Рентгенологическое исследование

Исследование верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудок, 12перстная кишка) в значительной степени утратило диагностическое значение после внедрения в клинику эндоскопии, которая неинвазивна и более информативна.

В то же время рентгенологическое исследование позволяет оценить двигательную функцию органов, их топографию, исключить аномалии развития, выявить наличие гастроэзофагеального и дуодено-гастрального рефлюксов, косвенные признаки воспалительного или эрозивно-язвенного процессов.

Шаг первый: для определения наличия гастро-эзофагального рефлюкса больному дают выпить бариевую взвесь, находясь в вертикальном положении. Далее его укладывают в горизонтальное положение и выявляют ретроградное попадание выпитого бария из желудка в пищевод.

Шаг второй: при функциональной диспепсии в случае гипотонии нижний полюс желудка расположен ниже гребешковой линии, газовый пузырь желудка имеет форму вытянутого овала, натощак отмечается наличие секреторной жидкости, перистальтика вялая. Барий «проваливается» и сразу опускается в область нижнего полюса, эвакуация запаздывающая и появляется после транспортирующей пальпации.

При гипертонии желудка газовый пузырь имеет овальную форму, поперечник его превышает длинник, желудок укорочен, располагается выше гребешковой линии, иногда имеет форму рога, перистальтика глубокая, эвакуация ускорена, но барий более длительное время задерживается у входа в желудок.

В известной степени сохранило свое значение ирригографическое исследование, главным образом для выявления аномалий развития кишок (долихосигма, долихоколон, девиртикулы) и оценки двигательной функции кишечника, его тонуса и рельефа слизистой.

Шаг третий: ирригографическая картина синдрома раздраженного кишечника, протекающего с запором, характеризуется прерывистым, неравномерным заполнением толстой кишки, спастической ее гаустрацией, чередованием участков кишки со снижением и повышенным тонусом, суженных и расширенных. Опорожнение кишки недостаточное и неравномерное при отсутствии изменений рельефа слизистой, присущих хроническому колиту. Для дискенезии кишечника, протекающей с поносом, характерно ускоренное прохождение бариевой взвеси.

Для развития воспалительного процесса характерна перестройка рельефа слизистой оболочки, прерывистость складок, наличие флокуляции, свидетельствующей об избыточном количестве слизи в просвете кишки, ригидность складок.

Успех рентгенографического исследования в значительной степени зависит от подготовки больного.

Шаг первый: для максимального очищения кишечника накануне исследования из рациона больного исключают грубые продукты, ужин не рекомендуется, утром в день исследования разрешается легкий завтрак.

Шаг второй: в прямую кишку вводят 50-100 мл подогретого вазелинового масла или теплого мыльного раствора, которое производится вечером накануне исследования, сразу после очистительной клизмы с чистой водой комнатной температуры.

Шаг третий: утром, через 20-30 минут после завтрака проводят еще 2 очистительные клизмы с интервалом в 30 минут, последняя из них за 1,5-2 часа до исследования.

Шаг четвертый: за 30 минут до исследования больной получает сублингвально 1-2 таблетки аэрона или дицетела.

Шаг пятый: рентгенологическое исследование начинают с обзорного просвечивания брюшной полости.

Шаг шестой: вслед за этим ребенка укладывают в правом косом положении с приподнятым тазом и под легким давлением в прямую кишку вводят бариевую взвесь с помощью газоотводной трубки. Количество контрастного вещества зависит от возраста ребенка и степени расширения дистального отдела толстой кишки.

Шаг седьмой: для равномерного заполнения толстой кишки бариевой взвесью используют компрессию рукой, повороты больного в разных проекциях, что позволяет установить топографию и размеры толстой кишки. По достижении контрастным веществом печеночного изгиба или верхней части восходящего отдела толстой кишки введение прекращается.

В процессе заполнения прямой и ободочной кишок бариевой взвесью проводится обзорные и прицельные снимки.

Шаг восьмой: потом больной опорожняет кишечник, после этого снова делается обзорный снимок.

Если необходимо подробно изучить рельеф используют двойное контрастирование с помощью бариевой взвеси и воздуха. Сначала вводят барий, и больной опорожняет кишечник естественным путем. После этого, под контролем зрения, через прямую кишку медленно подается воздух, который способствует получению контрастных снимков слизистой оболочки.

Для эффективного изучения пищеварительной системы необходима специальная подготовка желудочно-кишечного тракта к исследованию, которое заключается в следующем:

1 Пищевод при его изолированном исследовании не требует подготовки, однако, исследование пищевода часто сочетается с исследованием и желудка, что обязывает очистить его от содержимого путем голодания и очищения кишечника методом клизмы до чистой воды, особенно у детей с задержкой опорожнения кишечника. Для лучшего и уверенного очищения желудка и кишечника, особенно толстой кишки, клизму ставят у детей старшего возраста два раза, первую накануне вечером, а вторую за два-три часа до исследования. Очищение производят до чистой воды. Детей раннего возраста исследуют, как правило, без подготовки, но натощак.

Рентгенологический метод исследования желудочно-кишечного тракта состоит в основном из рентгеноскопии и рентгенографии.

Рентгеноскопия с УРИ остается ведущей диагностической методикой исследования пищеварительного тракта. Рентгенография является дополнительной методикой, конкретизирующей данные, полученные при скопии. Однако, функциональные изменения в желудочно-кишечном тракте можно зафиксировать и чисто рентгенографической методикой, выполняя снимки в различные моменты перистальтики и эвакуации контраста.

К дополнительным методикам относится рентгенополиграфия: исследование перистальтики, три раза зафиксированной на пленке в интервале 20 секунд / это время прохождения пульсаторной волны в желудке/. На рентгенополиграмме в норме выявляются три контура желудка в перистальтирующем отделе. Один контур будет свидетельствовать о ригидности, о неподвижности стенки желудка в этом участке. Томография из-за малой информативности и достаточно высокой лучевой нагрузки в педиатрической гастроэнтерологии применяется очень редко. К специальным методикам можно отнести и компьютерную томографию, применение которой хотя и ограничено, тем не менее, имеющей диагностическую ценность при некоторых видах поражений желудочно-кишечного тракта / опухолях брюшной полости, увеличении лимфатических узлов/.

При рентгенологическом исследовании мы изучаем:

• Положение.

• Форму.

• Тонус.

• Складки.

• Контуры.

• Перистальтику.

• Эвакуацию

• Смещаемость органов: пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок.

Рентгенологическое исследование проводится полипозиционно, т.е. в различных проекция, но не менее, чем в трех положениях: передней и двух косых проекциях. Наиболее отчетливо пищевод определяется в косых проекциях. Он располагается между позвоночником и сердечно-сосудистой тенью, проецируясь на фоне легочной ткани.

Шаг первый: Для изучения грудного отдела пищевода оптимальна правая косая проекция, для абдоминального отрезка - левая косая проекция.

Шаг второй: Для изучения рельефа слизистой оболочки пищевода на всем протяжении необходимо исследование в горизонтальном положении на трахоскопе. При положении на трахоскопе, принятое контрастное вещество немедленно проходит по пищеводу и более густо обволакивает его стенки и заполняет большинство межскладчатых бороздок.

Шаг третий: Исследование на трахоскопе с опущенным головным концом создает условие для изучения запирательного физиологического механизма кардии и для выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Контуры пищевода при тугом заполнение барием четкие и ровные. Прохождение контрастного вещества по пищеводу обусловлено перистальтическими сокращениями, которые у детей раннего возраста выявляются с трудом.

Шаг четвертый: Для изучения перистальтики пищевода наиболее целесообразным является горизонтальное положение ребенка, при котором сокращения пищевода усиливаются и содержимое поступает в желудок быстрее.

Немаловажное значение имеет изучение пищеводно-желудочного перехода. В норме, даже при повышении внутрибрюшного давления, содержимое желудка не поступает в пищевод. Однако ряд заболеваний: пилороспазм и пилоростеноз, мегадуоденум и перегиб желудка, может вызвать регургитацию.

Желудок представляет собой наиболее широкий сегмент пищеварительной трубки, расположенный в эпигастральной области больше слева.

Шаг первый: При рентгенологическом исследовании желудка, на его первом этапе изучают складки рельефа слизистой. Складки верхнего отдела желудка представляются в виде многочисленных переплетений, создающих рисунок мозговых извилин. Рельеф слизистой обо­лочки верхнего отдела желудка отличается большим постоянством. Рельеф слизистой оболочки по малой, кривизне, образованной 2-3 продольно расположенными складками также достаточно постоянен. Чем ближе к большой кривизне, тем больше складки слизистой оболочки отклоняются вначале в косо-продольном, а затем в поперечном направлении, образуя характерную зубчатость по большой кривизне желудка.

Шаг второй: нижний полюс желудка может располагаться на 2-3 см. ниже линии соединяющей гребешки подвздошных костей.

Желудок достаточно подвижный орган, он хорошо смещается при пальпации и при изменении положении тела. Большое значение имеет степень смещения желудка при латероскопии, исследовании на боку. Ограничение или отсутствие подвижности может говорить о спаечном процессе или о контактной инфильтрации тканей опухолью.

Шаг третий: Одной из характеристик физиологии желудка является перистальтика. Перистальтическое сокращение начинается в верхней части тела желудка и постепенно, опускаясь, проходит по стенкам всего желудка. Наиболее отчетливо перистальтика определяется по большой кривизне, достигая максимума в антрально - пилорическом отделе, где она приобретает сегментирующий характер. Наличие 2-4 одновременно проходящих сегментирующих перистальтических волн может говорить о нарушении проходимости выходного отдела желудка.

Пальпация может стимулировать перистальтику, особенно в антральном отделе, реже в теле желудка.

Тонкая кишка наиболее длинная часть кишечника включает в себя двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку.

Двенадцатиперстная кишка в свою очередь делится на луковичную и послелуковичную часть. Луковица двенадцати перстной кишки может быть треугольной, конусовидной или цилиндрической формы. Выделяют также медиальный контур-малая кривизна, латеральный контур - большая кривизна и карманы у основания луковицы. В основании луковицы открывается пилорический отдел желудка, к которому радиально сходятся складки слизистой оболочки луковицы. В теле они имеют преимущественно продольное направление. Образование луковицы как таковой во многом обусловлено наличием функционального бульбодуоденального сфинктера, расположенного непосредственно за ее вершиной.

Проксимальные отделы тощей кишки располагаются в левом верхнем квадранте живота, средние и дистальные петли ее занимают средину брюшной полости.

Подвздошная кишка чаще всего располагается в нижней части брюшной полости и в малом тазу. Терминальная петля подвздошной кишки впадает в слепую кишку по ее медиально-задней поверхности. Угол впадения, образуемый продольными осями указанных отделов, открыт книзу.

Вся тонкая кишка, за исключением луковицы двёнадцатиперстной кишки и терминальной петли подвздошной кишки, имеют определенные, последовательно сменяющиеся друг друга типы рельефа слизистой оболочки. Вначале, т.н. транзиторный, потом - ретенционный, следующий резорбционный, и наконец, мелкопятнистый остаточный рельеф.

Моторика тонкой кишки всецело определяется ее функцией. Для двенадцатиперстной кишки характерны четыре разновидности сократительной функции: тоническая и перистальтическая в луковице, пропульсивная и маятникообразная - в послелуковичном отделе. В тощей кишке наряду с маятникообразными движениями отчетливо выражены перистальтические сокращения, перемещающие содержимое кишки на большие расстояния.

Наиболее частым поводом для исследования тонкой кишки является полная или частичная ее непроходимость.

Дистальный отдел пищеварительного канала - толстая кишка делится на слепую с червеобразным отростком, восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную и прямую.

Морфологическое и функциональное состояние толстой кишки изучают рентгенологически двумя путями: при даче бария через рот с прослеживанием прохождения контрастного вещества от пищевода до прямой кишки и методикой ретроградного заполнения кишки с помощью контрастной клизмы. Для изучения пассажа контрастной массы по желудочно-кишечному тракту применяют пероральную методику, для выявления морфологических патологических изменений в кишке используют ретроградную методику исследования/ ирригоскопию и ирригографию/

Диаметр толстой кишки уменьшается по направлению к каудальному отделу, увеличиваясь лишь в ампуле прямой кишки. Переход восходящей в поперечную, а последней в нисходящую толстую кишку обозначают соответственно как печеночным и селезеночным изгибом или углом. При тугом заполнении толстая кишка в некоторых отделах имеет вид "гофрированной трубки" за счет гаустральных выпячиваний. Наиболее отчетливо гаустры выражены в поперечной и слепой кишке, в меньшей мере - в восходящей и нисходящей. Купол слепой кишки лишен гаустр и имеет ровный контур. По медиальной поверхности слепой кишки располагается в месте впадения подвздошной кишки илеоцекальный клапан /баугиневая заслонка/. В детском возрасте наблюдается ее физиологическая недостаточность, и контрастная масса при ирригоскопии может поступать в слепую кишку, что у взрослого наблюдается, как правило, при патологических состояниях: ригидности, инфильтрации клапана,

Исследование рельефа проводят после опорожнения кишки от контраста/ после дефекации/. При подозрении на полипы или опухоль следует использовать методику двойного контрастирования - вначале вводят контрастное вещество, а затем нагнетают воздух в толстую кишку.

Принятая внутрь контрастная взвесь достигает слепой кишки через 6-8 час. Через 12 часов бариевая масса уже находится в нисходящем отделе толстой кишки, а через 24- в прямой. Эвакуация контрастного вещества происходит через 48 часов, но небольшие его остатки могут находиться в слепой, сигмовидной и прямой кишке - через 72 и даже 94 часа.

Рельеф слизистой оболочки пищеварительного тракта изменяется не только при воспалительных заболеваниях: эзофагитах, острых и хронических гастритах, энтеритах и колитах, но и при заболеваниях, сопотчиненных органов и систем: холециститах, панкреатитах, аппендиците, а также при изменении пищевого режима и нервно-психическом возбуждении. Основными выражениями измененного рельефа слизистой являются их истончение, которое наблюдается при атрофических процессах, особенно желудка и утолщение, гипертрофия складок, встречающиеся при воспалительных и реактивных состояниях, а также при пищевых аллергиях. Изменения складок слизистой встречается часто и, по существу, являются фоном для многих заболеваний. Ригидность складок характерна для склерозирующих процессов и для инфильтрации стенки пищеварительной трубки.

Конвергенция складок встречается, как правило, при рубцово-язвенном процессе. Эрозии наблюдаются при воспалительных и реактивных изменениях. Обрыв складок прямой показатель опухолевого злокачественного поражения. Изменение может быть локальным, захватывающим часть органа и распространенным, вовлекающее многие отделы пищеварительного тракта: например, изменение рельефа слизистой при гастродуодените, колите и т.д.

Симптом "ниши" является морфологическим признаком изъязвления, язвы внутренней поверхности стенки пищеварительного тракта и связан этот симптом с наполнением язвенного кратера контрастной массой. На рентгенограмме «ниша" выглядит в виде выступа на контуре или в виде остаточного пятна на рельефе слизистой оболочки, чаще желудка, где язвенная болезнь составляет 0,23 % всех приобретенных заболеваний этого органа.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, где она, как правило, встречается, характеризуется морфологическими и функциональными признаками.

К морфологическим симптомам язвы относится в рентгеновском изображении:

• Сама "ниша"

• Воспалительный вал в основании "ниши"

• Конвергенция / схождение / складок, идущих к "нише"

• Рубцовая деформация органа/желудка, двенадцатиперстной кишки /в виде "песочных часов", каскада, "мальтийского креста"/ при деформации луковицы двенадцатиперстной кишки/,

• Язву желудка и 12-перстной кишки сопровождает как морфологический признак гастрит и дуоденит, или сочетание этих состояний - гастродуоденит.

К функциональным симптомам относятся:

1. Гиперсекреция

2.Изменение эвакуации контраста/ускоренная или замедленная/. 3.Дуоденогастральный рефлюкс

4. Гипер - или гипомоторная дискинезия, энтерит

5. Нарушение функции кардии /желудочно-пищеводный рефлюкс/

6.Локальный спазм органа

7. Местная гипермотильность в виде изменения глубины перистальтики

8. Изменение тонуса органа.

Симптом "дефекта наполнения" является специфичным признаком для объемного образования в пищеварительной трубке: опухоли, полипов, безоаров - растительного и животного происхождения и инородных тел в желудке. Доброкачественные опухоли и полипы дают картину "дефекта наполнения" с ровными и четкими контурами. "Дефект наполнения" при объемных злокачественных процессах характеризуется неровными и нечеткими контурами с обрывом складок слизистой на границе опухоли.

Заболевания гепатобилиарной системы

В диагностике заболеваний гепатобилиарной системы используются все современные методы лучевой диагностики:

1.Рентгеновский, включая компьютерно-томографический.

2.Радионуклидный.

3.Ультразвуковой.

4.Термографический.

5.Магнитно-резонансный.

Традиционная рентгенология в детской гепатологии за последнее десятилетие оттеснена на второй-третий план комплексного исследования этой области в результате внедрения нерадиационных и более высокой информативности методов /УЗИ, КТ, МРТ/. Однако в определенных условиях и определенных заболеваниях желчной системы этот метод применяется в педиатрии и до настоящего времени

Холецистография проводится с помощью содержащих йод контрастных веществ отечественного и импортного производства: билимин, йопагност, холевид.

Оральная холецистография показана при возникновении неопределенных болей в животе, при подозрении на функциональные нарушения деятельности желчного пузыря, спаечном процесс, при желчекаменной болезни, при заражении простейшими. Имеются и относительные противопоказания к проведению исследований: уменьшение количества альбуминовой фракции сыворотки крови, аллергические заболевания, сопровождающиеся поносами. Абсолютных противопоказаний мало: повышенная чувствительность к йодистым препаратам, почечная и печеночная недостаточность, гипокальциемия.

Исследования проводят в пять этапов:

Шаг первый: 1 этап - за 3-4 дня до исследования назначают диету, содержащую пищевые жиры, которые назначают с целью активации сокращения желчного пузыря и подготовки его к приему желчи.

Шаг второй: П этап- за 12-14часов до начала исследования больной принимает сразу всю дозу контрастного вещества вместе со взбитыми двумя яичными желтками.

Шаг третий: Ш этап - рентгенологическое исследование. Оно проводится через 12-14 часов после приема контрастного вещества, в прямой, и при необходимости, в боковой проекции. Для выявления подвижности желчного пузыря производят рентгенограммы в положении больного лежа на спине и животе, или стоя и лежа.

Шаг четвертый: IV этап - рентгенологическое исследование в тех же проекциях через 40 мин после приема желчегонного раздражителя в виде 2-х яичных желтков. Этот этап направлен на изучение сократительной функции желчного пузыря. Доказано, что нормальное уменьшение объема желчного пузыря у детей в ответ на прием 2-х яичных желтков составляет 55-77 % от его первоначального объема.

Шаг пятый: V этап- анализ холецистограмм.

Ультразвуковому исследованию доступна диагностика многих заболеваний печени / воспалительные диффузные и очаговые поражения, опухоли и кисты и др./ с чувствительностью метода в этих случаях, доходящей до 95 % при специфичности исследования 85-90 %.

При гепатитах на сонограмме выявляются равномерное увеличение печени, неоднородность эхоструктуры. При хроническом течении процесса возникает сужение и выпрямление мелких артерий и венозных сосудов печени. Опухоли печени в большинстве случаев проявляются единичными, реже множественными образованиями различной эхогенности в зависимости от природы новообразования. Контуры, как правило, нечеткие. При распаде опухоли выявляются низкоэхогенные или эхонегативные участки неправильной формы, занимающие чаще центральную часть. Очень хорошо выявляются кисты печени. Солитарные кисты на эхограмме выглядят в виде эхонегативных округлых образований с четкими и ровными контурами и с отчетливым усилением/дорожкой/ эхосигналов в области дальней от датчика стенки.

Наиболее эффективным неинвазивным и нерадиационным методом исследования желчевыделительной системы и в частности желчного пузыря является ультразвуковое исследование, с которого должно начинаться обследование с подозрением на заболевание гепатобилиарной системы.

Шаг первый: Исследование проводят в вертикальном положении пациента натощак. У здоровых людей желчь представляет собой однородную среду, поэтому на мониторе аппарата представлена эхонегативной структурой, окруженной плотной эхопозитивной полоской стенок желчного пузыря.

Определение дополнительных участков эхопозитивного характера внутри желчного пузыря свидетельствует о неоднородности желчи из-за наличия в ней комочков слизи, рыхлого осадка или существования конкрементов, возможно сочетание этих явлений, что требует дополнительного исследования, в том числе рентгенологического метода.

Шаг второй: Конкременты из-за тяжести обычно находятся в нижней части желчного пузыря и в вертикальном положении ребенка они опускаются на дно, в горизонтальном- прилежат к задней стенке желчного пузыря. При диаметре камня менее 3 мм он плохо или совсем не выявляется. Более крупные камни определяют на ультразвуковом аппарате в 90-99 % случаев, так как направленный на них сигнал практически полностью отражается, образуя эхонегативную дорожку- ИМПЕНДАНС, патогномоничную для конкремента. Кроме того, надо иметь в виду, что эхографические размеры камня уменьшены в среднем на 1/4 его истинной величины.

Шаг третий: Моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря изучают после приемы 2-х сырых яичных желтков. Размеры пузыря измеряются каждые 10-15 мин., что позволяет выявить момент его максимального сокращения. Исходя из нормальных возрастных размеров и объемов желчного пузыря, определяют искомые размеры и объем желчного пузыря. Двигательную способность желчного пузыря оценивают по количеству желчи, выделенной в ответ на прием пищевого раздражителя.

Ректороманоскопия.

Шаг первый: Больного укладывают на кресло с опущенным головным концом (слева вверху) или на левый бок с прижатыми к животу ногами.

Шаг второй: Сначала всегда проводят пальцевое ректальное исследование, а при подозрении на патологию заднепроходного канала — аноскопию.

Шаг третий: Ректоскоп вводят в задний проход, направляя его в сторону пупка (1), и продвигают вглубь на 3—4 см. Затем тубус ректоскопа опускают вниз (2), удаляют обтуратор и вставляют окуляр.

Шаг четвертый: Дальнейшее продвижение ректоскопа осуществляют под контролем зрения. Когда в поле зрения попадает складка слизистой оболочки, тубус ректоскопа слегка разворачивают в сторону складки (справа внизу). Если просвет кишки не виден, ректоскоп немного извлекают и повторяют попытку. К поддуванию воздуха прибегают только в случае крайней необходимости. На расстоянии примерно 15 см от заднего прохода прямая кишка переходит в сигмовидную и изгибается влево. У 30% больных дальнейшее введение ректоскопа невозможно — либо из-за крутого изгиба, либо в связи с патологией кишечника. Основная задача при введении ректоскопа — обеспечить плавное, безопасное продвижение инструмента. Основная задача при извлечении ректоскопа — внимательный, скрупулезный осмотр слизистой.

Шаг пятый: Инструмент извлекают медленно, вращая или покачивая тубус из стороны в сторону. Если вслед за ректороманоскопией планируется ирригоскопия, биопсию не проводят из-за риска перфорации кишки. Осмотр колостомы можно провести с помощью аноскопа, а для осмотра ближайшей к колостоме петли кишечника желательно использовать гибкий эндоскоп. Ректоскоп для этих целей не используют.

Колоноскопия.

Шаг первый: Перед исследованием делают две высокие очистительные клизмы. Больного укладывают на левый бок, ноги должны быть согнуты в коленях (А).

Шаг второй: Надев две пары перчаток, проводят пальцевое ректальное исследование. Колоноскоп вводят в задний проход, направляя рабочий конец указательным пальцем. После этого снимают грязную пару перчаток.

Шаг третий: Держа в левой руке блок управления прибора, правой рукой аккуратно продвигают колоноскоп до перехода сигмовидной кишки в нисходящую ободочную (Б).

Шаг четвертый: Воздух поддувают в минимальных количествах, поскольку он способствует петлеобразованию сигмовидной кишки. При форсированном введении колоноскопа в месте перехода сигмовидной кишки в нисходящую часто образуется острый изгиб в виде буквы N, и продвижение инструмента останавливается (В). Преодолеть этот изгиб обычно удается, покачивая, покручивая и изгибая рабочий конец колоноскопа (Г). Заведя конец колоноскопа за угол, образованный переходом сигмовидной кишки в нисходящую, можно «выпрямить» кишку: для этого конец колоноскопа нужно изогнуть и упереть в слизистую, а потом частично извлечь инструмент (Д). Если все же преодолеть острый изгиб не удается, применяют так называемый альфа-поворот: колоноскоп слегка извлекают, устанавливая рабочий конец на вершине изгиба, и вращают против часовой стрелки на 180° (Е).

Шаг пятый: В итоге образуется петля, по которой легко провести колоноскоп в нисходящую кишку. Установив рабочий конец в нисходящей кишке, делают обратный разворот, слегка извлекая колоноскоп и одновременно вращая его по часовой стрелке (Ж). Осмотр слизистой проводят во время извлечения инструмента, поддувая воздух, вращая и изгибая рабочий конец колоноскопа. Перед окончанием процедуры отсасывают весь воздух из толстой кишки.

Лапароцентез

Шаг первый: проводят с диагностической или лечебной целью. Предпочтительное место пункции — ниже пупка по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ.

Шаг второй: Во время процедуры больной должен сидеть. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. В продаже имеются готовые наборы для лапароцентеза, которые значительно ускоряют процедуру.

Шаг третий: Кожу и фасции инфильтрируют анестетиком и вводят иглу-катетер в брюшную полость. Игла должна пересечь фасцию под острым углом, это ускоряет закрытие раны. Удостоверившись, что через иглу свободно поступает асцитическая жидкость, иглу со шприцем удаляют, катетер закрепляют и подсоединяют к отсосу.

Шаг четвертый: После окончания процедуры катетер удаляют, а место пункции закрывают лейкопластырем.