При возникновении толерантности препарат отменяют на 2-4 недели и назначают препараты из других групп.

5. Феномен обкрадывания участков миокарда, снабжающихся кровью сосудами с коронаросклерозом. Для устранения применяю эуфиллин.

6. Изжога. За счет расслабления мышц кардиального сфинктера пищевода и попадания кислого содержимого желудка в пищевод.

7. Повышение внутричерепного и внутриглазного давления. Противопоказаны при глаукоме, ВЧД, нарушениях мозгового кровообращения

8. При длительном применении развивается зависимость коронарных сосудов от нитратов. Существует феномен отмены (приступ при резкой отмене препарата). Отменять - снижать дозу на 1 таблетку каждые 7 дней. Не возникает данного побочного действия при применении изосорбита мононитрата с замедленным освобождением (механизм неизвестен).

9. Уменьшение тонуса гладких мышц внутренних органов (ЖКТ, бронхов, мочевыводящих путей). Что может быть полезно при экстренном помощи.

Препараты нитроглицерина Нитроглицерин

Применение:

1. Купирование приступа стенокардии

2. Гипертензия малого круга кровообращения и острый инфаркт миокарда – только внутривенно

Фармакокинетика

1. Для сублингвального применения выпускается в таблетках, капсулах, флаконы со спиртовым раствором, спрей. Нельзя проглатывать, так как он разрушается при первом прохождении через печень (пресистемная элиминация). Для правильного перераспределения крови принимать нитроглицерин надо сидя с приподнятыми ногами, чтобы предотвратить отток крови к нижним конечностям и органам брюшной полости, так как это приведет к снижению АД и рефлекторной тахикардии. Стоя к нитратному коллапсу. Лежа – к выраженной головной боли. Препарат всасывается из ротовой полости в систему верхней полой вены и минуя печень попадает в системный кровоток, биоусвояемость 90%. Максимальная концентрация в крови развивается через 2-3 минуты, через 7-8 минут снижается на 50%, через 20 минут в крови обнаруживаются следы нитроглицерина. Эффект сохраняется 20 минут так как метаболит нитроглицерина динитроглицерин является активным. Повторный прием нитроглицерина допустим через 5 мин (если нет эффекта), максимальное количество 3 таблетки. Если эффекта получить не удалось, скорее всего, это инфаркт миокарда или несердечная боль. Таблетированный нитроглицерин хранят в герметически закрытых упаковках, так как он разрушается на свету и в присутствии воздуха окисляется. За 3-4 дня он полностью теряет свою активность. С течением времени его активность снижается. Рекомендуется менять таблетки каждый месяц. Капсула содержит масляный раствор, ее необходимо раскусывать. Спиртовой раствор (2-3 капли соответствуют 1 таблетке) капают на сахар (нельзя использовать хлеб). При сухости во рту биоусвоение нитроглицерина снижается, тогда формой выбора становиться спрей. Биотрансформация нитроглицерина происходит в печени и в меньшей степени в стенках кровеносных сосудов. Динитратглицерина, который образуется при биотрансформации в 10 раз менее активен, чем нироглицерин. Второй метаболит мононитратглицерина неактивен. Выведение осуществляется почками и легкими (около 25%).

2. Внутривенный нитроглицерин – буферный водный раствор, содержащий специальные стабилизаторы (пропиленгликоль) – перлинганит, нитростат. Вводят в/в в течение 10-15 минут под контролем АД (5-10 мкг/мин). Максимальные дозы 50-100 мкг/мин вводят в течение 8-12 часов в/в капельно.

Пролонгированные препараты нитроглицерина

Применяют

1. Профилактика приступов стенокардии

2. Лечение застойной сердечной недостаточности

3. Лечение больных в постинфарктном периоде

4. Тринитролонг в виде пленок на десну – для купирования приступов стенокардии

Сустак – таблетки, содержащие микрокапсулы двух фракций нитроглицерина (быстро всасывающаяся через 10-15 минут и медленно всасывающаяся). Нельзя ломать, жевать и пр. Биодоступность 10%. Это главный недостаток пролонгированных форм нитроглицерина. Максимальное действие через 1 час. Выпускается в 2 формах – форте и мите, которые отличаются содержанием нитроглицерина. Назначают внутрь перед едой каждые 4-5 часов. Довольно быстро развивается зависимость коронарных сосудов и привыкание, так как в крови длительно поддерживается высокая концентрация ЛВ. Синдром отмены возникает через 6-7 часов после отмены препарата.

Сустонит – похож на сустак, продолжительность несколько больше.

Нитронг – эффект развивается медленнее (через 20-30 минут) и выражен слабее чем у сустака, но продолжительность действия больше (6 часов) и синдром отмены выражен меньше. Выпускается в таблетках и в виде мази (нитро). Мазь выдавливают по линейке (0,5 см = 3мг нитроглицерина = 1 таблетка нитронга). Мазь наносится на любой участок кожи, не втирается. Важно, чтобы кожа не была повреждена. Участок накрывают непромокаемым материалом, закрепляют лейкопластырем. Снимать мазь надо каждый день тщательно, это уменьшает развитие толерантности. Трудно дозировать (толщина кожи, подкожный жир, площадь поверхности, локализация, величина кровотока в коже, температура тела, активность сальных и потовых желез).

Тринитролонг – в виде капсул внутрь и в виде пленок для наклеивания на десну. Капсулы – начало действия через 1 час, продолжительность 4-5 часов. Пленки – через 3-5 минут, длительность 1,5-5 часов. Пленка наклеивается после еды в области верхней десны над клыками и малыми коренными зубами. Для увеличения скорости наступления эффекта пленку надо лизать. Продолжительность действия зависит от протеолитической способности слюны. Поэтому дозу и кратность приема рассчитывают индивидуально (скорость рассасывания цветной пустышки). Если имеется патология слизистой (гингивит, стоматит), тринитролонг не назначается.

Нитродерм ТТС – на кожу грудной клетки, на запястье, в область шеи. Площадь 10 см² , содержит 25 мг нитроглицерина с постоянной скоростью выделения 0, 5 мг нитроглицерина каждые 30 минут (1 таблетка). Продолжительность действия 1 сутки. Через 1 час после удаления нитродерма концентрация в крови падает ниже терапевтической. Привыкание развивается быстро. Поэтому рекомендуется пластырь оставлять на 12 часов и делать 12 часов перерыв.

Препараты изосорбита динитрата

Лучше переносятся пациентами, чем нитраты.

Применение:

1. Профилактика приступов стенокардии

2. Постинфарктные больные

3. ХСН (в составе комбинированной терапии)

4. Купирование приступа стенокардии – внутривенно, под язык , ингаляционно – нитросорбит, изо мак, изодинит – короткого действия