Осмотр. Осмотр позволяет выявить следующие патологические признаки.

Бледность кожных покровов (из-за спазма артериол или присоединения анемии); восковидная или меловидная бледность характерна для амилоидоза почек; бледность с иктеричным оттенком – для уремии (при этом можно отметить расчесы, экхимозы на коже, обложенный сухой язык, почувствовать запах аммиака, исходящий изо рта или от кожи больного).

Отеки или пастозность. Отеки могут быть общими, распространенными по всему телу (анасарка), с накоплением жидкости в полостях: брюшной (асцит), плевральной (гидроторакс) и в перикардиальной (гидроперикард). При этом можно видеть одутловатость лица, припухлость век, сужение глазных щелей (facies nephritica), сглаженность контуров суставов, поясничного лордоза, следы от давления одежды.

Изменение величины и формы живота, контуров надлобковой, поясничной областей. Живот увеличивается в объеме при асците. При вертикальном положении ребенка он выглядит отвисшим (вследствие повышения внутрибрюшного давления), при горизонтальном – распластанным с выбухающими боковыми отделами («лягушачий живот»). Выбухание в надлобковой области за счет переполнения мочевого пузыря наблюдается при острой задержке мочеиспускания вследствие камней уретры, парафимоза и т.д. У новорожденных и детей первых месяцев жизни наполненный мочевой пузырь может выступать над лобком, выпячивая брюшную стенку. Припухание поясничной области на стороне поражения наблюдается при паранефрите.

Необходимо также осмотреть наружные половые органы с целью выявления аномалий развития и воспалительных процессов.

Следует обращать внимание на изменения поведения ребенка во время мочеиспускания: дети грудного возраста выражают болезненность при мочеиспускании криком, возникающем во время или сразу после мочеиспускания. При гиперрефлекторной форме нейрогенной дисфункции мочевого пузыря акт мочеиспускания продолжается длительное время, часто в несколько приемов.

Пальпация. Выявление отеков, пастозности тканей. Чтобы определить наличие отеков или пастозности на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки на голень над большеберцовой костью. При отеке образуется ямка, исчезающая постепенно. Нередко о пастозности тканей свидетельствуют глубокие вдавления кожи от пеленок, резинок одежды, ремней, тесной обуви.

Почки, чаще правую, можно пропальпировать у детей первых 2 лет жизни (особенно с пониженным питанием) вследствие относительно больших размеров и низкого расположения. У детей старшего возраста почки в норме не пальпируются.

Пальпация почек осуществляется при помощи бимануальной глубокой пальпации по В.П.Образцову в горизонтальном и вертикальном положении ребенка (в вертикальном положении преимущественно у старших детей) (рис. 14).

Рисунок 14. Бимануальная пальпация правой почки по В.П. Образцову в положении больного лежа на спине

Методика пальпации правой почки: ребенок лежит на спине со слегка согнутыми ногами; исследующий подводит левую руку под поясницу пациента в области правого реберно-позвоночного угла, а правую руку кладет на живот и проникает в правое подреберье кнаружи от прямой мышцы живота, затем старается сомкнуть руки. При достижении соприкосновения ребенка просят сделать глубокий вдох – пальпируется опускающийся нижний полюс почки. В случае пальпируемой почки можно проверить симптом баллотирования. Наносят толчкообразные удары и получают ощущение толчков почкой в правую руку.

При пальпации левой почки правая рука продвигается на левую поясничную область, правая рука располагается на животе. Техника пальпации та же.

Пальпация в положении ребенка стоя (по С.П.Боткину). Туловище сгибается под прямым углом, руки опущены. Левая рука исследующего на поясничной области ребенка, правая кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Техника пальпации та же, что и в положении лежа.

Пальпацию живота используют для выявления болезненности или чувствительности по ходу мочеточников, проекциями которых на переднюю брюшную стенку являются верхние и нижние мочеточниковые точки. Верхние мочеточниковые точки расположены на месте пересечения линии, проведенной через пупок, с наружными краями прямых мышц живота; нижние – на месте пересечения линии, соединяющей spina iliaca anterior superior с наружными краями прямых мышц живота.

Пальпацию мочевого пузыря в надлобковой области проводят двумя руками одновременно. Перед исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен. Бимануальная пальпация иногда позволяет обнаружить в пустом мочевом пузыре его дивертикул в виде образования тестоватой консистенции, расположенного латерально от средней линии, а также камень, опухоль. Как эластичное, флюктуирующее образование, верхний полюс которого иногда достигает пупка, мочевой пузырь пальпируется при острой и хронической задержке мочеиспускания. В норме наполненный мочевой пузырь прощупывается у детей грудного возраста.

Перкуссия. С помощью перкуссии можно определить высоту стояния верхнего полюса наполненного мочевого пузыря над лобком. С этой целью палец-плессиметр левой руки кладут параллельно лонному сочленению и перкутируют по средней линии живота от пупка вниз до притупления звука. Данный метод используют при подозрении на острую задержку мочеиспускания. Перкуторно выявляют также наличие свободной жидкости в брюшной полости (технику смотри выше).

Поколачивание по поясничной области используют для выявления болезненности или неприятных ощущений, иногда отдающих в ногу или нижнюю половину живота, которые могут возникать при проведении данного исследования (в этом случае симптом оценивается как положительный).

Методика: исследующий кладет на поясничную область сначала с одной, затем с другой стороны левую руку, а ребром ладони правой руки наносит по ней короткие, не очень сильные удары. Положительный симптом поколачивания определяется при воспалительных процессах в почках и околопочечной клетчатке (пиелонефрит, паранефрит и др.), мочекаменной болезни.

Формы и методы самоконтроля:

Тестовые задачи.

1. До какого возраста у детей строение почек дольчатое?

А. к 1-го года

В. к 2-х лет

С. к 3-х лет

D. до 10 лет

E. до 14 лет

2. Масса почек у новорожденного ребенка по отношению к массе тела составляет:

А. 1:50

В. 1:80

С. 1:100

D. 1:150

E. 1:200

3. Удельный вес (плотность) мочи новорожденного ребенка:

А. 1006-1012

В. 1002-1006

С. 1012-1020

D. 1020-1025

E. 1025-1030

4. Диаметр гломерулярного клубочка у детей 1-го года жизни составляет:

А. 45 мкм

В. 88 мкм

С. 150 мкм

D. 190 мкм

E. 210 мкм

5. Соотношение толщины коркового и мозгового слоя почек у новорожденного представляет:

А. 1/2

В. 1/3

С. 1/4

D. 1/5

E. 1/10

6. В каком возрасте строение клубочка такая же, как у взрослого человека:

А. в 1 год

В. в 2 года

С. в 5 лет

D. в 10 лет

E. в 14 лет

7. Что не отвечает анатомическим особенностям почек новорожденных:

А. относительно большие размеры ( по сравнению со взрослыми)

В. дольчатое строение

С. относительно высокое расположение

D. слабая фиксация

E. недостаточное развитие коркового

слоя.

8. Диаметр гломерулярного клубочка у подростков составляет:

А. 45 мкм

В. 88 мкм

С. 150 мкм

D. 190 мкм

E. 210 мкм

9. Емкость мочевого пузыря у новорожденного составляет:

А. 30 мл.

В. 80 мл.

С. 100 мл.

D. 200 мл.

E. 1000 мл.

10. Количество мочеиспусканий (сколько раз) у детей в течение суток на первом месяце жизни:

А. 4-6 раз

В. 6-10 раз

С. 10-15 раз

D. 15-20 раз

E. 20-25 раз

11. Средний объем мочи через сутки у 10 летнего ребенка составляет:

А. 500-1000 см³

В. 1000-1200 см³

С. 1300-1500 см³

D. 2000-2500 см³

E. 1500-2000 см³

12. При гломерулонефрите характерно наблюдается:

А. повышение систолического артериального давления

давления

С. повышение пульсового давления

D. повышение диастолического артериального давления

E. снижение центрального венозного давления

Ситуационные задачи.

Задача 1

Девочка, в возрасте 1 месяца, поступила в детскую клинику с жалобами матери на выраженное беспокойство ребенка, особенно во время мочеиспускания, повышение температуры тела до 38°С, слабость, вялость, изменения в общих анализах мочи в виде увеличения количества белка до 0,066 г/л, лейкоцитурия до 60-80 в поле зрения. Назовите соответствующим термином изменения в моче. Какие синдромы можно выделить в больного ребенка?

Задача 2

В 5-дневного ребенка в течение суток каждое мочеиспускание оставляет на пеленках пятна красно-коричневого цвета. В собранной моче при отстаивании отмечается красновато-коричневый осадок, при этом в анализе мочи эритроцитов 0-1 в п/з. Назовите причину.

Задача 3

Больной 6 лет, попал в больницу с жалобами на слабость, утомляемость, головная боль, пастозность лица. За 2 недели до этого перенес ангину: кожа бледная, АО - 160/ 90 мм.рт. ст., суточное количество мочи — 500 мл, моча цвета " мясных помоев", плотность- 1009-1015, белок - 1,2 г/л, в осадке: Л - 3-5 п/з, эр.- покрывают все поля зрения.

Какое заболевание наиболее достоверно у данного ребенка?

Задача 4

На прием в детскую поликлинику обратилась мама с 5-летней девочкой. У ребенка слабость, боли в животе, понижение аппетита, по вечерам температура повышается до 37,9º С. Мать заметила, что девочка часто мочится, моча мутная. Язык сухой, обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза и методы исследования данного заболевания.

3. Проведите дополнительные методы обследования.

Задача 5

Родители Саши М., 3-х лет, обратились к нефрологу с жалобами на вялость, отеки в области лица и ног, снижение аппетита, боли в животе.

Из анамнеза выявлено, что мальчик часто болеет простудными заболеваниями, а две недели назад перенес ангину. Лечение на дому: бисептол, фарингосепт, поливитамины. Генеалогический и социальный анамнез без особенностей.

Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, синева под глазами, веки отечны, отеки на ногах. В зеве слизистые физиологической окраски, лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, слегка болезненны,

Неспаенные с окружающей тканью. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Со стороны сердца и органов дыхания патологии не выявлено. Живот мягкий при пальпации, отмечается небольшая болезненность, печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе мочи: белок 14г/л, относительная плотность 1030, реакция щелочная, эритроциты до 20 в поле зрения, лейкоциты 8-10 в поле зрения гиалиновые цилиндры.

В общем анализе крови: Э-4,0х10¹²/л, Нв-100 г/л, L-4,7х10⁹/л, СОЭ-69 мм/час. Биохимия крови: остаточный азот 35,7 ммоль/л, мочевина 13,48 ммоль/л, общий белок в крови 46,8 г/л.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Составьте план диагностических исследований, расскажите о подготовке к ним пациента

Технические средства и материальное обеспечение занятия:

• Таблицы:

а) “Строение мочевыделительной системы у детей”

б) “Строение почек”

• Схемы:

а) Схема мочеобразования

б) Симптомо-комплекс почечной недостаточности

в) Причины микробно- воспалительных заболеваний почек.

• Набор тестовых заданий исходного контроля (10 экземпляров).

• Набор ситуационных клинических заданий (5 экземпляров).

• Методические разработки:

а) “Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей”

б) “Показатели артериального давления у детей разного возраста”.

в) “Методика исследования мочевыводящей системы”

г) “Синдромы в педиатрии”

Источники информации.

Основные:

Шишкин А.Н. Пропедевтика клинических дисциплин-М. «Академия», 2013. Стр. 423-426.

Лекция № 14-15.

Дополнительно:

• Мазурин А.В., Воронцов І.М. Пропедевтика детских болезней. -М: Медицина. 1985г. - с.221-238.

• Мазурин А.В., Воронцов И.В. Пропедевтика детских болезней. Санкт-Петербург, 2001г. - с. 538-583.

• Пропедевтика детских болезней/ под редакцией А.А. Баранова. -М.: Медицина. - 1998г. - с. 238-253.

17. Информационный портал для врачей и студентов-медиков (http://4Medic.ru ).

18. Медицинский портал студентам, врачам (http://medvuz.info/).

19. Министерство здравоохранения РФ (http//www.minzdrav.ru).

20. Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения (http//www.mednet.ru).

Программа самоподготовки студентов к теме:

1. Выучить основной и дополнительные источники информации к теме.

2. Уметь провести методику исследования нефрологического больного.

3. Уметь выполнять уход за детьми с патологией мочевыделительной системы.

4. Написать рефераты по темам:

а) "Характеристика болевого синдрома, в зависимости от уровня поражения мочевыделительной системы"

б) "Особенности протеинурии, гематурии при разных заболеваниях мочевыделительной системы"

в) "Изменения при лабораторном и инструментальном обследовании нефрологических больных".

Технологии оказания медицинских услуг:

– сбор мочи у детей раннего возраста;

-взятие мочи на общий анализ;

-взятие мочи на бактериурию;

-взятие мочи по Зимницкому;

-взятие мочи на анализ по Нечипоренко;

-подготовка ребенка к ультразвуковому исследованию почек и мочевого пузыря.

Приложение №1

Иллюстрационный материал

Анатомия почки

Острый гломерулонефрит

Схема строения нефрона

Дополнительные методы исследования

Методы исследования:

- патологоанатомическое,

- УЗИ,

- томографическое исследование,

- почечная ангиография позволяет выявить добавочные сосуды почек, их локализацию и распределение почечной паренхимы, зону кровоснабжения отдельных сосудов, кисту почки, диспластические изменения, сморщенность почки.

- Мультиспиральная компьютерная томография,

- R – контрастное обследование,- экскреторная урография.

Приложение №2

Диагностические критерии