Переживание болезни во времени
В переживаниях и отношении человека к своей болезни в динамике можно наблюдать следующие этапы (по А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубареву):
1. Премедицинская фаза – характеризуется подозрением о возможном заболевании, сомнениями относительно необходимости обращаться к врачу, обвинениями себя в излишнем внимании к мелочам, страхом перед неизвестностью, боязнью того, что болезнь окажется действительно опасной. Попытки успокоить себя приемом седативных средств, обезболивающих и алкоголя, активное использование психологических защит оттягивают обращение к врачу и по существу увеличивают внутреннюю тревогу.
2. Острая манифестация болезни – часто становится причиной неотложной госпитализации. Резкая боль, нарушение жизненно важных функций не оставляют сомнения в тяжести болезни. Страх и растерянность в этом случае поддерживаются тем, что врачи еще не имеют достаточной информации, чтобы точно определить свою тактику, они часто ограничиваются неопределенными замечаниями: «Получим результаты обследования – тогда скажем». Поступки пациента в этот период нередко бывают неосторожными и нелогичными. Так, больной с инфарктом миокарда начинает бегать по квартире, чтобы найти свой страховой полис. Чтобы помочь пациенту, медицинские работники должны в этот момент проявить невозмутимость и спокойствие, уверенность в себе. Их инструкции должны быть предельно краткими и четкими: «Не волнуйтесь! Вы в руках профессионалов, и мы знаем, как вам помочь. Точно выполняйте все наши команды, не суетитесь, и тогда все будет хорошо …».
3. Период активной адаптации наступает не позднее чем на 5-й день лечения, он связан с купированием наиболее опасных проявлений болезни: исчезновение острой боли, восстановлением дыхания, исчезновением перебоев в работе сердца, снижением температуры и пр. Выраженное улучшение самочувствия вселяет в пациента надежду, не всегда обоснованную. Он начинает проявлять беспечность и излишнюю воодушевленность (эйфория реконвалесцента). Порой он забывает принимать антибиотики («Ведь температуры больше нет …»), пытается раньше времени начать проявлять активность (не соблюдает диету и постельный режим, пытается пользоваться сломанной конечностью). Приходится специально сгущать краски в беседе с таким пациентом, настаивать на недопустимости отступления от правил, указывать на то, что опасность остается еще весьма существенной.
4. Если заболевание продолжается достаточно долго, нередко приходится видеть признаки психической декомпенсации. На этом этапе пациент понимает, что успех, достигнутый в первые дни лечения, был неполным, а все последующие усилия не привели к окончательному восстановлению здоровья. Поскольку основные острые проявления болезни исчезли, такой пациент во многом лишается пристального внимания врачей, он чувствует явный избыток свободного времени. Для того чтобы избавить больного от ненужных переживаний, рекомендуется активно вовлекать его в процесс лечения. Неплохо было бы дать ему достаточно сложную инструкцию, выполнение которой требовало бы времени и его внимания (многократная система упражнений, комплекс ухода за кожей, полостью рта, носоглоткой, занятия в группе лечебной гимнастики или психологической разгрузки). Даже если эффект этих методов не очень выражен, они создают необходимый режим занятости и отвлекают пациента от бессмысленных переживаний.
5. При неизлечимых заболеваниях нередко наблюдаются этап пассивной адаптации (капитуляции). Этот этап характеризуется лотереей надежды на выздоровление, снижением интереса к лечебным и реабилитационным мероприятиям. Больной привыкает быть больным и не стремится к здоровой жизни, потому что не верит в ее возможность. Этому соответствует ситуация «вращающихся дверей», когда пациент стремится вернуться в стационар уже через несколько дней после выписки. Основными его переживаниями становятся пессимизм и тоска (депрессия). Задача врача на этом этапе – это переключить внимание больного на те области жизни, которые остаются ему доступными. Для преодоления депрессии нередко приходится прибегать к назначению специальных средств (антидепрессанты).
Большую медико-психологическую проблему составляют неизлечимые болезни. Больной неизлечимой болезнью может по-разному переживать свою болезнь:
больной не знает о своем заболевании и не думает, что оно настолько серьезное. Его следует осторожно подготовить к необходимости лечения, возможно длительного;
больной не информирован о своей болезни, однако предчувствует ее серьезность и небезопасность, требует точных объяснений. С юридической точки зрения больной имеет право знать свой диагноз, однако с точки зрения этики не всегда психологически оправдано сообщать больному о наличии у него смертельного заболевания (врач может говорить о болезни с похожими симптомами и хроническим течением). В таких случаях Гарди говорил о «правде по чайной ложке»;
больной узнал о сложности своего заболевания. Следует объяснить ему возможность положительного результата лечения, привести конкретные примеры таких успехов.
Типичные реакции на опасность или близкую смерть:
покорность и спокойное принятие неотвратимого;
пассивная капитуляция, проявляющаяся в апатии и равнодушии;
уход в повседневные разговоры и воспоминания;
уход в фантазии о бессмертии;
компенсаторная деятельность: полезная (путешествия, завершение работы) или опасная (сексуальные эксцессы, злоупотребление токсическими веществами).
Действия медицинских работников должны быть направлены на облегчение состояния неизлечимого больного паллиативным лечением, незначительными манипуляциями, которые могут иметь благоприятное влияние по принципу плацебо. Следует придерживаться принципа хорошего ухода и стремиться уменьшить физический дискомфорт. Следует избегать болезненных и неприятных манипуляций. Следует стремиться переключить внимание больного на более приятные или интересные впечатления и воспоминания. Обеспечить надлежащий контакт с близкими. В общении с больным желателен партнерский, а не авторитарный стиль, «умение слушать».