Текст лекции

Тема: Типы реагирования на болезнь. Ятрогении.

План

1. Классификации типов реагирования на болезнь.

2. Ятрогении. Классификация ятрогений.

3. «Госпитализм» в медицинской практике.

1. Классификации типов реагирования на болезнь.

Можно выделить три главных типа реакции больного на свое за­болевание: стеническая, астеническая и рациональная.

При активной жизненной позиции больного к лечению и обсле­дованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеванием.

При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимиз­му и мнительности, но они относительно легче, чем больные со сте­нической реакцией, психологически приспосабливаются к заболева­нию.

При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации (психическое состояние, возникающее в ситуации реальной или предполагаемой невозможности удовлетворения тех или иных потребностей).

В зарубежной литературе представлена классификация типов отношения к болезни Р. Конечного и М. Боухал (1982):

1. Нормальное – соответствует состоянию больного или тому, что было сообщено ему о заболевании.

2. Пренебрежительное – больной недооценивает серьезность болезни, не соблюдает лечебный режим, в отношении прогноза болезни проявляет необоснованный оптимизм.

3. Отрицающее – больной отгоняет от себя любые мысли о болезни, не обращается к врачам. Сюда относится диссимуляция, т.е. сознательное сокрытие симптомов.

4. Нозофобное – больной несоразмерно боится болезни, повторно обследуется, меняет врачей. Он в большей или меньшей степени понимает, что его опасения преувеличены, но не может бороться с ними.

5. Ипохондрическое – больной догадывается или убежден в том, что он страдает тяжелым заболеванием, или когда он переоценивает серьез­ность менее тяжелой болезни (может сочитаться с избеганием обследования – «все равно правду не скажут»). Нозофобия и ипохондрия касаются опасений и убеждений в заболевании сердечным инфарктом, злокачественными про­цессами, опухолями мозга и другими тяжелыми заболеваниями. О своих ипохондрических опасениях больной иногда не говорит, так как боится быть смешным или боится услышать подтверждение о тяжелом заболевании, например, о раке.

6. Нозофильное – связанно с определенным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Оно вытекает из того факта, что больной не дол­жен выполнять свои обязанности, дети — могут играть и мечтать, взрослые — читать или заниматься каким-нибудь любимым делом. Семья внима­тельна к больному и больше заботится о нем.

7. Утилитарное – является высшим проявлением нозофильной ре­акции. Оно может иметь тройную мотивировку:

• получение сочувствия, внимания и лучшего обследования;

• выход из неприятной ситуации, как например, заключение, воен­ная служба, ненавистная работа, обязанность платить алименты;

• получение материальных выгод: пенсия, страховка, отпуск, свободное время, которое можно выгодно использовать.

Утилитарная реакция может быть более или менее сознательной; она может основываться на нетяжелом или на серьезном заболевании, а иногда может наблюдаться и у здорового человека.

С этой точки зрения различают следующие типы реакций:

Аггравация – преувеличение признаков заболевания и субъектив­ных жалоб. Такое преувеличение может быть полностью сознательным, но иногда скорее обусловлено эмоциональными мотивами более глубокого про­исхождения, например, страхом, недоверием, чувством одиночества, безна­дежности, ощущением, что врач ему не верит.

Симуляция – это притворство, при помощи которого стремятся со­здать впечатление о наличии болезни и ее признаков.

Аггравацию и симуляцию можно установить путем сравнения объективных данных и субъективных жалоб и наблюдением за поведением больного в ситуациях, когда тот думает, что его поведение не расценивается с меди­цинской точки зрения. Противоречия часто выявляются лишь при повторном обследовании.

Диссимуляция – это скрывание болезни и ее признаков. Часто встречается в психиатрии при психозах. В других специальностях она встре­чается, главным образом, при таких заболеваниях, результатом которых являются некоторые объективные или субъективные невыгоды для больно­го, например, при туберкулезе - это длительное пребывание в санатории, при сифилисе - извещение о заболевании, выявление очага инфекции, в хирургии - возможность операции.

Существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. По мнению Z.J. Lipowski (1983), психосоциальные реакции на болезнь склады­ваются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реак­ций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения болез­ни» для больного:

1. болезнь - угроза или вызов, а тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная).

2. болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима.

3. болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом - безразличие, жизнерадостность, нарушение, враждебность по отношению к врачу.

4. болезнь – наказание и при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терми­нах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохонд­рический, эйфорически-анизогнозический и другие варианты. В этом аспекте довольно широкую популярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А. Е. Личко и Н. Л. Ивановым (1980). Типы отношения к болезни данной классификации могут идентифицироваться и с по­мощью специальной психологической методики (опросник), пред­ложенной авторами.