1. Период основных постреанимационных патологических воздействий на цнс

Продолжительность этой стадии около часа с максимальным пиком патогенных воздействий в первые 10-20 минут.

В этот период на мозг и организм в целом обрушивается сложный комплекс патогенных воздействий, способных существенно усугубить эффект первичной ишемии. И этот комплекс развертывающихся нарушений обусловлен, в свою очередь, противоположной причиной- реоксигенацией(опять-таки «единство и борьба противоположностей»), которая обуславливает патологические процессы в энергозависимых системах, а именно: активацию свободнорадикального окисления и ПОЛ, которые в еще большей степени расстраивают функции нейронов.

2. Период формирования основных патологических изменений в цнс

Длительность этой стадии находится в прямой зависимости от степени и длительности первичного ишемического удара(продолжительности клинической смерти). Однако обычно она не превышает 2-3 суток.

А исходы диметрально различны: либо выход больного из комы, либо постепенное угасание жизни.

В ходе этого периода реализуются основные патологические нарушения ЦНС(гибель нейронов, потеря морфофункциональных связей в виде синапсов, расстройства нервных связей) и определяются возможности реституции(полного восстановления за счет пластичности ЦНС в целом и гипертрофических процессов в отдельных нейронах). Острое противоборство альтерации и реституции в этот период, а также общая нестабильность систем организма(в особенности, системы кровообращения) обуславливают высокую вероятность отека мозга. Потому в этот период возникает острая необходимость интенсивной терапии высокого качества, направленной на поддержание общего стабильного состояния организма.

3. Период затухания основных патологических процессов

Период характеризуется прежде всего тем, что больной приходит в сознание, однако имеющиеся нарушения в ЦНС и в организме в целом, обуславливают выраженность двигательных, сенсорных, гностических и психических нарушений, имеющих место в течении периода. Степень этих нарушений, конечно же, определяется степенью повреждения ЦНС.

Продолжительность стадии очень вариабельна и составляет до 3-5 недель.

4. Период рековалесценции

Патологические процессы в ЦНС постепенно затухают, но это не означает, что функции полность восстановятся. Реституция никогда не достигает 100%, и потому необходимо длительное восстановительное лечение.

В настоящее время совокупность патологических изменений в ЦНС, наступающих в постреанимационный период, получила название постаноксической энцефалопатии.

Патологическая физиология постаноксической энцефалопатии.

Распространенность постаноксической (постреанимационной) энцефалопатии обусловлена сложностью морфологической структуры головного мозга, выполняемых им функций, а также малой толерантностью к ишемии и гипоксии, которая определяется спецификой метаболизма и функционирования нейронов — сочетанием высокого уровня метаболической активности и низкого запаса кислорода, небольшого резерва макроэргических соединений. Причем необходимо подчеркнуть, что мозг в момент остановки кровообращения находится в состоянии аноксии, поскольку содержание кислорода снижается до нуля в течение 1 минуты с момента ее наступления. В то время как запас глюкозы и других энергетических субстратов в мозге истощается на 4–5-й минуте с момента остановки кровообращения.

Под постаноксической энцефалопатией понимают поражение мозга, способное к прогредиентному развитию после аноксического кратковременного воздействия. Она определяется как совокупность неврологических и психических нарушений, наблюдаемых на всех этапах постаноксического периода. Постаноксическую энцефалопатию рассматривают как своеобразный долговременный памятный след, как внешнее проявление деятельности устойчивых патологических систем мозга, сформировавшихся на фоне реперфузии мозга после продолжительной остановки кровообращения. В формировании патологических систем мозга участвуют все уровни его организации и молекулярные механизмы, способные осуществлять фиксацию любой патологической информации достаточно продолжительное время с последующей ее реализацией в виде того или иного синдрома постаноксической энцефалопатии.

Возможность долговременного прогрессирования постреанимационных дисфункций как с развитием отсроченных постаноксических энцефалопатий, так и с медленным развитием (до 9–12 мес. и более) дегенеративных изменений нейронов головного мозга в постреанимационном периоде у собак и крыс, или развития картины, напоминающей ранний церебральный атеросклероз у людей, свидетельствует о значительной протяженности во времени постреанимационного патологического процесса. Это подтверждает тот факт, что постреанимационная патология определяется предшествующей глобальной ишемией лишь частично.

Выделяют три типа восстановления неврологического статуса в постаноксическом периоде:

1. Восстановление происходит после непродолжительного (3 часа) периода отсутствия сознания и характеризуется быстрой нормализацией адекватной психической деятельности в течении 24 часов после клинической смерти y большинства (70 %) больных.

2. После выхода из острого патологического состояния у 50 % больных развивается неврозоподобный синдром, кратковременные судороги, нейроциркуляторная дистония, рассеянная мелкоочаговая симптоматика (выпадение).

3. Задержанное восстановление функций ЦНС. Нарушение сознания (сомноленция, сопор, кома различной степени) может продолжаться в течение многих суток и зависит от развития отека головного мозга. Именно у пациентов с 3-м типом восстановления функций ЦНС развиваются выраженные неврологические проявления в отдаленном периоде (2–3 мес.). Причем наиболее частым проявлением (в 63,6 %) является неврозоподобный синдром непсихотического характера в виде астении и раздражительной слабости. Из психических нарушений психотического характера наиболее часто встречаются интеллектуально-мнестические расстройства (15,6 %).

В периоде острой аноксии существенное нарушение биоэнергетики клеток головного мозга является пусковым механизмом всех патологических процессов периода аноксии.

На фоне постаноксических вторичных нарушений перфузии мозга активация комплекса факторов в остром и подостром периодах приводит к диффузно-очаговым некротическим и апоптозным повреждениям части нейронов мозга, повышение активации компенсаторно-восстановительных процессов — к существенной реорганизации межнейронных взаимоотношений сохранившихся нейронов в отдаленном периоде.

Нормальное функционирование нейронов обеспечивается постоянной высокой активностью множества АТФаз, сохраняющих ионный гомеостаз, необходимый для функционирования нейронов и формирования их потенциала действия, в связи с чем более 70 % АТФ расходуется на поддержание транспортных трансмембранных систем. Дисфункция этих систем приводит к нарушению ионного гомеостаза и последующему запуску трех основных механизмов аноксического повреждения клеток головного мозга: свободнорадикального, кальцийзависимого и фосфолипазного. Эти механизмы по мере своей реализации в конечном итоге приводят к гибели клеток мозга путем некроза или апоптоза.

Так, компенсаторная активация гликолиза ведет к накоплению до токсического уровня лактата и вторичной блокаде многих ферментативных систем за счет увеличения внутриклеточной концентрации Н⁺, понижения НАДН, НАДФН в ткани мозга. Увеличение концентрации стимулирует процессы превращения АМФ в аденозин — инозин — гипоксантин, который активирует ксантиноксидазу и способствует образованию супероксидных радикалов.

В постреанимационном периоде гипергликемия приводит к более длительному неполному восстановлению рН ткани мозга и выраженному невосстановлению АТФ и креатинфосфата. Применение инсулина при гипергликемии позволяет значительно улучшить динамику восстановления рН, креатинфосфата, АТФ.

Нарушения биоэнергетики и ионного гомеостаза нейронов центральной нервной системы в период аноксии приводят к значительным изменениям их нейромедиаторного обмена, что в дальнейшем определяет судьбу нейронов при возобновлении их функционирования. Одним из таких механизмов является токсическое повреждение нейронов избыточным количеством возбуждающих нейромедиаторов. Именно формирование генераторов патологически усиленного возбуждения является ключевым звеном в процессе образования устойчивых патологических систем мозга и может лежать в основе отдаленной постаноксической энцефалопатии.

Выделяют две группы патологических механизмов, последовательно включающихся в результате увеличения внеклеточной концентрации возбуждающих нейромедиаторов. Первая группа механизмов связана с ранним острым набуханием и отеком ткани мозга, они реализуются в момент аноксической деполяризации, являются обратимыми и неселективными, характерны для всех нейронов. Механизмы второй группы включаются в результате повышения концентрации свободных ионов Са²⁺ в цитозоле нейронов в момент аноксической деполяризации, реализуются в течение длительного периода, являются необратимыми и селективными, приводя к гибели нейронов в течение 1–7 суток после аноксии. Таким образом, на фоне отека головного мозга включаются Са²⁺-зависимые патологические механизмы, которые перестраивают режим функционирования нейронов в постаноксическом периоде. У части селективно чувствительных нейронов это завершается их гибелью. Данная селективная чувствительность нейронов объясняется постаноксическим увеличением передачи возбуждающих импульсов через их синапсы, что сопровождается снижением порога возбудимости и гиперактивностью нейронов на фоне их неадекватного биоэнергетического обеспечения.

Прогноз при постаноксической энцефалопатии.

Коматозное состояние в течение 48 и более часов выступает предиктором плохого неврологического исхода. Если через 72 часа после остановки кровообращения неврологический дефицит составляет ≤ 5 баллов по шкале ком Глазго, в отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение или зрачкового рефлекса, это является предиктором развития персистирующего вегетативного состояния у всех больных.

Также активно исследуются биохимические маркеры, позволяющие определить степень повреждения головного мозга, по аналогии с кардиоспецифическими ферментами при остром инфаркте миокарда. В основном исследуют уровень двух ферментов: нейронспецифической энолазы (NSE) и астроглиального протеина S-100.

Так, концентрация в плазме NSE более чем 22 мкг/л (80% чувствительность и 100% специфичность), определяемая в течение первой недели после перенесенной остановки кровообращения, ассоциируется с развитием персистирующей комы.

Справочный материал

Шкала комы Глазго (ШКГ, Глазго-шкала тяжести комы, The Glasgow Coma Scale, GCS) – шкала для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4-х лет и взрослых. Шкала состоит из трех тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (E), а также речевые (V) и двигательные (M) реакции. За каждый тест начисляется определенное количество баллов. В тесте открывания глаз – от 1 до 4, в тесте речевых реакций – от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции – от 1 до 6 баллов. Таким образом, минимальное количество баллов – 3 (глубокая кома), максимальное -15 (ясное сознание). Начисление баллов Открывание глаз (E, Eye response) • Произвольное – 4 балла  • Реакция на голос – 3 балла  • Реакция на боль – 2 балла  • Реакция отсутствует – 1 балл  Речевая реакция (V, Verbal response) • Больной ориентирован, быстро и правильно отвечает на заданный вопрос – 5 баллов  • Больной дезориентирован, спутанная речь – 4 балла  • Словесная «окрошка», ответ по смыслу не соответствует вопросу – 3 балла  • Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос – 2 балла  • Отсутствие речи – 1 балл  Двигательная реакция (M, Motor response) • Выполнение движений по команде – 6 баллов  • Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) – 5 баллов  • Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение – 4 балла  • Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) – 3 балла  • Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) – 2 балла  • Отсутствие движений – 1 балл  Интерпретация полученных результатов • 15 баллов – сознание ясное  • 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение  • 8-10 баллов – сопор  • 6-7 баллов – умеренная кома  • 4-5 баллов – терминальная кома  • 3 балла – гибель коры головного мозга

Рентгенологическая картина шокового легкого:

Наиболее ранним симптомом является равномерное усиление легочного рисунка с последующей ячеистой деформацией (I стадия). Морфологическим субстратом этих изменений являются резкое полнокровие капиллярной сети и коллабирование альвеол.

Во II стадии отмечается появление мелких (0,1—0,3 см) очаговых теней с четкими контурами на фоне деформированного ячеистого легочного рисунка, располагающихся равномерно по всему легочному полю. Прозрачность легочного фона сохранена. Этим изменениям соответствуют полнокровие легких, массивные кровоизлияния, тромбоэмболия мелких сосудов, коллапс альвеолярных мешков и ацинусов.

В III стадии отмечается понижение прозрачности легочного фона. Количество мелких очагов уменьшается, появляются более крупные (0,4—0,8 см) очаги с нечеткими очертаниями. Легочный рисунок плохо дифференцируется и приобретает нечеткие очертания. Прозрачность просветов крупных бронхов сохранена. Стенки их вначале имеют обычную толщину, затем утолщаются за счет перибронхиального отёка.

У ряда больных определяются мелкие и более крупные (2—4 см) эмфизематозные буллы. При морфологическом исследовании легких отмечаются опеченение легочной ткани, альвеолы, заполненные эритроцитами, чередуются с альвеолами, содержащими жидкость и слущенные клетки, а также с эмфизематозными участками. В сосудах — агрегаты эритроцитов и пристеночные тромбы. Просветы респираторных бронхиол свободны.

Для IV стадии синдрома «шокового» легкого характерно крайне тяжелое состояние больных, которым производят искусственную вентиляцию легких под постоянно повышенным давлением. Вначале затемнение легочных полей имеет среднюю интенсивность. Корни легких дифференцируются, структура их сохранена. Видны просветы бронхов. С развитием процесса затемнение легочных полей становится все более выраженным и однородным, приближаясь по интенсивности в отдельных случаях к тени средостения и захватывая все отделы легких. Легочный рисунок не виден. Диафрагма теряет четкость контуров и может полностью слиться с затемнением легочных полей. Светлые полоски бронхов отчетливо дифференцируются на фоне равномерного затемнения легочных полей. Симптом «воздушной бронхографии» является одним из важных признаков в дифференциальной диагностике с отёком легких.

5 стадия (у больных, находившихся длительное время на искусственной вентиляции лёгких) – усиление легочного рисунка за счет тяжистых теней на фоне неравномерного понижения прозрачности легочного фона и реакции междолевой плевры. Морфологическим субстратом этих изменений является замещение альвеол массивными разрастаниями соединительной ткани (фиброз).