Синдром воспалительных изменений в анализах крови

При подозрении на воспалительную природу заболевания (сепсис, пневмония, ангина, гнойный отит, обострение пиелонефрита, гломерулонефрита и пр.) врач назначает:

1. ОАК – наиболее важно оценить изменения в белой формуле крови и СОЭ

2. Биохимию крови:

• воспалительный комплекс – общий белок и фракции, СРБ.

• ревматологический комплекс – кроме показателей воспалительного комплекса включает исследование сиаловых кислот и серомукоида (их повышение отражает воспалительную деструкцию соединительной ткани), ревматоидного фактора, LE-клеток, ЛДГ и КФК, титра АСЛ-О (антистрептолизина-О), коагуляционную пробу Вельтмана, прокальцитониновый тест.

Биохимия крови

• Общий белок – 60-80 г/л (у н/р 45-55 г/л)

  • Гиперпротеинемия – выше 85 г/л – свойственна аутоиммунным заболеваниям (миеломная болезнь, СКВ и пр.)

• Белковые фракции (протеинограмма):

• Альбумины 55% +- 5% (их должно быть немного больше, чем глобулинов)

• Глобулины 45%, А/Г=1,2

• Глобулины – для их оценки используют правило «4» или «5». Если альфа1-глобулинов менее 4%, их условно принимают за 4, последующие фракции оценивают правилом «4» - 4-8-12-16% (±2-3% к каждой цифре!). Если кол-во альфа1-глобулинов близко к 5, то все оставшиеся фракции оценивают по правилу «5» - 5-10-15-20% (±2-3% к каждой цифре!).

• Альфа1 – 4 5

• Альфа2 – 8 10

• Бетта – 12 15

• Гамма – 16 20

Семиотика диспротеинемий

• Диспротеинемии – неправильное соотношение белковых фракций

• Гипоальбуминемия – дефицит белка в пище или снижение его синтеза в печени, потеря с мочой (нефрит), калом (экссудативная энтеропатия)

• Гипоальфа1глобулинемия – поражение печени, дисфункции щ/ж, сахарный диабет, недостаточность надпочечников

• Гиперальфаглобулинемия – повышение альфа1 и 2 –глобулинов – острая инфекция или обострение хронического заболевания (буква α немного напоминает русскую букву О – Острое воспаление)

• Гипербеттаглобулинемия – отражает гиперлипидемию (поражение печени или нефрит) - необходимо исследовать холестерин и др.показатели липидограммы

• Гипергаммаглобулинемия – хроническое воспаление (буква γ немного напоминает русскую букву Х – Хронический воспалительный процесс), выше 25% - может быть признаком аутоиммунного воспаления

• Гипогаммаглобулинемия – ИДС

• Повышение альфа и гамма-глобулинов – подострое воспаление или обострение хронического

Протеинограмма девочки с системным васкулитом (тяжелое аутоиммунное заболевание, на фоне лечения цитостатиками). Оценка проводится по левому столбику, где показатели выражены в %. В данном случае пользуемся правилом «4». Оцените изменения.

СРБ в норме отрицательный (-)

• От + до ++++ отражает наличие и выраженность воспалительного процесса или деструкции тканей (+ соответствует 12 мкг/л)

Проба Вельтмана (белковая осадочная проба) - в норме помутнение сыворотки при добавлении раствора хлористого кальция происходит на 7-8 пробирке. Более позднее помутнение (на 9, 10 пробирке) указывает на ревматологическое заболевание, раннее, быстрое помутнение (на 4, 5 пробирке) – признак гепатита.

Титр АСЛ-О – в норме до 250 ед, более высокие показатели отражают наличие в организме инфекции, вызванной ßГСА (ß-гемолитическим стрептококком группы А) или носительство этого штамма стрептококка.

РФ исследуют у пациентов с артритами. РФ обнаруживают только у 25% подростков, больных ЮРА, серопозитивность по РФ указывает на формирование течения ЮРА, близкого к ревматоидному артриту взрослых.

ЛДГ в норме до 550 Ед, резко повышается (выше 1000) в дебюте лейкоза, системных аутоиммунных заболеваний.

КФК в норме до 240 Ед – повышается при миозитах и кардитах.

При подозрении на СКВ исследуют также и волчаночный комплекс:

• LE-клетки (названы по латинскому названию болезни – lupus erythematosus) выявляются только у 34% пациентов с СКВ

• Антинуклеарный фактор (АНФ)

• Волчаночный антикоагулянт

• Ложноположительная реакция Вассермана

Исследование прокальцитонина (прокальцитониновый тест)

Позволяет дифференцировать бактериальную инфекцию (тест положительный) от воспаления другой природы (на фоне вирусной инфекции, аутоиммунного заболевания). Широко применяется в ревматологии при постановке диагноза аутоиммунного заболевания у длительно лихорадящего больного (тест отрицательный, менее 0,5), входит в стандарт обследования больных с пневмонией (положительный тест при бактериальной пневмонии, отрицательный – при пневмонии вирусной или грибковой этиологии).

Тест мальчика с ювенильным дерматомиозитом (тяжелое аутоиммунное заболевание) – тест отрицательный (каплю крови помещают в круглое отверстие внизу пластины, оценивают изменение окраски тест-полоски в центре пластины и сравнивают ее с эталоном (яркая бордовая полоса на пластине). В данном случае тест-полоска осталась бледной, практически незаметной – тест отрицательный.

Особенности крови детей

• У плода и в первые часы после рождения:

  • Абсолютное количество крови в 10 раз меньше взрослого (у н/р 0,5 л, у взрослого 5 л), % относительно массы в 2 раза выше (140 мл/кг и 50-70 мл/кг соответственно

  • Высокие показатели эритроцитов (5-7 Тера/л), гемоглобина (170-240 г/л), лейкоцитов (10-30 Гига/л) (влияние гормонов матери, недостаток кислорода у плода)

  • С первых часов после рождения начинается распад эритроцитов (причина физиологической желтухи), встречаются ядерные формы эритроцитов - нормобласты

  • Высокий ретикулоцитоз – 22-42 промиле

  • В периферической крови в первые часы жизни число лейкоцитов может быть до 30×10⁹/л. Это состояние называется физиологическим лейкоцитозом. Лейкоцитарная формула в первые три дня сдвинута влево за счет большого содержания палочкоядерных (1-17%), юных форм, могут обнаруживаться единичные миелоциты. Затем число лейкоцитов начинает снижаться и к 10-12 дню становится равным 6-14×10⁹/л, в среднем 10-12×10⁹/л. На этих цифрах количество лейкоцитов остается в течение первого года жизни ребенка. В более старшем возрасте число лейкоцитов снижается до 4-9×10⁹/л.

  • Лейкоцитоз и нейтрофилез со сдвигом влево при рождении (50-60%) обусловлены родовым стрессом, влиянием на плод гормонов мамы и разрушением эмбриональных очагов кроветворения в печени и селезенке сразу после рождения.

  • Высокий гематокрит - 54%

• После рождения:

  • снижается кол-во эритроцитов, гемоглобина

  • 5 день – Н = Л (1-ый перекрест) - кол-во нейтрофилов и лимфоцитов равное

  • с 5 дня до 5 лет (между перекрестами) Л > Н (преобладают лимфоциты, они еще не имеют иммунологической памяти, берут количеством)

  • в 5 лет второй перекрест Н = Л, затем Н > Л

  • ретикулоцитоз у детей старше 1 мес. - 6-8 ‰

  • гематокрит снижается к 3 годам до 30-40% (у взрослых 45%)

Лейкоциты – белые форменные элементы крови, способны выходить из сосудов в ткани, где выполняют свою главную – защитную функции.

• Гранулоциты – образуются в КМ

  • Базофилы – участвуют в метаболизме гепарина и гистамина

  • Эозинофилы – участвуют в аллергических реакциях, реагируют на чужеродный белок

  • Нейтрофилы – разрушают микроорганизмы, мигрируют в ткани (микрофаги)

• Агранулоциты – без зернистости

  • Лимфоциты – их предшественники образуются в КМ, делятся на Т- и В-лимфоциты

    • Т-лимфоциты – образуются в тимусе, селезенке, лимфоузлах, живут годами, десятилетиями. Их функция – клеточный и гуморальный иммунитет

    • В-лимфоциты – образуются в КМ, селезенке, лимфоузлах, живут недели-месяцы. Их функция – гуморальный иммунитет (из них образуются плазмоциты – клетки, продуцирующие защитные антитела)

  • Моноциты – образуются в КМ, живут 30-60 ч. Это макрофаги.

Кол-во лейкоцитов

• У новорожденных 30 à 10 Гига/л

• С 1 мес. – 6 - 8 Гига/л (допустимые колебания 4 – 9 Гига/л)

• Лейкоцитоз – более 10 Гига/л, Гиперлейкоцитоз – более 20 Гига/л

  • Бактериальные инфекции

  • Действие экзо- и эндотоксинов

  • Лейкоз

  • Распад тканей

• Лейкопения – менее 4 Гига/л, чаще сопровождается нейтропенией

  • Вирусные инфекции, токсические состояния (угнетение образования лейкоцитов)

  • ИДС

  • Отдельные формы лейкоза

  • Голодание

  • Аплазия КМ

  • СКВ

  • Лекарственная - амидопирин, сульфаниламиды, левомицетин, анальгетики

• Лейкопения без изменения формулы – при голодании (у пациента старше 5 лет в этом случае необходимо посчитать в абс.цифрах кол-во лимфоцитов, м.б. лимфопения как признак ИДС)

Лейкоцитарная формула = лейкоцитограмма в N

• 10% на

  • Базофилы – 0,5%

  • Эозинофилы - 1-4%

  • Моноциты - 6-10% - основная составляющая 10% формулы белой крови

• 90% на нейтрофилы + лимфоциты

Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов

Нейтрофилы Лимфоциты

1 день жизни – 65% 25%