацій цієї книги. Зокрема, принцип интенциональности має на увазі, що консультант

чи психотерапевт повинен мати у своєму арсеналі багато альтернативних варіантів допомоги. Метод мікротехнік, описаний в главі 3, заснований на когнітивному розумінні, моделюванні і когнітивній репетиції. Метод пошуку позитивної мети показує, як декілька різних теорій використовують когнітивні методики рефрейминга, щоб викликати позитивні зміни в клієнтові. Гласс і Клигль визначили своїми дослідженнями головну тенденцію — інтеграцію різних теорій психологічної допомоги навколо спільної мети. Ця спільна мета полягає в когнітивному рефреймировании світу і придбанні нового погляду на світ, а потім і дії на основі нових знань. Специфічна проблема наукового дослідження полягає в тому, що в одному дослідженні виділяються тільки деякі змінні, а необхідною умовою точності наукового методу є врахування усіх чинників. Один з шляхів до точнішого розуміння складності психотерапевтичної допомоги полягає в дослідженні процесу, який

обговорюється в наступному розділі.

Дослідження процесу консультування і психотерапії

Дослідження на виході — це дослідження того, що відбувається з клієнтом в результаті

консультування і психотерапії. Дослідження вивчає природу інтерв'ю і поєднання чинників, які можуть привести до вдалого результату. Дослідження процесу має вирішальне значення для практикуючого психотерапевта, оскільки воно визначає способи поведінка, корисна при вирішенні питання, яке лікування (навички, теорія, техніка) найбільш підходять для цього клієнта.

У цьому розділі дається огляд досліджень літератури по техніці консультування і його особливостях, про природу альтернативних психотерапії теоретичних орієнтацій; наводяться дані за освітою конструктов і мові; наводиться інформація по ефективності роботи непрофесіоналів в порівнянні з досвідченішими фахівцями, а також сумісності по культурі.

Проведення приєднання, невербальне спілкування і мікротехніка

В главі III приєднання визначалося як основний прийом консультування. Контакт очей, невербальні прийоми і вербальна комунікація були представлені як основні чинники, що визначають будь-яке ефективне спілкування — звичайну розмову або психотерапію. З часу появи в 1968 році першої роботи по приєднанню з'явилося близько 250 робіт по цій мікротехніці. Одним з найважливіших результатів став висновок про те, що клієнти краще реагують і позитивніше відносяться до тих терапевтів, які використовують приєднання; клієнти висловлюються просторікуватіше і виявляють більше бажання спілкуватися повторно. Мабуть, досвідчені терапевти і консультанти мають хороші навички приєднання, тоді як початкуючі консультанти погано володіють цим мистецтвом. Дослідження показали переривання контакту очей, недостатність невербальної комунікації і перескакування з теми на тему у початківців або поганих консультантів. Є численні докази того, що тренування навичок приєднання покращує як роботу консультанта, так і сприйнятливість клієнта.

Харпер, Винс і Матараццо (1978) узагальнили велику літературу по невербальному спілкуванню. Вони цитують більше 200 робіт тільки по візуальній поведінці. Одна з важливих знахідок в області контакту очей полягає в тому, що у білих і чорних учасників бесіди різні патерни контакту очей. При спілкуванні білих явним доказом уваги того, що слухає буде його уважний погляд; таким чином, якщо той, що говорить подивиться на слухача, щоб дізнатися, як його сприймають, він швидше за все побачить погляд у відповідь слухача. Чорні слухачі не дивляться на того, що говорить, ймовірно вони використовують інші канали для передачі своєї уваги. Таким чином, коли взаємодіють представники білої і чорної раси, ця відмінність може викликати конфлікт в комунікації. Білому може здатися, що його не слухають, а чорний подумає, що його пильно розглядають. Зміна ролей того, що говорить і слухає ще більше загострить ситуацію, привівши до вираженого дискомфорту усієї зустрічі.

Подібні дані безумовно мають цінність, але консультант і терапевт повинні пам'ятати, що кожен клієнт, що звертається за допомогою, може мати свої власні унікальні патерни, не співпадаючі з культурними або субкультурними очікуваннями. Дані про вираження особи говорять як про схожість, так і про відмінності між культурами. Синхронність рухів, про яку говорилося в главі V, детально вивчалася Кондоном і його співробітниками.

Аналізуючи записані на відеоплівку фрагменти комунікацій, дослідники говорять про гармонійну і синхронну організацію змін між рухами тіла і мовою як у клієнта, так і в спілкуванні. Так, тіло того, що говорить рухається синхронно з промовою, тіло того, що слухає рухається в одному ритмі з тим, що говорить. Для терапевта дуже важливо встановити неконгруентність між рухами і мовою клієнта.

Антрополог Едвард Холл, як вважає багато хто, першим почав систематичне вивчення невербального спілкування. У 1983 р. він написав роботу, узагальнювальну досягнення в цій області, кото- раю називалася ―Танець життя‖. У цій книзі автор підводить підсумок досліджень в області невербального спілкування і додає до списку найважливіших невербальних змінних час. Хол

вважає, що в різних культурах час сприймається по-різному, і наводить приклади відповідних досліджень, що доводять, що відношення до часу — найважливіша невіри— бальна змінна. Наприклад, японці надзвичайно точні, тоді як жителі Океанії фактично у своїй системі цінностей не мають такого конструкта.

Данкан і його співробітники (1968) вивчали голоси. Вони відмітили, що в найкращих інтерв'ю голос звучав вільно, відкрито, інтонації були м'якими, а погані інтерв'ю характеризувалися напруженим, надмірно гучним голосом високого тону, який поєднувався з м'якими інтонаціями. Занепокоєння під час інтерв'ю виражається великими паузами і дисонансом в мові. Лабів і

Фаншель (1977) вивчали схожість інтонацій терапевта і пацієнта і дійшли висновку, що один з аспектів якісної комунікації — це синхронність мови. Для точнішого дослідження вони скористалися осцилографом; вивчалися підйоми і падіння інтонації, при цьому наукове підтвердження отримали багато суб'єктивних припущень про значення тону голосу. Синхронність тону голосу у терапевта і клієнта спостерігається при ефективній комунікації.

Можливості вивчення мікротехніки нескінченні. У ранньому дослідженні Блоксма і Портеру була доведена важливість визначення патернів використання навичок. Вони виявили, що те, про що говорить терапевт про свою діяльність, може мати мало відношення до дійсності. Вивчаючи літературу про теоретичні переконання психотерапевтів, Сандлер (1977) робить висновок : ―Переконання терапевта і його практична діяльність зазвичай не співпадають‖.

Джилл, Берджер і Коган (1983), Бейкер, Клейтон і Мансон (1984) провели дві найбільш значні роботи по мікротехніці. У першому дослідженні було виявлено, що можна швидко вивчити і підтримувати в робочому стані мікротехніку, якщо забезпечити учасникам учбового процесу когнітивну інтеграцію. У другому дослідженні були отримані до— полнительные дані, що доводять значення когнітивного чинника для учасників учбового процесу, які повинні думати про використання техніки і планування. Ці два дослідження свідчать про значення когнітивних/розумових змінних в практиці успішного консультування. Ясно, що просто навчитися певним навичкам недостатньо. Треба виробити концепцію і використати навички осмислено і систематично — тоді їх дія буде ефективною.

У чому ж полягає специфічна дія мікротехніки на клієнта? З'являються дані на користь того, що терапевти різних орієнтацій використовують різну мікротехніку. Клиентоцентрированная і роджерианская терапія, про яких ми вже говорили, показує, що клиентоцентрированные терапевти проявляють тенденцію до використання навичок відбиваючого приєднання. Слоан (1975) показав, що терапевти-біхевіористи зазвичай відповідають на питання свого пацієнта видачею інформації, тоді як терапевти психодинамічного напряму відбивають питання до клієнта. Терапевти-біхевіористи зазвичай дають директиви. Цікаво, що в психотерапевтичній групі пацієнти, одержуючі менше пояснень, просувалися вперед швидше, ніж пацієнти, що отримували багато пояснень, але цей парадоксальний факт не діє для пацієнтів бихевиоральной терапії. Можливо, цей вивід говорить про те, що зміст інтерпретації важливий для визначення його терапевтичної цінності і що бихевиоральная інтерпретація має менший вплив на хід інтерв'ю, чим психодинамічна.

Штрупп в одному зі своїх досліджень попросив терапевтів різних орієнтацій записати свою реакцію на письмові або записані на плівку затвердження клієнтів і виявив, що: 1) досвідчені терапевти черпали інформацію з більшої кількості реакцій, чим недосвідчені, 2) досвідчені терапевти психодинамічної орієнтації більше використали інтерпретацію і ініціацію, чим недосвідчені, 3) досвідчені клиентоцентрированные терапевти більше займалися дослідженням клієнта і менше відображенням, чим недосвідчені. Ці виводи узгоджуються з теорією интенциональности про те, що, коли терапевт удосконалюється, у нього з'являється більше возмож- ностей контакту з великою кількістю клієнтів. У огляді Ауэрбаха і Джонсона про рівні професійної досвідченості терапевтів робиться висновок про те, що, коли людина краще дізнається свою професію, у нього з'являється більше виборів.

У серії класичних дослідів група учених досліджувала процес роботи декількох психотерапевтів. Шляхом лінгвістичного аналізу вони виявили, що клієнт може приймати язиковий патерн терапевта. Це говорить про те, що влада і соціальна дія терапевта повинні знаходитися під контролем. Є, проте, і дані, що представляють альтернативу вищесказаному. Досвідчені білі консультанти намагаються приєднатися до своїх чорних клієнтів по мовних патернах, а не нав'язують свої власні представлення свідомо або підсвідомо.

Необхідно детальніше розглянути культурні відмінності у використанні техніки. Використовуючи метод, схожий з методом Штруппа, Берман попросила чорних і білих чоловіків і жінок — терапевтів — записати свою реакцію на проблеми своїх пацієнтів, представлені їм на відеоплівці. Психолог виявила, що білі чоловіки ставили більше питань і давали більше порад, а білі жінки більше відбивали почуття, чорні чоловіки і жінки більше прибігали

до рад. Коли ж досліджували фокусування реакції у відповідь, виявилось, що білі консультанти фокусувалися на особі клієнта (―Ви, мабуть...‖), тоді як чорні консультанти частіше фокусувалися на культурному контексті і контексті середовища (―Система робить на вас вплив...‖). Ці виводи логічні, вони мають велике значення, оскільки ще раз доводять той простий факт, що усі люди різні. Відображення почуттів людини, яка гнівається, тому що не може отримати роботу, може виявитися не таким корисним, як пораду про те, як поводитися в умовах расової дискримінації і як шукати роботу в цих умовах. Іншу ілюстрацію культурних відмінностей в патернах спілкування ми знаходили в роботах антрополога Бріггса (1970), який вивчав сімейне життя і спілкування на Крайній Півночі. Питання тут вважаються грубими і настирними багатьма ескімоськими народностями, пряме вираження емоцій не вітається, і щоб обговорити турботи і проблеми друга, ескімос повинен терпляче чекати. Брислин, Хол, Педерсен, Дрегунс, Лоннер і Тримбл, Харнер, Винс і Матараццо — автори чотирьох з безлічі робіт про вплив культурних відмінностей в патернах спілкування в різних культурних групах. У людей з Азії, Океанії, Європи і Південної Америки і багатьох етнічних меншин в США і Канаді значно розрізняються між собою патерни спілкування.

Умови якості і эмпатия

Цікава серія досліджень Фидлера зачіпала визначення ідеальних терапевтичних стосунків і вивчала осіб терапевтів психоаналітичною, роджерианской і адлерианской шкіл. Психолог виявив, що у терапевтів-експертів, що належать до різних шкіл, було більше загального між собою, чим у недосвідчених терапевтів різних орієнтацій.

Не менш цікаве дослідження було проведене Барратт-Леннардом (1962), який вивчав рівень уваги, эмпатии, конгруентності, необумовленості уваги і бажання популярності у досвідчених і недосвідчених консультантів. Він визначив, що у досвідчених терапевтів рівень цих позитивних якостей вищий.

Ці два дослідження підштовхнули безліч інших досліджень за роджерианским характеристиками якостей. Вивчення особових якостей, що полегшують спілкування, таких, як эмпатия, повага, доброзичливість, і тому подібне продемонструвало, що ці якості безпосередньо пов'язані з оцінкою ефективності консультування і психотерапії. Далі, ці якості можуть бути важливішими в деяких випадках, ніж теоретична орієнтація консультанта, оскільки ясно, що уважний і доброзичливий консультант будь-якої ориен- тации прийнятніше для більшості клієнтів, чим холодний, застебнутий на усі гудзики фахівець, що не виявляє поваги до особи клієнта. В протилежність цьому, Митчел, Базарт і Крауфт прочитали роботи, присвячені гіпотезам і теорії Роджерса, зовсім по-іншому. Вони

зробили такий висновок: ―Останні дані, незважаючи на деяку суперечність, все ж говорять про те, що эмпатия, доброзичливість і щирість впливають на зміну клієнта, але що їх всемо- гущество перебільшене‖.

Роджерс (1975) вказує, що багато терапевтів не можуть створити умови эмпатии і що терапія і консультування можуть зробити і користь і шкоду. Хэдли і Штрупп (1976) проиллюст- рировали цю точку зору. Вони вивчили велику кількість робіт, в яких вказувалося, що можливим результатом психотерапевтичного процесу може бути погіршення стану і зробили висновок: ―Мистецтво терапії в основному полягає в строго певному і точному застосуванні певної техніки, в правильному рішенні, коли треба бути терплячим, а коли треба поквапити клієнта, коли бути м'яким і доброзичливим, а коли дистанціюватися. Простого застосування декількох эмпатических якостей недостатньо, вони повинні проявлятися синхронно з

клієнтом, з конкретним моментом, з усім процесом інтерв'ю‖.

Культура як змінна процесу

Якості эмпатии по-різному проявляються в різних культурах. Так, у багатьох південноамериканських культурах прийнято доторкатися до співрозмовника, але в Північній Америці це було б сприйнято як настирливість. Оскільки спосіб існування у світі різних народів розрізняється, в культурній эмпатии і взаєморозумінні є пряма необхідність. Прикладом

істотних культурних відмінностей може бути північноамериканський і японський зміст слова

― любов‖, яке означає істинне почуття эмпатии до іншої людини. У японській мові немає прямого перекладу слова ―любов‖. Найближчий переклад — слово ―алан‖, яке відбиває почуття ніжності, включаюче відношення залежності, тоді як в США під любов'ю мають на увазі стосунки, засновані на рівності. Поняття об життя, почерпнуті з нашої власної культури, не повинні затуляти від нас того факту, що люди можуть по-різному конструювати і аналізувати світ. Відомо також, що у чорного і білого населення Канади і Америки різні патерни існування і спілкування у світі. Тому психотерапевтові дуже важливо правильно підходити до расових проблем.

Бродски (1981) проаналізувала основні дослідження по підлозі, расі і громадському класу клієнтів. У своїй роботі вона вказує на відсутність эмпатии внаслідок стереотипів, що склалися, по відношенню до усіх груп населення, при цьому терапевти схильні віддавати перевагу певним типам клієнтів : молодим, привабливим, балакучим, інтелігентним

удачливим. Підкреслюється необхідність відповідності мови спілкування, зміна мовного стилю і навіть місця проведення терапії, якщо так треба для клієнта. Нарешті, автор пропонує спеціальний тренінг для терапевтів з питань расизму, сексизму і т. д., який допоможе їм вус- пешнее працювати. Культурна эмпатия досягається не легше, ніж індивідуальна, фактично досягнення культурної эмпатии може бути найважчим завданням. Без цього немає істинної эмпатии.

Берзинс зробив в 1977 р. огляд усієї наявної літератури по відповідності терапевта і клієнта, звідки ми дізнаємося, що більше 50 відсотків чорних клієнтів служб психологічної допомоги не повертаються до терапевта після першого інтерв'ю.

Якщо клієнти і терапевти відповідають один одному по громадському класу і расі, клієнти легше розкриваються і розмовляють під час інтерв'ю вільніше. Даних по відповідності клієнта і терапевта трохи, але ігнорувати їх не можна.

Можна порадити ще дві роботи про культурну эмпатии: Сью, ―Консультування клієнтів, що належать до іншої культури‖ (1981) і ―Етнотерапія і сімейна терапія‖ Макголдриха, Пірсу і Джордана (1982).

Напівпрофесіонали

Питання придбання професійних навичок і якостей эмпатии супроводить проблема навчання навичкам консультування великої кількості напівпрофесіоналів, добровольців в центрах психологічної допомоги і непрофесійних помічників. Ця проблема зіткнулася з різними реакціями.

―Люди, що не мають диплому про психологічну освіту, можуть робити значний позитивний вплив на тих, що потребують допомоги. Допомога однієї людини іншому — не винятковий привілей професіонала з дипломом‖.

―На жаль нинішня ситуація майже вийшла з під контролю. Незважаючи на існування законів, що регулюють психологічну, соціологічну і психіатричну практику, фактично ніщо не заважає психологові, що має ліцензію, розробити нову методику, рекламувати випадки лікування і широко використати її на практиці. Ще більше турбує той факт, що тисячі людей, що не мають ліцензій, практикують власні версії психотерапії під різними багатообіцяючими назвами без жодного контролю...‖

Дві думки, обоє узяті з оглядів, що ілюструють дилему, що виникла при наданні психологічної допомоги. Яку позицію займете ви самі? За умови, що в суспільстві благо- схильно дивляться на непрофесіоналів, особливого значення набувають дослідження ефективності

праці напівпрофесіоналів. Використання методів мета-анализа дозволило деяким авторам зробити такий висновок: непрофесіонали щонайменше не менш ефективні, чим професійні консультанти. Незважаючи на цікаві факти на користь значення непрофессио- нальных консультантів, багато професіоналів не бажають користуватися їх допомогою.

Єдність процесу і результату

Основні положення, що лежать в основі цього питання :

1. Психотерапія робить позитивний ефект і робить зміни.

2. Мабуть, когнітивні підходи, що надають велике значення переформулированию реальності, є найбільш ефективними системами.

3. Короткострокова терапія і консультування із специфічним завданням — найефективніша форма допомоги. Довгострокова терапія також може виявитися ефективнішою, якщо визначені ясні цілі на окремих стадіях процесу.

4. Для ефективного інтерв'ю потрібне використання мікротехніки, наявність эмпатических якостей, застосування невербальних засобів, знання культурних особливостей.

Нині йде пошук нових концептуальних підходів до наукового дослідження. Борген пропонує дослідникам ставити нові питання: ―Які причини проблем, що виникають

у клієнтів?‖ ―У чому природа терапевтичних змін?‖ ―Які ефективні складові терапевтичної зміни?‖ Полкингхорн та ін. дотримуються думки, що дослідження повинне враховувати біографію клієнта. Далі необхідно сказати про потребу в новій феноменології

дослідження, яка дозволила б побачити Я самого дослідника в контексті дослідження, а не окремо від нього. А Борген (1986) взагалі ставить під сумнів наукову модель досліджень і говорить про потребу в ―Еклектичній эпистемологии‖. Він пропонує розглядати теорію і дослідження як метафору, а не як реальність.

Ясне те, що наукове дослідження в консультуванні і терапії знаходиться на роздоріжжі. Напрями, по яких найближчим часом піде дослідження, поведуть за собою і кін- сультирование і терапію. До області досліджень увійдуть нові поняття з філософії, логіки, эпистемологии.

Дослідження великих систем

Ми розглянемо тут питання дослідження в сім'ї і місці проживання. Консультування і терапія діють у більших системах так, що часто саме сім'я і ширше оточення визначають кінцевий ефект наших зусиль по відношенню до клієнта.

Дослідження в сім'ї

Гурман і Книскерн (1981) проаналізували останні наукові дослідження в області

сімейній терапії і зробили висновок про те, що, виходячи з результатів аналізу декількох теорій сімейної терапії, можна сказати, що сімейна терапія краща, ніж нічого. Є відомості про те, що якщо сімейні проблеми середньої тяжкості, особливо ефективної може бути бихевиорально орієнтована сімейна терапія, а якщо труднощі складнішого порядку, прийнятніше альтернативна орієнтація.

Аналіз кількості випадків сімейної терапії, визнаних ефективними, виявив, що поліпшення наставало в 61 відсотку випадків подружньої дисгармонії і в 73 відсотках випадків сімейних труднощів. Крім того, терапії сімейної орієнтації дають 5-10 відсотків негативного ефекту.

Дослідження в області сімейного навчання говорять про те, що воно може стати альтернативою або доповненням до сімейної терапії. Герни, Фогельсон, Куфел виявили, що психоосвітній підхід до сімейних проблем дав більше довготривалий ефект, ніж традиційна сімейна терапія.

Знаючи про усі ці виводи, можна припустити, що дослідження в області сімейної терапії підуть по тому ж шляху, що і індивідуальна терапія. Крім того, можна припустити, що сімейна терапія і сімейне навчання набуватимуть усього зростаючого значення як об'єкти дослідження і в майбутньому допоможуть нам зрозуміти, як можна з більше ефективністю

досліджувати терапію і консультування.

Дослідження великих груп

Можливостей для дослідження результатів терапії і консультування великого співтовариства

навіть більше, ніж при вивченні індивідуального або групового консультування. Ми приведемо тільки 4 роботи. Спочатку ми розглянемо дію економіки на психічний стан людей, потім розглянемо вплив довкілля і фізичного стану. Ми познайомимося з роботою, в якій представлено тривале вивчення ефективності шкільно-педагогічної допомоги. В перших двох роботах розглядається вплив, третя вивчає діяльність професіоналів в

області зміни довкілля. У кінці ми дамо мета-анализ діяльності психологів з великими групами населення.

Бреннер вивчив кількість госпіталізацій в психіатричних клініках штату Нью-Йорк за

1941—1967 роки і виявив, що зміни кількості госпіталізацій безпосередньо залежали від змін в економіці країни. З погіршенням економічного стану збільшується кількість госпіталізацій. При оздоровленні економіки воно зменшується. На перший погляд економіка не пов'язана з психічними розладами, але при уважному вивченні даних ми бачимо, що на розвитку особистості позначається безробіття, що застійна економіка приводить до нездатності самореалізуватися у рамках цієї культури, до фінансових труднощів. Усі ці і інші чинники приводять нас до висновку про те, що економіка робить значне, якщо не вирішальне, вплив на душевне здоров'я суспільства.

Цікаво, що крива розподілу захворювань для жінок не співпадає із залежністю захворюваності чоловіків, а негрів і пуэрториканцов з білими. Звідси витікає, що психотерапія повинна уважно відноситися до контексту оточення.

Інший приклад дії середовища на життя людини ми знайдемо в роботі Снайдера (1978), який вивчав життєвий устрій жінок, які знаходилися в розлуці з чоловіками. В даному випадку чоловіки служили на підводному човні і були в поході. Використовувалася модифікація тесту Холмса і Раха на життєвий стрес. У тісті оцінюється вплив подій життєвого устрою на психічне здоров'я. Завдяки цьому тесту було виявлено, що фізичним і емоційним розладам передують смерть родичів, розлучення, втрата роботи і інші стрессообразующие чинники. Вивчаючи періоди спільного і роздільного проживання, Снайдер виявив, що жінки відвідували лікаря 368 разів в період відсутності чоловіка і тільки 95 разів, коли чоловіки були удома. Характерними є і типи захворювань : гіпертонія, головний біль, депресія, нервовий розлад. І знову ми бачимо, що лікарі (у тому числі і психіатри) лікували в

основному симптоматичні погіршення здоров'я, з якими до них зверталися жінки, тоді як роль чинника життєвого устрою була абсолютно очевидною. Замість того, щоб лікувати наслідки, лікарі передусім повинні об'єднатися з психологами у справі створення систематичної програми зміни життєвого устрою, викорінювання причин. Можна також припустити, що фізичне і психічне нездоров'я — цей наслідок нездорового довкілля за місцем проживання, на роботі, в школі.

Робота психологів за місцем проживання, про яку ми вже говорили, набуватиме все більшого значення у справі систематичної боротьби з причинами захворювань.

Шкільні психологи вже багато років займаються психологічною допомогою учням. У штаті Вісконсін вивчалася ефективність шкільної психологічної служби і порівнювалися школи, де така допомога була і де такої служби не було. Хоча відмінності були не так великі, було

встановлено, що учні, що отримували консультаційну допомогу, краще устигали, реалістичніше оцінювали свої життєві перспективи, випробовували більше задоволення від свого перебування в школі, успішніше влаштовувалися на роботу, частіше продовжували освіту і, нарешті, зберегли сприятливий спогад про консультацію. Негативним моментом був той факт, що декілька учнів з шкіл, де є служба психологічної допомоги, не пам'ятали, що їх консультували, а деякі учні з шкіл, де такої служби не було, зберегли хорошу пам'ять про консультації. Проте, це дослідження, яке згодом двічі відтворювалося, — через 5 і 10 років

— в цілому призводить до висновку, що добре продумані програми психологічної допомоги можуть робити великий вплив на життя учнів. При цьому треба пам'ятати, що консультування — це тільки один з видів допомоги, пропонованої школярам психологічним центром, і у світлі зростаючого значення психологічної освіти, можна чекати, що психологи— консультанти, працюючі в школі і їх помічники робитимуть все більше позитивне

вплив на життя тих, кому вони служать.

Бейкер та ін. провели мета-анализ 40 дослідів по попередженню розвитку розладів, проведених на цій групі населення. У пошуках хорошої організації експерименту і ефективного контролю було проглянуто близько 200 робіт по попередженню захворювань, після чого було відібрано для мета-анализа 40 робіт як що найбільш відповідають вимогам. Результати констатували поліпшення стану, який послідував за програмою робіт по первинному попередженню розладів на великій групі населення. Причому, за результатами

мета-анализа підпрограма по виробленню навичок спілкування займає перше місце за розміром ефекту. Окрім цього в програму входили ще підпрограми профілактики алкоголізму і нарко-, токсикоманії, пошуку цінностей і інші.

Можна припустити, що наукові дослідження в області психологічного навчання і профілактики набуватимуть все більшого значення найближчими роками. Ми вже бачили, що результати терапії можуть з часом ―вимиватися‖ і зникати. З цієї причини програми Марлатта і Маркса по запобіганню рецидивам і плани генералізації Джейнис (гл. 2), під- черкивание значення генералізації на п'ятій стадії інтерв'ю вкрай виправдані.

Якщо ми не прагнутимемо підтримувати досягнутий рівень шляхом лекцій, психологічного навчання, консультування і терапії, немає сенсу працювати в цій області. Не-

дивлячись на внутрішню суперечність, база даних цілком зрозуміла. У дослідженнях Ротни ясно простежується думка про необхідність тренінгу генералізації — школярі часто забували про те, що вони пройшли через консультування, або думали, що консультація була, тоді як її не

було. Дані, подібні до наведених вище, проливають новий світ на звичну картину.

Дослідження можуть і повинні йти по різних напрямах, а не замикатися тільки на вивчення індивідуального консультування і терапії. Дослідження в області консультування і терапії говорять про те, що терапевти хотіли б, щоб профілактиці нервових розладів приділялося більше уваги. Дані, отримані Бейкером, занадто очевидні, щоб їх не помічати.

Можливо, в майбутньому розумна рівновага між науковим дослідженням і практикою приведе до подальшої інтеграції досліджень процесу і результату, що, можливо, приведе до відповідей на деякі основні питання психотерапії.

Підсумки глави

Ця глава мала на меті підвести підсумок досліджень у багатьох областях психології і показати, що їх результати можна інтерпретувати по-різному залежно від читача. Щоб зрозуміти основні ідеї цієї глави, вам треба:

1. Визначити відношення теорії і наукового дослідження до феномену реального світу. Теорія

— це абстракція або опис реальних подій, який може заплутати або прояснити розуміння. Дослідження призначене для перевірки цих спостережень і теорій на предмет їх впливу на реальний світ і для того, щоб проінформувати консультанта, які дії можуть бути найбільш адекватними. У реальній практиці консультування терапевт діє більшою мірою як учений, який наслідує основні принципи спостереження, перевірки гіпотез і перегляду теорій залежно від отриманих результатів.

2. Обговорити різні способи сприйняття ефективності консультування і психотерапії. Нині прийнято вважати, що консультування робить вплив на життя клієнтів, але дані з цього питання не повні і не завжди ясні. Результати досліджень говорять про те, що когнітивні види терапії, що допомагають клієнтові знайти новий погляд на світ, найбільш ефективні.

3. Зрозуміти, що консультування може заощадити витрати на медичне обслуговування і що короткострокова терапія (5— 6 сеансів), присвячена конкретним питанням, є найбільш прийнятним видом допомоги.

4. Робити відмінність між дослідженням процесу і результату. Дослідження результату — це таке дослідження, де вивчається як короткострокова, так і довготривала дія терапії на клієнтів, тоді як дослідження процесу полягає у визначенні багатьох змінних, потенційно важливих для отримання позитивного результату.

5. Знати основні досягнення в області приєднання і невербальної поведінки. Було

вивчені багато робіт, в яких доводиться значення приєднання і супутніх невербальних аспектів процесу консультування. У багатьох роботах доведено вирішальне значення патернів контакту очей, мови тіла, тону голосу і вербальної поведінки в найрізноманітніших контекстах.

6. Обговорити основні досягнення в області досліджень процесу терапії. Є досить даних, таких, що свідчать про те, що різні консультанти користуються різними методами залежно від особистих пристрастей і теоретичних переконань.

7. Підійти до дослідження з якісними параметрами. Отримані дані говорять про те що в основі ефективного інтерв'ю — деякі загальні якості, такі, як эмпатия. Проте, ці якості можуть проявлятися по-різному у терапевтів, що належать до різних теоретичних шкіл.

8. Усвідомлювати культурні відмінності в проведенні приєднання і невербальній поведінці, у використанні мікротехніки.

9. Зробити висновок про ефективність напівпрофесійних консультантів в порівнянні з професіоналами. Хоча отримані дані неоднорідні, в цілому вони свідчать про те, що добре підготовлені консультанти-непрофесіонали можуть працювати у ряді випадків не менш ефективно, ніж професіонали. Це може пояснюватися більшою природністю звернення.

10. Розглянути нові підходи до дослідження терапії і консультування. Особлива увага

було приділено методам вивчення окремих випадків і тих, які можуть служити прикладом з'єднання досліджень процесу терапії і результату. Крім того, було приведено декілька моделей в методології досліджень.

11. Зрозуміти вплив довкілля на практику індивідуального консультування. Був даний короткий огляд сімейних досліджень. Розглядалося дослідження, де вивчався вплив економіки на психічне здоров'я, потім був описаний досвід дослідження довкілля на здоров'ї дружин військових моряків. Дослідження Ротни по ефективності шкільної психологічної допомоги демонестрируют, як добре продумані програми профілактики розладів, розвитку особистості і психологічної допомоги можуть вплинути на життя великого числа клієнтів. Був даний огляд теорії мета-анализа. Діяльність по зміні оточення клієнта в цілому виявилася ефективнішою, ніж індивідуальне консультування.що в основі ефективного інтерв'ю — деякі загальні якості, такі, як эмпатия. Проте, ці якості можуть проявлятися по-різному у терапевтів, що належать до різних теоретичних шкіл.

8. Усвідомлювати культурні відмінності в проведенні приєднання і невербальній поведінці, у використанні мікротехніки.

9. Зробити висновок про ефективність напівпрофесійних консультантів в порівнянні з професіоналами. Хоча отримані дані неоднорідні, в цілому вони свідчать про те, що добре підготовлені консультанти-непрофесіонали можуть працювати у ряді випадків не менш ефективно, ніж професіонали. Це може пояснюватися більшою природністю звернення.

10. Розглянути нові підходи до дослідження терапії і консультування. Особлива увага

було приділено методам вивчення окремих випадків і тих, які можуть служити прикладом з'єднання досліджень процесу терапії і результату. Крім того, було приведено декілька моделей в методології досліджень.

11. Зрозуміти вплив довкілля на практику індивідуального консультування. Був даний короткий огляд сімейних досліджень. Розглядалося дослідження, де вивчався вплив економіки на психічне здоров'я, потім був описаний досвід дослідження довкілля на здоров'ї дружин військових моряків. Дослідження Ротни по ефективності шкільної психологічної допомоги демонестрируют, як добре продумані програми профілактики розладів, розвитку особистості і психологічної допомоги можуть вплинути на життя великого числа клієнтів. Був даний огляд теорії мета-анализа. Діяльність по зміні оточення клієнта в цілому виявилася ефективнішою, ніж індивідуальне консультування.

5