Патогенез і патоморфологія.

Носоглотка – місце первинної локалізації (ворота інфекції) і розмноження менінгококів. У типових випадках розвиток інекції має три стадії: 1) назофарингіт, 2) менінгококемія, 3) менінгіт. На будь-якій стадії розвиток патологічного процесу може зупинитись. У більшості випадків (85 – 90 %) пербування збудника на слизовій оболнціносоглотки не супроводжується помітними місцевими і загальними змінами, і закінчується транзиторним або більш тривалим здоровим носійством.Основний шлях поширення менінгокока в організмі – гематогенний. Бактеріємія супроводжується масивним розпадом менінгококів – токсемією. Бактеріємія з токсемією призводять до ураження ендотелію судин. Під час бактеріємії (менінгококцемії) менінгококи з кров’ю можуть потрапляти в судинне сплетення і епендиму шлуночків мозку, а через цереброспінальну рідину – в підпавутинну поржнину. При менінгококемії уражується судинна оболонка очей, що призводить до увеїту, іридоцикліту, панофтальміту. Можливий розвиток ендокардиту, пневмонії, ушкодження нирок, надниркових залоз.

         У патогенезі менінгіту важливу роль відіграє гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ), який складається з ендотеліальних клітин капілярів і мікроглії. На “пропускних пунктах” ГЕБ здійснюється контроль не стільки за розмірами молекул, скільки за їх безпекою і потребою в даний момент у відповідній структурі мозку. Бірлогічно активні речовини – гістамін, серотонін, гепарин, кініни і система комплементу – суттєво підвищують проникність ГЕБ. Враховуючи деякі функціональні особливості головного мозку і оточуючу його структурну систему, можна схематично так представити патогенез менінгококового енцефаліту. І. Проникнення збудника через ГЕБ, подразнення рецепторів м’якої мозкової оболонки, ліквороутворюючих систем токсичними факторами і запальним процесом.II. Секреція цереброспінальної рідини зі збільшенням її клітинних і білкових складових частин. III. Порушення циркуляції крові в мозкових і оболонкових судинах, затримка резорбції ЦСР. IV. Набряк і набухання мозку, переподразнення оболонок мозку і корінців* черепних і спинномозкових нервів.

У мозкових оболонках відбуваються розширення судин, стаз, ексудація, клітинна проліферація за ходом судин, вихід лейкоци­тів у цереброспінальну рідину, утворення навколосудинних- інфіль­тратів, гнійну розплавлення. Запальний процес поширюється нав-колосудинними (периваскулярними) просторами у речовину голов­ного мозку (менінгоенцефаліт). М'яка мозкова оболонка не розтя­гується, тому збільшення об'єму мозку внаслідок його набряку, а також збільшення кількості цереброспінальної рідини призводять до мозкової гіпертензії. У кінцевому результаті декомпенсація мозкової гіпертензії може призвести до зміщення головного мозку вздовж церебральної осі, вклинення мигдаликів мозочка у великий (потиличний) отвір і защемлення довгастого мозку зі швидким розвитком паралічу центру дихання, а потім — судинного центру.

У патогенезі особливо тяжких форм менінгококової хвороби, особливо менінгококемії, провідну роль відіграє інфекційно-ток­сичний шок. Він виявляється як гострий судинний колапс на тлі тяжкої інтоксикації. Токсемія призводить до гемодинамічних роз­ладів і порушення мікроциркуляції в органах і тканинах, до дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдрому),, різкого порушення метаболічних процесів, водно-електролітної рів­новаги функції ендокринних залоз. Прогресуючий інфекційно-ток­сичний шок може стати причиною тяжкого ураження надниркових залоз, нирок (шокова нирка) з наступним розвитком гострої їх не­достатності.

М'яка мозкова оболонка і мозок при менінгіті набряклі, гіперемійовані (мал.8), напружені, мозкові закрутки згладжені. На м'якій моз­ковій оболонці виявляють скупчення гнійної або серозно-гнійної маси жовтого, жовто-сірого або зеленувато-сірого кольору. Скуп­чення гною на поверхні півкуль великого мозку іноді утворює своєрідний гнійний очіпок або шапочку (мал.9). З оболонок головного моз­ку запальний процес може поширюватись на оболонки спинногомозку, черепні нерви. Якщо перебіг хвороби тривалий, внаслідок надмірного скупчення ексудату в мозкових шлуночках і гіперсекреції цереброспінальної рідини розвивається гостра запальна во­дянка головного мозку, особливо значна у немовлят.

При менінгококцемії виявляють типові зміни в судинах, тром­бози, крововиливи в різних органах, нерідко —у надниркових за­лозах. Септичні форми менінгококової хвороби характеризуються судинними і дегенеративними змінами паренхіматозних органів — септична селезінка, гломерулонефрит, ендокардит; ознак уражен­ня головного і спинного мозку та їх оболонок може не бути.

                                        Мал.8. Геморагії в мозку

Мал.9. Гнійне запалення

Клініка.

Інкубаційний період коливається від 2 до 10 діб, у середньому  він складає 3-4 доби. клінічні форми

Розрізняють локалізовані та генералізовані форми менінгококової хвороби. До локалізованих відносять здорове бактеріоносійство та гострий назофарингіт, до генералізованих – менінгококцемію (сепсис), менінгіт, менінгоенцефаліт. Можуть спостерігатись також рідкі клінічні форми інфекції – ендокардит, артрит, пневмонія, іридоцикліт, панофтальміт.

З клінічних форм найчастіше реєструється менінгококовий назофарингіт. Початок гострий. Хворі скаржаться на біль у голові, закладення носа, нежить. Задня стінка носоглотки гіперемічна, набрякла, лімфоїдні фолікули гіперплазовані. Збільшуються підщелепні та шийні лімфатичні вузли. Температура тіла може залишатися нормальною, але здебільшого підвищується до 38 °С і вище. Гарячка триває лише 1-3 дні. Ніяких специфічних проявів менінгококовий назофарингіт немає. Хворі, як правило, почуваються задовільно і швидко одужують. Однак назофарингіт може бути продромом генералізованих форм хвороби.

Менінгококцемія розпочинається раптово. Гарячка досягає 38-39 °С. Одночасно виникають інші ознаки інтоксикації: загальна слабкість, біль голови та у м'язах спини, кінцівок, спрага, блідість. Через 4-6 год з'являється висипка, яка має такі особливості (мал.10): вона геморагічна; неправильної форми і різних розмірів, частіше у вигляді зірочок; висипань багато, переважно на сідницях, стегнах, гомілках, тулубі; забарвлення елементів висипки різноманітне, що зв'язано з підсипаннями; у центрі висипного елемента з'являється некроз шкіри (мал.11,12) і в подальшому відторгаються некротичні маси. Геморагічна висипка може поєднуватись з розеольозною і розеольозно-папульозною

 

 

Мал.10. Екзантема при менінгококцемії

 

Мал.11.  Некроз пальців рук

Мал.12. Зона некрозу ноги

Для менінгококцемії характерні також інші геморагічні прояви: крововиливи в склери, кон'юнктиви, слизову оболонку носоглотки; маткові, носові, шлункові кровотечі. Ураження серцево-судинної системи проявляються глухістю серцевих тонів, тахікардією, аритмією, гіпотонією.

Часто уражаються суглоби, переважно дрібні. Наслідки артриту, як правило, сприятливі. Зрідка виникає іридоцикліт зі зміною кольору райдужної оболонки на іржавий.

Гарячка переміжного типу. Спостерігаються виражена інтоксикація, помірний ціаноз, тахікардія, гіпотонія. Шкіра суха, язик покритий нальотом. Можуть з'явитися корчі, розлади свідомості, вогнищеві ураження нервової системи.

Дуже тяжкий перебіг має блискавичний варіант менінгококцемії, так звана швидкоплинна пурпура, або синдром Уотерхауза–Фрідеріксена, що є результатом крововиливів у наднирники. Він характеризується бурхливим початком: стрімко підвищується температура тіла (яка через короткий проміжок часу змінюється гіпотермією), з'являються озноб, біль голови, блювота. Вже в перші години на шкірі та слизових оболонках виникає геморагічна висипка. Вона стає рясною, з'являються значні крововиливи в шкіру. Можливі носові, маткові та шлункові кровотечі. На кінцівках, а потім на тулубі виникають багряно-синюшні плями. Наростає серцево-судинна недостатність (ціаноз, ниткоподібний пульс, різка гіпотонія аж до колапсу), задишка, порушення ритму дихання. Розвивається інфекційно-токсичний шок. Хворі втрачають свідомість, з'являються рухове збудження, корчі. Різко виражені менінгеальні явища, загальна гіперестезія. Без замісної гормонотерапії хвороба швидко закінчується смертю.

Менінгококовий менінгіт також розпочинається раптово: підвищується температура тіла, з'являються дуже сильний біль голови та блювання (яке не пов’язане з їжею і не приносить полегшення) без нудоти. У деяких хворих бувають поліморфна еритематозна або короподібна висипка, помірні явища ринофарингіту, які швидко зникають. Далі виникають корчі, частіше в малих дітей. Типова поза хворого – він лежить на боці з відкинутою назад головою і приведеними до живота колінами (поза «лягавого собаки») (мал.13). Ін'єкція судин склер, обличчя червоне; у половини хворих довкола носових отворів, на губах, вушних раковинах – герпетична висипка з крововиливами. Пульс частий, артеріальний тиск знижується. Тони серця ослаблені, в легенях – сухі, іноді вологі хрипи.

 

Мал.13.  Типова поза хворого при менінгіті

Найхарактерніші зміни спостерігаються з боку нервової системи: гіперестезія, світлобоязнь, ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського, Гійєна. У немовлят часто виявляють симптом «підвішування» Лесажа, напруження і випинання тім'ячка, пірамідні патологічні знаки. У тяжких випадках хворі втрачають свідомість.

Причиною смерті найчастіше є гостре набухання і набряк головного мозку.