Общая длительность заболевания

Таблица 1

Длительность заболевания	до1 года	1-5 лет	6-10 лет	11-15 лет	16-20 лет	21-30 лет
Кол-во больных (n)	9	39	28	15	13	10

Рис. 1. Длительность заболевания

У двух пациентов (0,56 %) люмбалгия проявилась впервые. В 64,6 % случаев длительность заболевания составила до 10 лет.

Не смотря на то, что определение многих миоадаптивных синдромов затрудняется большой вариабельностью колебаний комбинаций перегружаемых мышц у каждого конкретного больного (В.П.Веселовский, 1991 (88)), на основании анализа клинических проявлений у обследованных пациентов мы сочли возможным выделение следующих рефлекторных синдромов: мышечно-тонических у 80,8% (93 человека); нейродистрофических синдромов у 15,7 % пациентов; нейрососудистых у 3,5% пациентов.

Особенности течения заболевания характеризовались частотой обост­рений и сочетанием с патологией других органов и систем. Пациенты, у которых люмбалгия развилась впервые или наблюдались редкие – до 1 раза в год обострения, составили 16,5 %, пациенты у которых обострения наблюдались до 2-х раз в год – 40,8%, более 2-х раз в год – 34% и 6 и более раз в год 8,7 %.

Причины, вызывавшие обострение заболевания, были различными. Наиболее часто такими пусковыми моментами являлись охлаждение, фи­зическое напряжение, подъем тяжестей, неловкое движение, травма, неудобная обувь.Во многих случаях обращает на себя внимание указание больных на значительный предшествующий стресс. Среди других причин, вызвавших обострение за­болевания можно отметить: предшествовавшие простудные и вирусные заболевания 0.3 %. Как сопутствующие заболевания, наиболее часто, встречались: дискинезия желчевыводящих протоков (24,3 %), желчекаменная болезнь (35,6 %), мочекаменная болезнь (4,3%), колит (31,3%), аднексит (5,2 %).

Пациенты предъявляли жалобы на боли в области поясницы, иррадиирующие по наружной поверхности ноги до 1 пальца и по внутренней поверхности живота, в паховую складку, по внутренней поверхности бедра до колена. При исследовании болевого синдрома по шкалам болевого аудита были получены следующие данные: по данным Визуально - аналоговой шкале (ВАШ) интенсивность болевого синдрома пациенты характеризовали как умеренную (от 4 до7 баллов); при оценке болевого синдрома по Болевому индексу МАК-ГИЛЛА пациенты с люмбалгией характеризовали болевой синдром преимущественно как стреляющую, резкую, внушающую беспокойство, мучительную, утомительную боль; изменение качества жизни пациентов с люмбалгией в связи с болевым синдромом по данным Индекса хронической нетрудоспособности (по Вадделю) составило 63,37%.

При осмотре пациентов в положении пациента лежа на животе, отмечались сколиотические изменения поясничного отдела позвоночника у 8 больных основной группы и 3 больных контрольной группы. В положении пациента лежа на спине, отмечалась невозможность полного выпрямления обеих нижних конечностей вследствие появления болевого синдрома у 55 (76,3%) больных основной группы и 32 (74,4 %) контрольной группы. Асим­метрия высоты стояния плеч и незначительная ротация подбородка, преимущественно в правую сторону, наблюдалась у 27(37,5%) больных основной группы и у 16 (337,2%) больных контрольной группы. В положении пациента сидя спиной к исследователю в начале исследования отмечалась асимметрия высоты стояния плеч у 47 (65,3%) больных основной группы и 28 (65,1%) пациентов контрольной группы, При нару­шении симметрии в высоте стояния плеч отмечалась выраженная рельеф­ность мышц поясничного региона, что служило косвенным признаком по­вышенного мышечного тонуса. Пациенты сидя на стуле принимали гиперэкстензионную позу и прижимались к спинке стула (79,2%). При первичном осмотре в положении стоя была выявлена асимметрия поясничного региона во фронтальной плоскости у 38 пациентов (52,8 %) основной и 22 пациентов (51,2%) контрольной групп. В грудном и по­ясничном отделах позвоночника выявлялось сколиотическое нарушение осанки, с односторонним (18 пациентов (15,60%) – 11 и 4 пациента соответственно) искривлением позвоночника. Изменение двигательного стереотипа ходьбы, заключалось в замедлении темпа ходьбы, уменьшении длины шага, уменьшении подвижности таза во время ходьбы, для создания положения разгрузки и ограничения подвижно­сти поясничного региона (анталгическая походка), в наклоне вперед и в сторону (преимущественно вправо), в фиксировании рукой места локализации боли при ходьбе. При пальпаторном исследовании мышц в покое наблюдалась локальная болезненность (54,5% больных) в виде болезненных плотных тяжей и участков локального мышечного уплотнения, особенно в многораздельной мышце. Ввиду того, что мышцы поясничного региона простираются от одной его границы до другой и значительны по размеру, вследствие локализованных в определенных ПДС биомеханических перестройках изменение мышечного тонуса отличалось неравномерностью относительно всего объема отдельно взятой изучаемой мышцы. Так, при исследовании разгибателей спины основные изменения наблюдались на уровне верхних поясничных позвонков и убывали по направлению к тазу. В косой мышце живота, наоборот основные изменения тонуса фиксировавались в гипогастрии справа и убывали в направлении ребер. В прямой мышце живота наибольшая плотность мышцы наблюдалась в верхней трети слева. Особенно ярко эти изменения фиксировались в положении стоя. Кроме того, было отмечено, что изменение тонуса выпрямителя спины сочетается с увеличением тонуса многораздельной мышцы на противоположной стороне, что согласуется с данными полученными другими авторами.

В результате проведения ММТ были получены данные, в соответветствии с которыми у большинства обследо­ванных пациентов отмечается повышенный мышечный тонус при выполнении пассивных движений ( от 0,3 до 2,5 баллов), особенно в разгибателях спины. При этом, тонус мышц на задней поверхности поясничного региона повышен, преимущественно слева, а на передней поверхности поясничного региона, преимущественно справа, что, по-видимому, можно расценивать как вариант компенсаторных перестроек.

При оценке состояния суставов поясничного отдела позвоночника проводимой выполнением пас­сивных тестовых движений отмечалось ограничение бокового наклона влево и ротации вправо с выраженной болезненностью паравертебрально, в области суставов позвоночника на уровне L3-L5. Активное мышечное тестирование показало, что при повышенном то­нусе снижается сократительная функция мышц. Снижение сократительной способности на фоне по­вышенного тонуса свидетельствует о длительном статическом напряжении мышц, связанном с удержанием равновесия телом при смещении центра массы. Это приводит к последующим изменениям двигательного стереотипа с уменьшением объема активных движений от 20% до 62% от должных величин.

При проведении неврологического обследования У 72 пациентов отмечалось пониженное на­строение, нервозность, раздражительность. Обследование функций спинномозговых нервов показало не значительное снижение чувствительности и покалывание по наружному краю бедра, передне-наружной поверхности голени до пальцев стопы, больше слева, у 57 пациентов, по переднее-внутренней поверхности бедра до подколенной ямки у 49 пациентов, внутренней поверхности бедра у 43 пациентов; парастезии у 54 пациентов. Отмечалась болезненность паравертебральных точек у 82 пациентов, остистых отростков и межостистых связок у 13 пациентов. У 6 пациенток отмечалась выраженная болезненность при пальпации нижних отделов живота, у 4-х пациентов – при пальпации эпигастральных отделов живота. При проведении более глубокой пальпации отмечалась выраженная болезненность по ходу гребня подвздошной кости и на крестце у 62 пациентов, в области лонного сочленения у 18 пациентов. У 8 пациентов наблюдался выраженный стойкий красный дермографизм на передне-боковой стенке живота, у 6 – белый. У 85 пациентов наблюдался симптом Лассега при подъеме ноги до 30 градусов (28 пациентов справа, 34- слева, 23- с обеих сторон). Измененных и патологических рефлексов выявлено не было. У 4 пациентов наблюдалось изменение окраски кожи в области нижней конечности: побледнение, синюшность, незначительная отечность. При определении устойчи­вости в позе Ромберга, отмечалось несистемное пошатывание (n = 48), при проведении пальценосовой пробы отклонений не выявлено, проведение пяточно- коленной пробы у 74% больных было ограничено из-за болевых ощущений.

Исследования состояния эмоционального перенапряжения демонстрируют у обследо­ванных больных высокий уровень тревожности, психологическую дезинтеграцию, проявляю­щаяся в «обыгрывании» поведения в значимом окружении, т.е. завышен­ный контроль над проявлением эмоций при переоценке окружающей об­становки.

Проведение электромиографических исследований в режиме «покоя» позволило зарегистрировалась электрическую активность мышц с амплитудой от 6,4 Мкв до 9,4 Мкв Мкв. В условиях произвольного мышечного сокращения у 54% пациентов регистрировался преимущественно 1-IIа тип ЭМГ. При изучении характера изменения макс. амплитуды М-ответа в состоянии покоя и при выполнении максимального изометрического напряжения до и после курса лечения были получены данные, свидетельствующие о наличии асимметрии электрической активности (ЭА) у пациентов, как в состоянии покоя (особенно наружной косой мышцы живота), так и при максимальном напряжении. Обращает на себя внимание некоторое повышение ЭА мышц в покое и снижение электрической активности спазмированных мышц по сравнению с нормальными значениями при выполнении активного напряжения. Полученные результаты согласуются с данными, полученными исследователями ранее (88) у пациентов с люмбалгиями.

При рентгенологическом исследовании признаки ос­теохондроза позвоночника отмечены в различной степени выраженности у всех больных. Анализ спондилограмм по Г.С. Юмашеву и М.Е. Фурману (1973 г.) позволил выявить у каждого пациента как нарушение статики, так и ло­кальные симптомы в различных сочетаниях: уплощение поясничного лордоза 91 (79,1%); сколиоз 15 (13,0%); увеличение поясничного лордоза 15 (13%); нестабильность двигательного сегмента 41 (35,7%); уменьшение высоты диска 91 (79,1%); грыжи Шморля 3(2,5%); склероз замыкательных пластин 86(74,8%), унковертебральный артроз 45(39,13%). Дегенеративный про­цесс крайне редко ограничивался одним межпозвонковым диском, а чаще захватывал 2-3 сегмента.

Выявленные изменения в состоянии пациентов, некоторые особенности строения и функционирования позвоночника и данные, полученные исследователями по механизмам влияния различных методических приемов растяжения и последующего сокращения (2), позволили нам разработать методику физической реабилитации больных с болевым синдромом рефлекторной природы в области поясницы (люмбалгией), изучить ее эффективность и предложить к использованию в практической медицине.

Комплекс физической реабилитации являлся составной частью программы лечения больного с люмбалгией включавшей: медикаментозную терапию, сухое скелетное вытяжение, манипуляции на ПДС, физическую реабилитацию, классический массаж, физиотерапию.

Методика физической реабилитации при люмбалгии представляет собой этапную, индивидуально подобранную и адекватно сплани­рованную систему лечебных мероприятий, включающую комплекс физических упражнений, основанный на этапном применении различных видов растягивания, обеспечивающих постоян­ное и постепенное увеличение используемого диапазона движения суста­ва или ряда суставов в течение определенного периода времени (Aten, Knight, 1978; Corbin, Noble, 1980) (2), с определенной интенсивностью.

Основными принципами методики лечебной гимнастики были следующие положения: 1.тщательная диагностика исходного стереотипа движений в поясничном отделе позвоночника; 2.восстановление нормального тонуса, силы и гибкости мышечной и соединительной тканей региона (отдельных мышц, фасций, капсул суставов и связок), определяющих формирование патологического стереотипа позы и движения; 3.восстановление нормальной координации мышц обеспечивающих статический и динамический стереотип региона.

Дифференцированный подход к назначению лечебной гимнастики учитывал конфигурацию поясничного отдела позвоночника, состояние мышечной и соединительной тканей правой и левой стороны тела пациента, живота и спины. Назначение симмет­ричных упражнений проводилось на заключительном этапе, после вырав­нивания тонуса и силы парных мышц на завершающем этапе лечения, для сохранения достигнутой симметричности статического стереотипа, и поддержания сбалансированности мышечного тонуса в динамическом стереотипе.

Отличительной особенностью предлагаемого комплекса является использование растягивания мышц, фасций, связок и капсул суставов как этап восстановления нормальной активной сократительной способности мышцы. Программа растягивания предусматривает поэтапный переход от пассивного статического растягивания (терапевтическое растягивание) к пассивно-активному растягиванию, активному растягиванию с помощью и собственно активному растягиванию.

Задачей первого этапа является устранение боли и достижение механического баланса (равновесие длины, тонуса и эластичности) тканей в поясничной области для снижения сопротивления нормальной функции мышц. Задача увеличения силы агониста ставилась и решалась только после восстановления эластичности мышцы в ее физиологических пределах. Программа упражнений на растягивание была преимущественно направлена на удлинение фасций и мышц, так как при перерастягивании суставной капсулы и связок возможно возникновение дестабилизации сустава и повышение вероятности развития гипермобильности и травм. Последовательное использование пассивного, пассивно-активного и активного с помощью растягиваний способствовало укреплению слабых мышц-агонистов. Обязательным условием выполнения комплекса упражнений на растягивание на первом этапе являлось предварительное согревание тела «сухим» теплом.

Задачей второго этапа являлось достижение функционального баланса тканей поясничной области (восстановление статического и динамического стереотипов) и восстановление силы мышц, при этом упражнения на пассивное и активно-пассивное растягивание выполнялись в первой части занятия (разминке). В ос­новной части занятия проводится тренировочная нагрузка на мышцу с целью увеличения ее силы (баллистическое растягивание, активное растягивание с помощью и собственно активное растягивание). Все упражнения, как пассивные, так и активные выполнялись на выдохе.

Для увеличения эффективности использования упражнений на растягивание применялись следующие методические приемы: повторяющиеся сокращения, ритмическое инициирование, медленное реверсирование, медленное реверсирование-удержание, ритмическая стабилизация, метод сокращение-расслабление, удержание-расслабление, медленное реверсирование-удержание-расслабление, реверсирование агонистов.

Составление индивидуального комплекса физических упражнений на различных этапах основывалось на тщательном предварительном обследовании пациента и определения мышечных групп и их фасций с нарушенным статическим и динамическим стереотипом. Лечебная гимнастика являлась базовым методом физической реабилитации. Курс лечения включал от 13 до 17 процедур.

С целью исследования эффективности комплекса физической реаби­литации больных с люмбалгиями и объективной оценки его вклада в общий терапевтический эффект лечебных мероприятий, все больные, в зависимости от используемых средств и методов восстановительного лечения, были разделены на две группы основную (72 чел.) и контрольную (43 чел). Обе обследованные группы больных были срав­нимы по возрастно-половому составу, клиническому течению, давности заболевания, этиологическому фактору, были однородны и сопоставимы.

Комплексная программа реабилитации в основной группе предполагала наряду с медикаментозной терапией, мануальной терапией с использованием мягкотканых техник и сухим скелетным вытяжением малыми грузами, классическим массажем и физиотерапией этапное применение физических упражнений на растяжение по предлагаемой методике в целях коррекции статического и динамического стереотипа. В контрольной группе наряду с медикаментозной терапией, мануальной терапией и сухим вытяжением использовались физические упражнения на развитие силы, гипертрофию мышц в целях коррекции статического и динамического стереотипов. Восстановительные мероприятия в обеих группах проводились на фо­не идентичной базовой медикаментозной терапии и физиотерапии.

Программа исследования определялась поставленными в работе зада­чами и включала первичное комплексное обследование; изучение эффек­тивности отдельных процедур, входящих в комплекс предлагаемых реабилитационных мероприятий, контроль за общим состоянием, состоянием мышечно-фасциального корсета больных до и после каждого проведенного сеанса ле­чения по предлагаемой методике; заключительное комплексное обследо­вание.

Первичное и заключительное комплексные обследования включали: изучение анамнеза заболевания и жалоб, тестирование по шкалам болевого аудита, осмотр; неврологическое обследование, мануальное мышечное тестирование; измерение артериаль­ного давления (АД) и пульса (Ps); электромиографию (ЭМГ); рентгено­логическое исследование позвоночника; компьютерную томографию (КТ), психологическое тестирование.

Изучение эффективности отдельных процедур, составлявших ком­плекс реабилитационных мероприятий, включало в себя: исследование Ps и АД, мануальное мышечное тестирование (ММТ), угловые и линейные измерения, ЭМГ.

Контроль за общим состоянием и основными гемодинамическими па­раметрами больных до и после каждого проведенного сеанса лечения по предлагаемой методике проводился путем регистрации цифр артериально­го давления, пульса.