Обследование периферических лимфатических узлов

В норме периферические лимфатические узлы не видны, пальпируется не более трех групп (подчелюстные, подмышечные и паховые) – единичные, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

Порядок пальпации:

• затылочные, заушные (на сосцевидном отростке), околоушные (у наружного слухового прохода), подчелюстные (под углом нижней челюсти), подбородочные, задние шейные (область верхних двух третей грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ) по ее заднему краю), передние шейные (область верхних двух третей ГКСМ по переднему краю), надключичные (в надключичных ямках), подключичные (в подключичных ямках), торакальные (у нижнего края большой грудной мышцы несколько кнаружи от срединно-ключичной линии), подмышечные (в подмышечных впадинах), локтевые (в желобке двуглавой мышцы), паховые (под пупартовой связкой), подколенные.

При пальпации необходимо добиваться расслабления мышц, окружающих лимфатические узлы:

• при пальпации подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов слегка наклонить голову ребенка вперед и зафиксировать ее свободной рукой;

• при пальпации локтевых (кубитальных) лимфатических узлов – согнуть конечность в локтевом суставе под углом 90⁰, зафиксировав ее в лучезапястном суставе;

• при обследовании подмышечных лимфатических узлов ребенок поднимает руки до уровня плеч, врач вводит пальцы обеих рук глубоко вверх в подмышечные впадины, располагая свои руки вдоль туловища ребенка, затем ребенок опускает руки, лимфатические узлы пальпируют сверху вниз скользящими движениями;

• при обследовании подколенных лимфоузлов ребенок ложится на живот, согнув ноги в коленных суставах под прямым углом.

Причины увеличения лимфоузлов:

1) инфекции,

2) гемобластозы,

3) опухоли,

4) аномалии конституции,

5) аллергические заболевания.

Пример описания в истории болезни результатов обследования лимфатической системы.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются единичные подчелюстные лимфатические узлы, симметрично выраженные с обеих сторон, размером с горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфоузлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, над- и подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Обследование внутригрудных лимфатических узлов

Симптом Кораньи – Медовикова – непосредственная перкуссия III пальцем по остистым отросткам с VII–VIII грудного позвонка (от углов лопаток) снизу вверх.

• У здорового ребенка укорочение перкуторного звука определяется на уровне бифуркации трахеи над III–IV грудным позвонком или выше (симптом отрицательный).

• Симптом положительный при укорочении ниже указанного уровня – увеличение паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов.

• Над этими же позвонками аналогично (снизу вверх) аускультацией исследуется бронхофония («кис-кис») – резкое усиление бронхофонии ниже IV грудного позвонка – положительный симптом д’Эспина – увеличение паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов.

Симптом Маслова (симптом «бабочки») – опосредованная паравертебральная перкуссия на уровне IV грудного позвонка.

• Укорочение тона с обеих сторон – симптом положительный – увеличение бронхопульмональных лимфоузлов.

Симптом чаши Философова – громкая перкуссия в I и II межреберьях по передней поверхности грудной клетки снаружи кнутри по направлению к грудине, расположив палец-плессиметр параллельно ей.

• В норме возможно притупление тона на грудине (симптом отрицательный). Симптом положительный, если притупление возникает вне грудины:

  • при увеличении лимфоузлов переднего средостения;

  • при тимомегалии;

  • при объемных процессах переднего средостения;

  • при аневризме аорты у больных с синдромом Марфана (выявляется тихой перкуссией).

Симптом Аркавина определяется при опосредованной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх:

• нет укорочения (легочный звук) – симптом отрицательный (норма);

• укорочение – симптом положительный – увеличение бронхопульмональных лимфоузлов.

Мезентериальные лимфатические узлы в норме не пальпируются.

Пальпацию проводят в левой верхней и правой нижней зонах Штернберга:

• проводят косую линию от середины левой реберной дуги через пупок к передней верхней ости подвздошной кости справа;

• на пересечении с наружными краями прямых мышц живота находятся точки Штернберга (слева выше пупка на 4–5 см и справа ниже пупка).

Пальпацию проводят вдоль наружного края прямой мышцы живота вглубь по направлению к позвоночному столбу (указательный палец помещают на точку Штернберга). Производят скользящие движения: слева – сверху вниз, справа – снизу вверх.

Селезенка

в норме не пальпируется, ее пальпация свидетельствует об увеличении органа; при пальпации выясняют:

• степень увеличения (ниже края реберной дуги) в сантиметрах;

• форму полюса – округлый, при значительном увеличении – зубовидный;

• консистенцию – мягкая; плотная при заболеваниях крови и портальной гипертензии;

• состояние поверхности – гладкая; неровная при кровоизлияниях;

• болезненность – болезненна при застое крови, кровоизлияниях;

• подвижность.

Пальпация селезенки

• Проводится в положении пациента лежа на спине без подушки, руки опущены вдоль туловища; правая нога свободно выпрямлена, левая – согнута в тазобедренном и коленном суставах (добиваемся расслабления брюшной стенки).

• Врач располагается справа от ребенка, левой рукой обхватывает сверху спереди левые нижние ребра по подмышечным линиям, а правую руку помещает на живот у края прямой мышцы живота ниже пупка – пальпирующие пальцы параллельны левой реберной дуге; пальпируют изнутри кнаружи, снизу вверх к месту соединения с реберной дугой конца Х ребра.

• Если не удается пропальпировать селезенку в положении на спине, пациента поворачивают на правый бок; голову чуть наклоняют к груди, левая рука согнута и лежит свободно на грудной клетке, правая нога вытянута, левая согнута в коленном и тазобедренном суставах (достигаем максимального расслабления брюшного пресса).

Перкуссию селезенки проводят в положении на правом боку (после пальпации селезенки на боку), лежа на твердой поверхности.

По левой среднеподмышечной линии по межреберьям тихой перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы поперечника селезенки (сверху от 3–4-го межреберья, снизу от реберной дуги; граница в сторону ясного звука).

Продольный размер определяют по ребру, приходящемуся на середину поперечного размера селезенки (обычно X ребро), сзади – чуть позади от задней аксиллярной линии, спереди – от реберной дуги (палец-плессиметр располагают параллельно краю прямой мышцы живота). В норме поперечник селезенки – 3–4 см (IX–XI ребра), длина – 5–6 см (не выходит за переднюю и заднюю аксиллярные линии).

Пальпация печени

Скользящая пальпация по Образцову – соскальзывание пальцев с реберной дуги по краю печени вниз – применяют у детей раннего возраста; у старших детей – при увеличении печени.

Метод Образцова-Стражеско:

• ладонь и четыре пальца левой руки помещаем на поясничную область, а большим пальцем надавливаем сбоку и спереди на реберную дугу, способствуя приближению печени к правой руке;

• пальцы правой руки устанавливаем ниже реберной дуги по правой СКЛ;

• пальцы правой руки совершают движения «дельфином», погружаясь в брюшную полость, продвигаясь вперед к реберной дуге и выскальзывая вверх, стараясь на выходе «подцепить» нижний край печени.

Нижний край печени в норме до 5 лет – на 1–2 см ниже края правой реберной дуги, у старших не выступает из-под нее.

Край печени в норме острый, гладкий, эластической консистенции, безболезненный.

Гепатомегалия – увеличение печени.

Тест-контроль по теме «Система крови и кроветворение»

1. Периферические лимфатические узлы у здоровых детей:

а) не пальпируются;

б) пальпируется не более 3 групп;

в) пальпируется не более 4 групп;

г) пальпируется не более 5 групп;

д) пальпируются все группы.

2. Уровень гемоглобина у новорожденного составляет (г/л):

а) 100–140;

б) 110–130;

в) 120–140;

г) 160–180;

д) 180–240.

3. Уровень гемоглобина у ребенка в возрасте 1 года (г/л) со­ставляет:

а) 90–110;

б) 100–140;

в) 110–130;

г) 120–140, не менее 110;

д) 160–180.

4. Количество лейкоцитов у детей в первые 2 недели жизни составляет (10⁹):

а) 4–5;

б) 6–8, допустимо 4–9;

в) 6–12;

г) 10–12;

д) 10–30.

5. Количество лейкоцитов у ребенка в возрасте 6 месяцев составляет (10⁹/л):

а) 4–5;

б) 6–8;

в) 8–12;

г) 10–12;

д) 12–14.

6. Количество ретикулоцитов у детей грудного возраста составляет (‰):

а) 0–10;

б) 3–5;

в) 5–10;

г) 10–15;

д) 10–42.

7. Количество тромбоцитов у детей составляет (10⁹):

а) 50–100;

б) 50–200;

в) 100–300;

г) 150–300;

д) 200–400.

8. Лейкоцитарная формула здоровых детей первых трех дней жизни:

а) преобладание нейтрофилов;

б) преобладание лимфоцитов;

в) одинаковое количество нейтрофилов и лимфоцитов;

г) сдвиг лейкоцитарной формулы вправо;

д) увеличение количества моноцитов.

9. Первый перекрест в лейкоцитарной формуле крови отмечается в возрасте:

а) 2–3 дней жизни;

б) 4–5 дней жизни;

в) 10–11 дней жизни;

г) 5–6 месяцев;

д) 1 года.

10. Второй перекрест в лейкоцитарной формуле крови отмечается в возрасте:

а) 4–5 месяцев;

б) 2–3 лет;

в) 5 лет;

г) 6–8 лет;

д) 10 лет.

11. В миелограмме здоровых детей количество бластных клеток составляет (%):

а) менее 1;

б) 1–5;

в) 5–10;

г) более 10;

д) более 15.

12. В парциальных миелограммах количество незрелых клеток не должно превышать (%):

а) 15;

б) 20;

в) 25;

г) 30;

д) 10.