Фонокардиография

Фонокардиография (ФКГ) — это графическая регист­рация сердечных тонов и шумов. ФКГ дополняет аускультацию, делает ее объективной. Современные фонокардиографы имеют систему фильтров, которые освобождают тоны и шумы сердца от побочных колебаний, улавливают, выделяют и усиливают нужные частоты. Большинство аппаратов оборудовано фильтрами системы Маасса и Вебера, позволяющими регистрировать ФКГ в четырех диапазонах частот: низкие (Н) — 35 Гц, средние (Ci) — 70, средние (С2) — 140, высокие (В) — 250 Гц при от­дельном контрольном милливольте для каждого диапа­зона.

Одновременно с ФКГ принято регистрировать ЭКГ во II стандартном отведении. Записи ФКГ предшествует запись милливольта, но в отличие от ЭКГ при ФКГ нет стандартных усилений каналов, равных 1 мВ— 10 мм. Регистрацию ФКГ рекомендуется проводить с «шумовой дорожкой» в 2—3 мм при низкочастотной записи и 1—2 мм при высокочастотной (К. Холльдак, Д. Вольф, 1964). Степень усиления в неясных случаях следует варьировать, при повторных исследованиях в динамике степень усиления ФКГ должна быть такой же. Скорость движения ленты при записи ФКГ 50—100 мм/с. На ФКГ отмечают Ф. И. О., возраст больного, дату, точки записи, частот­ную характеристику каналов.

Шаг первый: Точки для наложения микрофона, как правило, выбираются с помощью аускультации, поскольку звуки сердца иногда воспринимаются на очень ограниченных участках над сердцем и смещение микрофона на не­сколько сантиметров может привести к значительному изменению ФКГ. Поэтому нельзя рекомендовать регистри­ровать ФКГ с классических точек выслушивания сердца. Стандартизация необходима лишь для обозначения точек наложения микрофона.

Шаг второй: Вначале цифрой обозначается порядковый номер межреберья, за­тем дается буквенное обозначение линии (ЛС—левая стернальная, ЛПС — левая парастернальная, ЛСК — ле­вая среднеключичная, ЛПА — левая передняя аксиллярная и т. д.), а при фиксации микрофона в стороне от линии указывается величина смещения в сантиметрах со знаком плюс (кнаружи) или минус (кнутри) перед цифрой. Обязательно отмечается положение микрофона на верхушке.

Анализ ФКГ по Р. Э. Мазо, М. К. Осколковой включает:

1) определение соотношения тонов сердца и зубцов ЭКГ;

2) расчет длительности тонов, выявление добавочных тонов (III, IV, V);

3) сравнительную оценку формы и амплитуды I, II тонов в различных точках регистрации;

4) выявление расщепления, раздвоения тонов, щелчка открытия митрального клапана и т. д.;

5) обнаружение и характеристику шумов сердца в раз­личных диапазонах частот;

6) определение соотношений между электрической, механической и электромехани­ческой систолами и т. д.

.

Схема нормальной фонокардиограммы

Частота колебаний этого компонента 120—150 Гц. Конечная часть I тона имеет частоту 15—50 Гц и представлена 2—3 низкоамплитуд­ными осцилляциями, связанными с колебаниями стенок крупных сосудов — аорты и легочной артерии, открытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Дли­тельность I тона колеблется от 0,06 до 0,14 с (Р. Э. Мазо, 1973). Амплитуда I тона оценивается по максимальной осцилляции главного

сегмента.

Первый тон может быть расщеплен или раздвоен. Если расстояние между осцилляциями главного сегмента 0,02—0,03 с, это расщепление I тона, оно обусловлено физиологическим асинхронизмом в работе правого и ле­вого желудочков сердца. Если расстояние между глав­ными осцилляциями I тона больше 0,03 с, то это раздвоение I тона. Раздвоение I тона при одинаковой величине его осцилляции именуется удвоением (Л. М. Фитилева, 1962). Первый тон называют раздробленным, если все его осцил­ляции одинаковы. Обычно амплитуда I тона сравни­вается с амплитудой II тона. В норме на ФКГ, снятой с верхушки на низких и средних частотах, амплитуда I тона в 1,5—2 раза больше амплитуды II тона. Об ослаблении I тона говорят, если амплитуда его на верхуш­ке равна или меньше амплитуды II тона. Если амплитуда I тона в 2 раза превышает амплитуду II тона, это следует считать усилением I тона, если увеличение еще большее — хлопающий тон.

Важное диагностическое значение имеет интервал Q — I тон [от начала зубца Q (R) до первой высокоамплитуд­ной и высокочастотной осцилляции I тона], который в норме составляет в среднем 0,05 с (0,04—0,07 с). Интервал Q — I тон увеличивается при митральном сте­нозе, являясь показателем степени стеноза.

Второй тон состоит из 3—4 осцилляции, он обусловлен закрытием и вибрацией полулунных клапанов аорты и ле­гочного ствола и почти совпадает с концом зубца Т (на ФКГ чаще появляется через 0,02 с после зубца Т, реже — раньше его). Во II тоне различают два основных компонента: первый, представленный высокими колеба­ниями и соответствующий закрытию клапанов аорты, и второй, имеющий более низкую амплитуду колебаний и отвечающий закрытию клапанов легочного ствола. Как правило, закрытие клапанов аорты предшествует закрытию клапанов легочного ствола.

Максимальная амплитуда колебаний II тона регистрируется на основании, где она в 1,5—2 раза больше амплитуды колебаний I тона. Общая продолжительность II тона 0,07—0,12 с. На ФКГ часто регистрируется рас­щепление II тона (расстояние между основными его ком­понентами 0,02—0,03 с), что связано с неодновременным закрытием клапанов аорты и легочного ствола. Увеличение интервала между основными компонентами II тона больше 0,03 с (0,04—0,07 с) называют раздвоением этого тона. Патологическое раздвоение II тона — фиксированное, связано с еще более поздним закрытием клапанов легочного ствола, не зависит от фазы дыхания и наблю­дается при стенозе легочной артерии, дефекте межпред-сердной перегородки и др.

Соотношение амплитуды аортального (Аг) и легочного (Рг) компонентов II тона во втором межреберье слева в норме составляет 1,5:1. Конечная часть II тона — малые низкочастотные низкоамплитудные колебания, обусловленные открытием атриовентрикулярных клапанов. Это — тон открытия митрального клапана. В ряде случаев тон открытия мит­рального клапана запаздывает по отношению к главным компонентам II тона, становится высокоамплитудным и высокочастотным. Это — щелчок открытия митрального клапана (Opening Snap), который наблюдается при изменении клапана (митральный стеноз). Продолжитель­ность этого щелчка 0,02—0,03 с. Интервал от II тона до щелчка открытия митрального клапана принято обозначать II — OS. Высокоамплитудный, высокочастот­ный щелчок открытия митрального клапана лучше ре­гистрируется на верхушке сердца в отличие от раздвоен­ного II тона, который лучше регистрируется на осно­вании сердца. Интервал между большими осцилляциями II тона и щелчком открытия митрального клапана составляет 0,08—0,11 с, причем чем меньше интервал

II — OS, тем более выражен стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Важно отметить, что интервал между раздвоенными компонентами II тона меньше, чем при щелчке открытия митрального клапана.

Третий тон является физиологическим и регистрируется у 50—90 % их в виде 2—3 низкочастотных осцилляции малой амплитуды (в диапазоне Н, Ci частот). Местом наилучшей регистрации его служит верхушка сердца, на сосудах III тон не регистрируется. Возник­новение этого тона связано с вибрацией стенки желудочка при быстром пассивном наполнении в начале диастолы, продолжительность его—0,03—0,05 с. Длительность интервала от конечных больших осцилляции II тона до III тона составляет 0,11—0,20 с и не зависит от частоты сердечных сокращений. Увеличение III тона (по амплитуде и частоте) больше 1/2 II тона считают патологией — это протодиастолический галоп. Наблюдается он при митральной и аортальной недостаточности и т. д.

Четвертый тон регистрируется часто в норме, но несколько реже, чем III. Этот тон называется предсердным, по данным М. К. Осколковой, выявляется он у 23—36 % и обусловлен вибрацией стенок желу­дочков при быстром активном наполнении их во время систолы предсердий. Возникает IV тон через 0,05— 0,10 с после зубца Р на ЭКГ, продолжительность его 0,02—0,03 с. Четвертый тон отделен от I тона интервалом, регистрируется во II, III межреберьи у левого края грудины в области абсолютной тупости сердца в виде одной низкочастотной (Н, Ci) низкоамплитудной осцил­ляции. Амлитуда его не превышает 1/3—1/4 амплитуды I тона. Увеличение амплитуды IV тона больше 1/2 ампли­туды I тона (Луизада) считается патологией, это — пре-систолический галоп. При тахикардии IV тон может Сли­ваться с III, образуя единый III—IV тон. При недостаточ-ности миокарда желудочков могут регистрироваться усиленные III и IV тоны (пресистолический и прото-диастолический галоп), а при тахикардии (фиброэластоз, миокардит) оба этих тона сливаются, образуя высоко­амплитудный добавочный, или мезадиастолический, тон (суммационный ритм галопа).

На ФКГ наряду с тонами регистри­руются шумы. Варианты сердечных шумов с учетом их формы и продолжительности показаны на рис. 38. При характеристике шумов отмечают продолжительность (какую часть систолы или диастолы они занимают), час­тотную характеристику (низко-, средне-, высокочастот­ные), интенсивность. Амплитуду шума считают большой, если она превышает амплитуду I тона, средней, если она равна 1/2 амлитуды этого тона, малой, если она меньше 1/2 этого же тона (Р. Э. Мазо). Из шумов чаще регистрируются систолические, реже — диасто-лические.

Диастолические шумы в большинстве своем органического происхождения. Однако некоторые спе­циалисты регистрируют низкочастотный диастолический шум у 30 % над сосудами, чаще над легочной артерией. Диагностическая ценность фонокар-диографического исследования повышается при использовании функциональных проб (с дозированной физи­ческой нагрузкой, амилнитритом и др.).

Правильной оценке генеза шума помогают дополни­тельные методы исследования, наблюдения в динамике, так как с возрастом функциональные шумы или осла­бевают или совсем исчезают. Важное диагностическое значение имеет регистрация ФКГ для дифференциальной диагностики приобретенных и врожденных пороков сердца.

Дифференциально-диагностическая таблица функциональных и органических систолических шумов

Свойство шума	Систолический шум
	Функциональный	Органический
Тембр	Мягкий, неопределенный «музыкальный»	Жесткий, грубый, «дующий»
Продолжительность	Короткий, занимает меньшую часть систолы	Длинный, занимает большую часть систолы
Иррадиация	Распространяется мало, не распространяется за пределы сердца	Хорошо распространяется за пределы сердца и за ее пределы
Изменение при нагрузке	Значительно изменяется, чаще ослабевает	Изменяется мало, а если изменяется то чаще усиливается
Связь с тонами	Не связан	Обычно связан
Регистрация на ФКГ	Низко или средне частотный, занимает меньшую часть систолы с тонами не связан	Высокочастотный, занимает большую часть систолы, обычно связан с тонами