Хирургические методы контрацепции

Хирургическая стерилизация женщин применяется в случаях, когда они не хотят больше иметь детей. Она очень эффективна, продолжительна и обычно постоянна. Её сущность состоит в блокировке проходимости труб. Менструальная функция сохранена. Наиболее широкое распространение получила методика перевязки или иссечения участков труб. Процедура выполняется методом лапароскопии или мини-лапаротомии. Часто операция выполняется во время кесарева сечения или при гинекологических операциях по различным причинам (энуклеация миоматозного узла, фиксация матки, удаление кистомы и др.). Методов окклюзии маточных труб существует множество (иссечение участков труб, перевязка их, наложение различных зажимов, пластиковых колец и т. д.). Любой из них может быть эффективным, если он выполняется квалифицированным хирургом. Обычно используется трансабдоминальный доступ. Трансвагинальный и трансцервикальный подходы используются редко.

Хирургическая стерилизация мужчин осуществляется обычно методом вазэктомии. Сущность её заключается в блокировании семявыносящих протоков. Вазэктомия является общедоступным, легко выполнимым, недорогим, надёжным методом, а поэтому широко распространённым. После изолирования протоков можно лигировать их неабсорбирующим или абсорбирующим материалом, хотя для большей надёжности целесообразно иссечь небольшой участок протока. Операция выполняется амбулаторно. Осложнения наблюдаются редко. Существует бесскальпельный метод вазэктомии, который с 70-х годов широко применяется в Китае.

Гормональные нарушения после женской стерилизации не наблюдаются. После вазэктомии у мужчин до 50 % наблюдается выработка спермальных антител, которые не приводят к патологическим состояниям. Имеются данные о более частом и раннем развитии атеросклеротических процессов после вазэктомии.

Показанием для хирургической стерилизации мужчин и женщин является их добровольное желание после выполнения ими генеративной функции. В разных странах по этому поводу существуют неоднозначные мнения, что определяется целями демографической политики по регуляции численности народонаселения. Предоперационное обследование, как и противопоказания для хирургической стерилизации, такие же, как и при других хирургических вмешательствах. Мужчины и женщины, желающие произвести хирургическую стерилизацию, должны быть чётко информированы о её необратимости.

Внутриматочная контрацепция

Внутриматочная контрацепция (ВМК) известна с древних времён как метод предохранения от беременности у людей и животных. Научные исследования о внутриматочной контрацепции начали проводиться с конца прошлого столетия. Но только в 1959 году после отдельных, независимых сообщений W. Oppenheimera (Германия), А. Jshihama (Япония) о результатах применения внутриматочных контрацептивов в течение нескольких десятилетий возникло новое направление в гинекологии. Появилось большое количество исследований по методике, эффективности, осложнениям, показаниям и противопоказаниям ВМК, получившей широкое распространение во всём мире.

Принцип совершенствования ВМК заключался в выборе безвредных для организма материалов, улучшении технической конструкции, добавлении активных металлических и гормональных средств с расчётом их суточного выделения в организме и эффектом «памяти формы». Появились возможности решать вопросы индивидуализации ВМК. К настоящему времени известны около 100 разновидностей ВМК.

Основные типы ВМК — это нейтральные (безмедикаментозные) и ме­дикаментозные. Добавление различных лекарственных средств (металлов — золота, серебра, меди и гормонов — гестагенов) направлено на повышение эффективности и снижение побочных влияний на организм. Наибольшее распространение получили следующие виды ВМК:

• немедикаментозные — внутриматочная спираль (ВМС) в виде кольца с одним или двумя завитками из нержавеющей стали, петля Липпса, спи­раль Маргулиса, двойная спираль и др.;

• медикаментозные (медьсодержащие) — Соррег-Т 200 (Т-Си-200), Соррег-Т 380 А, Соррег-7 (Си-7, ОгауМагй), Т-Си-220 с, Юнона Вио-Т (Витебск, РБ), Моуа-Т, СогоИе, Зргтд СоП, ТСи-200 Ад, ТСи-300 А§, Мультилоуд-250 и 375 с соответствующим содержанием меди в 1 мм², бгоп^а^Ь и др.;

медикаментозные (гормонсодержащие) — прогестасепт, А1га ТЧрсз-52, ВМС с содержанием й-норгестрела, ВМС с содержанием медроксипроге- стерона ацетата, ВМС с содержанием производных нортестостерона (нор- этистерона и й-норгестрела), ВМС с левоноргестрелом (Мирена). Гормон­содержащие ВМС могут применяться, кроме контрацептивных целей, для получения лечебных эффектов при меноррагиях и других гинекологических заболеваниях.

Большинство ВМС содержат нити, которые подрезаются с сохранением 4—6 см для последующего извлечения.

Подбор нужной ВМС и её введение осуществляются врачом или обучен­ным медперсоналом (акушером, фельдшером, медсестрой). Введение ВМК проводится после обследования на наличие инфекции в организме (анализы крови и мочи), и особенно в половых органах (мазки на флору из влагали­ща, уретры и цервикального канала), и гинекологического исследования.

Выбор времени для введения ВМК имеет важное значение для после­дующего его функционирования. По этому вопросу имеются неоднозначные мнения, особенно при выборе сроков после родов и абортов. Был период, когда ВМК широко рекомендовалось вводить в первые минуты после родов и абортов. В последующем мнения разделились на сторонников и противников такой тактики.

Мы считаем целесообразным соблюдать следующие правила при введении ВМК: отсутствие беременности и воспалительных процессов в организме; оптимальным сроком считать 5—9 дней после менструации, после родов — через 5—6 месяцев, после абортов — через 2—3 месяца; руковод­ствоваться инструкцией по технике введения каждого вида ВМК; соблюдать асептические условия; помнить о маточно-вагинальных реакциях после введения ВМК нерожавшим женщинам — введение ВМК последним нередко требует предварительной парацервикальной анестезии; в ряде случаев нерожавшим женщинам требуется предварительное интрацервикальное применение простагландинов (ПГЕ).

Удаление ВМК производится потягиванием за нить, лучше во время менструации. При обрыве нити удаление ВМК производится с помощью крючка или кюретки. В отдельных случаях (затруднения при удалении ВМК обычным методом, воспалительных процессах и нестандартных ситуа­циях) удаление ВМК производится в стационарных условиях с соответствующим обследованием (УЗИ) и проведением антибактериальной терапии.

Продолжительность пользования ВМК зависит от его типа. Так, при ис­пользовании медикаментозных ВМК срок ношения связывается со скоростью освобождения препарата (от 1 года для ВМК с прогесасептом до 5—10 лет для ВМК с левоноргестрелом). Имеются доказательства отсутствия разницы по исходам при применении немедикаментозных и медикаментозных ВМК. Сделаны выводы о том, что чем дольше используется ВМК, тем выше риск развития воспалительных процессов, поэтому следует согласиться с рекомендациями по непрерывному использованию ВМК не более 3—5 лет (особенно содержащих медь).

Механизм действия ВМК, несмотря на многочисленные исследования, остаётся окончательно не изученным. Считается, что их контрацептивное действие осуществляется на различных звеньях генеративной функции: изменение морфологии эндометрия, миграции сперматозоидов, оплодотворения и имплантации.

Результаты контрацепции при ВМК, как и при других контрацептивных средствах, оцениваются по индексу Пирля: число нежданных беременно­стей на 100 лет (1200 менструальных циклов). При использовании инерт­ных (немедикаментозных) ВМК этот показатель колеблется в пределах 2—3 и более, медьсодержащих — 1—2, гормонсодержащих — от 0,8 (выделение левоноргестрела со скоростью 20 мкг/сут) до 2,9 (выделение прогестерона). Эффективность ВМК снижается с возрастом (чем старше женщина, тем ниже эффективность).

Побочные явления и осложнения ВМК по своей частоте и выражен­ности также в значительной степени зависят от правильности подбора, индивидуальных особенностей, типа ВМК, длительности пользования и опти­мизации диспансерного наблюдения. Отмечаются следующие осложнения: болевой синдром, экспульсия ВМК, потеря нитей, маточная или внематочная беременность, кровотечения вне и во время менструаций, повышенная влагалищная секреция, внедрение ВМК в стенку матки и её перфорация, воспалительные заболевания, другие влияния на организм.

Воспалительные процессы гениталий при наличии ВМК — одно из наиболее частых осложнений, которое в своё время было даже тормозом развития внутриматочной контрацепции. Риск развития воспалительных заболеваний у женщин с ВМК связан с возрастом: чем моложе женщина, тем он выше. Естественно, что это можно объяснить частой сменой половых партнёров. Не случайно этот факт является даже противопоказанием для пользования ВМК.

Противопоказаниями к ВМК считаются следующие: наличие или по­дозрение на беременность; злокачественные опухоли любой локализации; внематочная беременность в анамнезе; остропротекающие и хронические воспалительные заболевания гениталий; гиперпластические и опухолевые заболевания гениталий; дисфункциональные маточные кровотечения. Нецелесообразно использовать ВМК женщинам с хроническими экстрагенитальными воспалительными заболеваниями даже в стадии ремиссии, а также часто меняющим половых партнёров.

Другие влияния ВМК на организм женщины включают в себя прежде всего возможные воздействия на генеративную функцию и риск развития различной патологии гениталий.