Нитраты Лекция №

Входят в группу антиангинальных срдств. Ангина пекторалис или стенокардия связана с возникающей кислородной недостаточностью сердца.

Выделяют:

1. препараты нитроглицерина

• короткого действия – нитроглицерин

• пролонгированного действия – сустак, сустонит, нитронг, тринитролонг, нитродерм ТТС

2. препараты изосорбита динитрата

• короткого действия – нитросорбит, изо мак, изодинит

• пролонгированного действия – кардикс, кардикет, кардиогард SR, изо мак ретард

3. препараты изосорбита мононитрата

• короткого действия – моно мак, эфокс, моночинкве, оликард

• пролонгированного действия – кардикс моно, моно мак депо, эфокс лонг, моночинкве ретард

4. Нитратоподобные соединения – молсидомин, нитропруссид натрия

Фармакодинамика

А. Периферическое действие нитратов:

1. Нитраты (не нитратоподобные соединения) взаимодействуют с SH группами нитратных рецепторов, которые находятся в эндотелии сосудов. Рецептором является цистеин. В результате взаимодействия нитрата с цистеином образуется нитрозоцистеин и освобождается группа NO₂ , которая превращается в газ NO (оксид азота или эндотелиальный релаксирующий фактор). Он диффундирует в клетки сосудов, стимулирует гуанилатциклазу и сосуды расширяются.

2. Нитраты увеличивают выработку в эндотелии сосудов простациклина и уменьшают выработку тромбоксана А₂ , что уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и способствует так же расширению сосудов.

В. Центральное действие нитратов Подавляют адренергическую импульсацию к сердцу и сосудам, что тоже способствует их расширению.

Нитраты расслабляют больше мускулатуру вен, чем артерий.

Фармакологические эффекты

1. Гидродинамическая разгрузка сердца.

• Расширение вен ведет к уменьшению венозного возврата крови к сердцу (снижается преднагрузка)

• Расширение артерий ведет к облегчению эвакуации крови из сердца (снижается постнагрузка)

Это ведет у снижению напряжения стенки миокарда, уменьшению его потребности в энергии и кислороде, к улучшению метаболизма в сердечной мышце.

2. Расширение коронарных сосудов (коронародилатация) за счет уменьшения конечного диастолического давления, прямого действия на коронарные сосуды и центрального блокирующего действия (о котором мы раньше говорили).

3. Расширение мозговых сосудов и сосудов малого круга кровообращения.

Нежелательные эффекты нитратов

1. Артериальная гипотония (более чем на 10-15 мм от исходного). При этом ухудшается перфузия органов (и сердца), возникает рефлекторная тахикардия. При в/в введении нитроглицерина может появиться брадикардия за счет активации блуждающего нерва (снимается атропином).

2. Головная боль (давящая, обручеобразная, пульсирующая). Чаще через 5 дней лечения исчезает. Она связана с большим расширением поверхностных сосудов, чем глубоких, что приводит к обкрадыванию и к гипоксии мозга. Для устранения – применять совместно с препаратами, содержащими ментол. Так как ментол суживает сосуды наружной ветви сонной артерии, с ацетилсалициловой кислотой или аминоацетофеном.

3. Чувство жара, гиперемия лица

4. Толерантность (58%) возникает через 2 месяца непрерывного приема. Скорость развития прямо пропорциональна величине используемых доз. Механизмы снижения чувствительности: снижение количества SH групп, рефлекторное повышение активности РАТ системы и увеличение ОЦК.

Для предупреждения развития толерантности:

• Нитроглицерин комбинируют с донаторами SH групп (унитиол, ацетилцистеин, метионин, натрия тиосульфат)

• С ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналоприл)

• С мочегонными средствами (гипотиозид)

• Проводят прерывистые схемы назначения, интервал свободный от нитратов 8-12 часов