1.Гломерулонефрит

-с-м интоксикации: повышение температуры, плохое самочувствие, повышенная утомляемость, головная боль

-отечный с-м: отеки, быстрое увеличение или уменьшение массы, олигурия, бледность

-R: мало характерны

-лабораторные критерии: холестеринемия, липидемия, гипопротеинемия, диспротеинемия, изменение КОС, увеличение СОЭ, снижение фильтрации, повышение мочевины, креатинина

-гипертонический с-м: повышение АД, изменение глазного дна (сужение артерий)

-дизурическийс-м: мало характерен

-болевой с-м: боли в животе, поясничной области

-мочевой с-м: протеинурия, гематурия, цилиндрурия, лимфоцитарнаялейкоцитурия

-радиоизотопнаяренография: симметричные изменения

2.Пиелонефрит

-с-м интоксикации: чем меньше ребенок, тем больше выражен, повышение температуры, изменение поведения и самочувствия, ухудшение аппетита

-отечный с-м: не характерен

-рентгеноурографические данные: при вторичном ПН - обструкция мочевых путей, аномалии развития, рефлюксы, дисплазия почек; при первичном ПН - нарушение тонуса, спастическое сужение чашечек и лоханок или мочеточников

-гипертонический с-м: не характерен

-дизурический с-м: учащенное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание, энурездневной и ночной

-мочевой с-м: лейкоцитурия, активные лейкоциты и клетки Штенгеймера-Мальбина, бактериурия, протеинурия, гематурия минимальная (транзиторная)

-лабораторные критерии: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, биохимические признаки воспаления разной степени выраженности

-болевой с-м: боли в надлобковой области, по ходу мочеточников, схваткообразные боли в животе

3.Острая почечная недостаточность

-отечный с-м: отеки разной степени выраженности, быстрое увеличение массы, олигурия, анурия, бледность кожи

-метаболические нарушения: ацидоз, азотемия, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипергидратация

-гипертонический с-м возможен

-мочевой с-м (зависит от основного заболевания): нарушение функции почек - фильтрационной, концентрационной, азотовыделительной, регуляции водно-солевого обмена

4.Хроническая почечная недостаточность

-отечный с-м: отеки разной степени выраженности, быстрое увеличение массы, олигурия, анурия, бледность кожи

-метаболические нарушения: ацидоз, азотемия, гиперкалиемия, гипернатриемия

-гипертонический с-м выражен

-мочевой с-м: нарушение функции почек - концентрационной, фильтрационной, азотовыделительной, электролитной, регуляции водно-электролитного обмена.

Методические указания

по организации самостоятельной работы студентов

ПМ. 01 Диагностическая деятельность

МДК. 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин

Тема:№ 8

Особенности методики обследования системы кроветворения у детей.

Диагностика заболеваний у детей.

Иметь практический опыт:

Обследование пациента;

Интерпретация результатов обследования лабораторных и инструментальных методов диагностики, постановка предварительного диагноза;

Заполнение истории болезни, амбулаторной карты пациента.

Уметь:

-собирать анамнез и выявить данные, которые указывают на проводить объективное обследование системы крови с учетом возрастных особенностей;

-отличать клинические признаки геморрагических диатезов, анемии, лейкоза- выявлять ведущие синдромы;

-интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных методов исследования;

-оформлять медицинскую документацию.

Знать:

-анатомо-физиологические особенности крови и кроветворения;

-методику исследования системы кроветворения;

-клинические проявления заболеваний крови.

Формировать компетенции:

ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.

ПК 1.2. Проводить диагностические исследования.

ПК 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.

ПК 1.7. Оформлять медицинскую документацию.

Профессиональная ориентация студентов: В последние годы отмечается рост патологии крови у детей, особенно поражений периферической крови и лимфатической системы. Система крови ребенка имеет ряд морфологических и функциональных особенностей, без учета которых не могут быть правильно оценены результаты исследования и поставлен клинический диагноз. В работе неоднократно возникает потребность в осмотре ребенка и постановке диагноза на основе четкого знания симптоматики поражения системы крови. Эти действия особенно важны для своевременного начала лечения.

Перечень теоретических вопросов:

1) Анатомо-физиологические особенности системы крови у детей разного возраста и их клиническое значение.

2) Методика клинического обследования больного с патологией системы крови:

а) опрос

б) особенности осмотра: положение в кровати, цвет кожи и слизистых

оболочек; оценка придатков кожи, выявление деформации костей и

суставов; формы живота;

в) пальпация периферических лимфатических узлов;

г) пальпация селезенки;

д) пальпация печени;

є) проявление флюктуации в суставах;

ж) перкуссия по плоским и трубчатым костям.

3) Семиотика поражений системы крови:

а) анемический синдром;

б) симптоматика лейкоза;

в) симптоматика геморрагическоговаскулита;

г) симптоматика тромбоцитопенической пурпуры;

д) симптомы гемофилии.

4) Правила и техника взятия материала для исследований

5) Оценка результатов лабораторных исследований.

№	Задача	Указания преподавателя студентам	Примечание
1.	Собрать анамнез в больного с патологией системы крови	Алгоритм сбора анамнеза 1.Анамнез болезни: а) начало заболевания; б) первые клинические симптомы; в) проводилось ли лечение, какими препаратами; г) динамика заболевания; д) жалобы пациента на момент курации; 2. Анамнез жизни: а) ход беременности у матери; б) ход родов; в) состояние здоровья ребенка в период новорожденности и грудного возраста; г) заболеваемость ребенка; д) наличие аллергических реакций; е) наследственность больного.	Необходимо задавать вопросы, которые касаются системы крови Необходимо указать факторы риска развития заболевания системы крови
2.	Провести объективное обследование системы крови	Алгоритм практической работы студента Осмотр больного: а) положение в кровати, физическое развитие больного; б) наличие изменений цвета кожи, сухость; в) наличие изменений слизистых оболочек; г) изменения в состоянии придатков кожи; д) наличие деформаций и других изменений в суставах. Пальпация периферических лимфатических узлов. Пальпация селезенки. Пальпация печени. Выявление флюктуации в суставах. Перкуссия с целью выявления болезненности при перкуссии по плоским трубчатым костям. Анализ результатов лабораторных методов исследования системы крови.	Обследование больного проводить с учетом возрастных особенностей
3.	Сделать вывод о состоянии системы крови и иммунной системы у ребенка. Определить синдром поражения	Определить патологические изменения (симптомы) в состоянии системы крови. Сделать сведение патологических симптомов в единое целое – синдромы. Сделать вывод о синдроме	Дать оценку выявленных изменений с учетом возрастных особенностей

Формы и методы самоконтроля:

Тестовые задачи.

1. Основной орган кровообразования в постнатальном периоде

A. селезенка

B. печень

C. лимфоидные скопление

D. костный мозг

E. ретикулоэндотелиальная система

2. Основной орган кровообразования с III по V месяц внутриутробного развития

A. селезенка

B. желточный мешок

C. печень и селезенка

D. костный мозг

E. лимфатические узлы

3. Показатели красной крови у новорожденных детей в первые часы после рождения:

A. Нв – 120 г/л, е-4,0 Т/л

B. Нв – 180 – 220 г/л, е - 5,4-7,2 Т/л

C. Нв – 110 г/л, е-3,0 Т/л

D. Нв – 80 г/л, е-2,7 Т/л

E. Нв – 260 г/л, е-9,1 Т/л

4. Количество лейкоцитов в периферической крови детей первых 5 дней жизни

A. 15-20 Г/л

B. 5-6 Г/л

C. 8-10 Г/л

D. 30-33 Г/л

E. 3-4 Г/л

5. Лейкоцитарная формула новорожденных детей в возрасте 5-6 дней

A. нейтрофилы – 60, лимфоциты – 30 %

B. нейтрофилы – 26, лимфоциты – 60 %

C. нейтрофилы – 44, лимфоциты – 45 %

D. нейтрофилы – 36, лимфоциты – 51 %

E. нейтрофилы – 53, лимфоциты – 35 %

6. В неонатальном периоде КП составляет 0,9. Это имеет название:

A. гипохрония

B. нормохромия

C. гиперхромия

D. эритроцитоз

E. ретикулоцитоз

7. При остромулимфобластном лейкозе в периферической крови могут быть:

A. промиелоциты

B. сегментоядерные нейтрофилы

C. эозинофилы

D. миелобласты

E. юные нейтрофилы

8. Эозинофильний лейкоцитоз характерен, за исключением:

A. сепсиса

B. гельминтоза

C. отека Квинке

D. анафилактического шока

E. сывороточной болезни

9. Гиперхромная анемия свидетельствует о:

A. острой постгеморагической анемии

B. хроническойпостгеморагической анемию

C. приобретенную гемолитическую анемию

D. нарушение синтеза гемоглобина

E. макроцитоз

10. Причины появления гемолитических анемий, за исключением:

A. переливание групповой несовместимой крови

B. резус несовместимости

C. малярия

D. дефицит витамина В₁₂

E. значительные ожоги

11. Назовите ведущую триаду при гемолитической анемии:

A. бледность, зубная боль, повышение температуры тела

B. бледность, гепатоспленомегалия, желтая кожа

C. бледность, лихорадка, септические очаги

D. бледность, лихорадка, кровотечение

E. бледность, слабость, извращение вкуса

Ситуационные задачи.

Задача 1

Ребенок 5 лет заболел остро, утром мать увидела на туловище и конечностях багрово-синие пятна разных размеров (от 0,5 до 3 см. в диаметре), появилось носовое кровотечение. Общее состояние страдает незначительно, температура тела нормальная. В периферической крови эр.- 3,3 • 1012/л, НВ –118 г/л, ц.п. –0,8, лейкоциты. –5,8 • 109/л, э.-21 ^об, п/ед. -4 , с/я – 44%, лимф. 46%, г.-4%, СОЕ – 6 мм/ч, ретикулоциты – 0,8%, тромбоциты 30 000 в 1 л.

Определите клинико-гематологический синдром.

Задача 2

У ребенка 2-х лет отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, дистрофия ногтей, волосы, анорексия, нарушение вкуса. В периферической крови: Эр.-2,8• 10.12/л, НВ. –84 г/л, ц.п. – 0,56, лейкоциты. – 6,2 • 109/л, эоз.- 3%, г.- 2%, с. 35 %, л.- 57%,

м – 3%, тромбоцитов – 220 000/л, ретикулоцитов – 1%, СОЕ – 4 мм/ч. Выясните клинико-гематологический синдром.

Задача 3

У ребенка 4 лет кожа имеет лимонный цвет, отмечаются слабость , аппетит, печень выходит из-за реберной дуги на 3 см., селезенка – на 5 см. В периферической крови: Эр. – 2,7 • 1012/л, НВ. – 82 г/л, ц.п. – 1,1, лейкоциты – 6,0 • 109/л, эоз. - 3%, г. – 3%, с. 40%, л. - 48%, СОЕ – 6 мм/г, ретикулоциты – 20%. тромбоциты – 55‰.

Выясните клинико-гематологический синдром.

Задача № 4

Во время очередного патронажного посещения ребенка 1 года фельдшер обратила внимание на резкую бледность кожи и слизистых оболочек. Мать сообщила, что ребенок быстро утомляется, раздражителен, не активен, отметила потерю аппетита. При расспросе матери удалось установить, что питание ребенка однообразное, молочная каша дважды в день. Фрукты и овощи предпочитает не давать, боясь нарушения пищеварения. На таком питании ребенок прибавляет в весе, что радовало мать. Живут в общежитии, гуляют редко.

При осмотре: состояние у малыша удовлетворительное. Выраженная бледность кожи и выделение слизистых, периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны сердца: выслушивается систолический шум. Живот мягкий, печень выступает на 2 см из подреберья. Из анамнеза выяснено, что ребенок родился доношенным, на смешанном вскармливании с 1 мес, часто болел ОРВИ.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Проведите дополнительные методы обследования.

Задача 5

Алеша 5 лет. Жалобы: появление сыпи на коже туловища и конечности, периодически повторяющиеся боли в животе. Сыпь появилась 3 дня тому назад, но родители не придали ей должного значения, к врачу не обращались, мальчик продолжал посещать школу и спортивную секцию. Со вчерашнего дня мама заметила, что сыпь стала значительно обильнее, ночь спал беспокойно, просыпался из-за болей в животе. Две недели назад перенес ОРВИ, лечился амбулаторно.

Объективно: состояние средней тяжести, выражены боли в животе, температура субфебрильная, обращает на себя внимание: сыпь на коже верхних и нижних конечностей, преимущественно на разгибательной поверхности, в области ягодиц, на ушных раковинах. Сыпь рельефно выступает над поверхностью кожи, не исчезает при надавливании, симметрично расположена, имеются участки сливного характера сыпи с некрозом в центре, на стопах. Слизистые полости рта чистые. Суставы не деформированы, активные и пассивные движения в полном объеме. В легких и сердце без патологии, пульс 98 вмин. А/Д 110/70, живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, разлитая болезненность, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень и селезенка не увеличены. Стул был утром черного цвета, оформленный, мочится регулярно.

Анализ крови: Эr-4,2х10¹²/л, тромбоциты -245х10⁹/л, Нв-134 г/л, лейкоциты -10,8х10⁹/л, П-8%, С-60%, Э-4%, Л-22%, М-6%, СОЭ-32 мм/час, длительность кровотечения по Дюке 3 мин, анализ мочи без патологии.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Составьте план диагностических исследований, расскажите о подготовке к ним пациента.

Задача 6

Девочка, 10 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на носовое кровотечение, кровавую рвоту. Страдает кровотечениями с 4-х лет. Обострения бывают 4-5 раз в год в виде носовых кровотечений и геморрагий на коже. Неоднократно лечилась в стационаре, последний раз получила лечение стационарно 3 месяца назад, выписана с улучшением. Девочка от 1 нормально протекавшей беременности, родилась в срок с массой 3200 г. С месячного возраста на искусственном вскармливании. До года ничем не болела. После года частые ОРЗ. Аллергологический анамнез не отягощен. Матери и отцу по 34 года. Отец страдает поллинозом.

Объективно: состояние девочки средней тяжести. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов и наличие на коже туловища и конечностей разного цвета "синяков", размером от 0,5х1,0 см до 3х4 см, а также петехиальной сыпи на лице и шее. Экхимозы расположены асимметрично. Единичные петехиальные элементы на слизистой полости рта, по задней стенке глотки кровь. Миндалины не выступают из-за дужек. Лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 95 ударов в минуту. Печень и селезенка не увеличены. Мочеспускание не нарушено, стул оформлен, темного цвета. В анализе крови: Эр.-3,3х10¹²/л, Нв-85 г/л, тромбоциты 24,6х10⁹/л, лейк.-8,0х10⁹/л. Длительность кровотечения по Дюке 15 мин. Реакция Грегерсена положительная. Анализ мочи без патологии.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Составьте план диагностических исследований, расскажите о подготовке к ним пациента

Технические средства и материалы обеспечения занятия:

• Таблицы:

“Внутриутробные этапы гемопоэза”

“Возрастные особенности гемопоэза у детей”

“Физиологические перекресты клеток белой крови у детей”

“Периферические лимфатические узлы”

• Схемы:

“Показатели красной крови у детей разного возраста”

“Показатели белой крови у детей разного возраста”

• Набор тестовых задач исходного контроля

• Методические разработки :

а) Анатомо-физиологические особенности системы крови у детей”

б) “Миелограма здоровых детей разного возраста”

в) “Показатели периферической крови у детей разного возраста”

г) “Методика исследования системы крови у детей”

д) “Методика оценки общего анализа крови у детей”.

Источники информации.

Основные:

Шишкин А.Н. Пропедевтика клинических дисциплин-М. «Академия», 2013. Стр.43 3-434.

Лекция № 16

Реферат по теме, термины, презентации.

Дополнительно:

• Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина. 1985г. - с.238-263.

• Пропедевтика детских болезней / под ред. А.А. Баранова – М.: Медицина. 1998г. - с. 253-261.

• Информационный портал для врачей и студентов-медиков (http://4Medic.ru ).

• Медицинский портал студентам, врачам (http://medvuz.info/).

• Министерство здравоохранения РФ (http//www.minzdrav.ru).

• Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения (http//www.mednet.ru).

Программа самоподготовки студентов к теме:

1. Изучать основной и дополнительные источники информации согласно к теме занятия.

2. Уметь провести методику исследования системы крови у детей: пальпация лимфатических узлов, оценить анализ крови.

3. Уметь диагносцировать заболевания, выполнять уход за детьми с поражением системы крови.

4. Обратить внимание и выучить основные патологические синдромы поражений системы крови у детей.

Технологии оказания медицинских услуг:

- оценить анализ крови

-пальпация периферических лимфатических узлов;

-пальпация селезенки;

-пальпация печени.

Приложение № 1Иллюстрационный материал

Модель эритропоэза