Глава IV

Системы оценки тяжести пациентов с перитонитом

Впервые системы оценки тяжести и прогнозирования были созданы в зарубежных клиниках в 1970-е годы для решения экономических задач. Система терапевтической агрессии TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) была разработана в 1974г. [Cullen D., 1974] и оценивала тяжесть состояния по количеству и сложности необходимых больному лечебно-диагностических методов. Позднее эволюция систем оценки тяжести состояния больных привела к созданию универсальных прогностических шкал, осно­ванных на физиологических параметрах пациента, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, возрасте больного и типе пато­логии, приведшей к госпитализации [Светухин А.М., 2002].

Наиболее известными шкалами, применяемыми для объективиза­ции состояния пациента являются: Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation - APACHE II [Knaus W., 1985], APACHE III [Knaus W., 1991], Simplified Acute Physiology Score - SAPS, SAPS II [Le Gall J., 1984, 1993], Sepsis-related Organ Failure Assessment – SOFA [Vincent J., 1997]. Для предоперационной оценки тяжести состояния пациента и прогноза используется Mannheimer Peritonitis-index - IPM (Маннгеймский индекс перитонита или Ин­декс перитонита Маннхаймера) [Linder M.M., 1987; Schirrmacher E., 1988; Billing A., 1994], Mortality Probability Model - MPM II [Lemeshow S., 1994]. Разработка этих шкал основывалась на большом количестве на­блюдений, в которых в качестве метода доказательства применялся метод статистического моделирования (множественная логистиче­ская регрессия), в результате применения которого появляется воз­можность преобразования индексов тяжести состояния пациентов в точный показатель вероятной летальности больного в процентах. Данные прогностические системы являются универсальными и мо­гут определить тяжесть состояния и прогноз больного практиче­ски с любой патологией [Marshall J.C., 1995; Moreno R., 1998; Reis M., 1996; Sculier J.P., 2000]. Шкалы оценки тяжести состояния па­ци­ента отличаются своими возможностями и задачами. К примеру, шкала APACHE II, в отличие от шкалы SOFA, не даёт характери­стики органной дисфункции, приемлема для оценки состояния групп больных и прогноза исхода. Маннгеймский индекс перито­нита (IPM) используется для прогноза на основе дооперационных данных обследования. Шкала SOFA наиболее проста и наиболее прием­лема для сиюминутной оценки тяжести состояния. Поэтому, ряд исследователей обращает внимание на необходимость учёта заяв­ленных авторами шкал возможностей прогнозирования. К примеру, различия результатов применения некоторых шкал свя­заны с тем, что при первоначальной разработке данные системы предназнача­лись для проведения групповых исследований, а не для индивиду­ального прогноза [Markgraf R., 2001].

Системы SAPS II и MPM II являются общепризнанными в мире; шкала APACHE II признана в США в качестве «золотого стан­дарта» при определении тяжести состояния больных. Следует учи­тывать, что изолированное применение шкал SAPS II и APACHE II, не являющихся специфичными для перитонита, может иметь невы­сокую прогностическую значимость и требует применения корри­гирующих коэффициентов [Золотухин И.Н., 2000, Carson S., 2001]. Кроме того, применение универсальных оценочных систем (за ис­ключением MPM II) в динамике некорректно и ведет к заведомо ложным результатам [Vincent J.L., 1997]. Этого недостатка лишены системы, основанные на балльной оценке органной дисфункции в зависимости от изменений параметров мониторинга пациента. Тя­жесть состояния в таких системах как MODS, ODIN, MOF, SOFA, LODS определяется у индивидуального больного и в конкретный момент времени [Гельфанд Б.Р., 1998]. Применение этих систем, за исключением LODS, не даёт точного прогноза исходов лечения, однако, может отразить состояние пациента в динамике и исполь­зоваться в качестве критерия эффективности проводимого лечения [Руднов В.А., 1997].

Интерес представляют специфические системы прогнозирования и оценки тяжести состояния пациентов с перитонитом. Широко при­меняется индекс перитонита, предложенный исследователями из города Альтона - Peritonitis Index Altona II (PIA II). Зависимость уровня прогнозируемой летальности от величины индекса опреде­ляется на основании достаточно простых и доступных критериев (таблицы 4.1,4.2) [Ohmann C., Hau T., 1997].

Таблица 4.1. Индекс перитонита Альтона (PIA II)

Индекс PIA II равен сумме весовых коэффициентов

Признак		Весовой коэффициент (βi)
Мужской пол		0,61
Возраст более 60-ти лет		0,38
Длительность перитонита свыше 48 часов		0,4
Сердечная недостаточность		0,47
Инсулинзависимый сахарный диабет		1,36
Лейкоциты более 26 тысяч или менее 5 тысяч в мм3		2,47
Креатинин более 300 мкмоль/л		0,75
Общий перитонит		0,34
Имеется	Перфорация пептической язвы	-0,49
	Перфоративный аппендицит	-0,62
	Перфорация толстой кишки	-0,77
	Странгуляция тонкой кишки	2,74
	Мезентериальный тромбоз	4,19

Таблица 4.2. Летальность при различных значениях PIA II

Балл PIA II	Летальность (%)
	Вторичный перитонит	Послеоперационный перитонит
До 2,0	5	12
2,0 – 4,0	55	56
Более 4,0	89	89

Другой, не менее популярной системой, является шкала оценки тяжести, предложенная группой немецких специалистов из Маннгейма и получившая название Маннгеймского индекса перитонита – IPM (МИП) (таблица 4.3) [Linder M., Wacha H., 1987]. IPM суммируется из весовых баллов, в зависимости от присутствия того или иного фактора риска, после чего количество баллов МИП может быть преобразовано в вероятность летальности по специальной формуле [Billing A., 1994]. Факторы риска при перитоните в индексах PIA и IPM значительно отличаются.

Сумма баллов по шкале IPM может быть использована для расчёта веро­ятности летального исхода (PR) определяется по формуле:

PR=0,065× IPM ²-0,38× IPM -2,97, где IPM – сумма баллов по шкале.

Таблица 4.3. Маннгеймский индекс перитонита (IPM-МИП).

Параметры		Баллы
Возраст более 50-ти лет		5
Женский пол		5
Сопутствующая злокачественная опухоль		4
Длительность перитонита более суток		4
Источник перитонита – не в толстой кишке		4
Общий перитонит		6
Экссудат	серозный	0
	гнойный	6
	каловый	12
Наличие хотя бы одного признака органной дисфункции		7
Почечная дисфункция	олигурия менее 500 мл/сутки
	креатинин более 177 мкмоль/л
	мочевина более 16,7 ммоль/л
Респираторная недостаточность	PaO2 < 50 мм рт. ст
	PaCO2 > 50 мм рт. ст
Кардиоваскулярная дисфункция	гиподинамический или гипердинамический шок
Кишечная недостаточность	динамическая КН более суток
	механический илеус

В зависимости от величины IPM авторы выделили три степени тяжести перитонита: первая – IPM менее 20 баллов (летальность 0%), вторая – IPM 20-29 баллов (летальность 30%) третья – IPM 30 и более баллов – летальность приближается к 100% [Федоров В.Д., 2000]. Сравнительные мировые исследования показали хоро­шую прогностическую значимость IPM, а также его высокую чув­ствительность и точность в оценке тяжести перитонита [Thuler L.C., 2001]. Всероссийский конгресс общих хирургов в Ростове-на-Дону (1999) рекомендовал использование этого индекса в практи­ческой работе.

Представляет интерес универсальная «новая упрощенная шкала острых физиологических изменений», New Simplified Acute Physi­ology Score (SAPS II), авторами которой являются (таблица 4.6) [Le Gall J.R., 1993]. Компонентами этой системы являются физиологические по­казатели, наличие сопутствующей хронической патологии, тип по­ступления и возраст больного. Формула расчета вероятности ле­тального исхода больного (PR), исходя из показателя данной шкалы, следующая:

PR=℮^logit /(1+℮^logit);

logit=-7,7631+0,0737×SAPSII+0,9971×ln(SAPSII+1),

где SAPS II – количество баллов, рассчитанное по данной шкале.

Универсальная система объективизации и прогноза MPM II («веро­ятностная модель летальности», Mortality Probability Model), пред­ложенная S.Lemeshow и J.R.Le Gall в 1994 году, включает в себя различные клинические, анамнестические и лабораторные крите­рии, а также возраст пациента, и предназначена для широкого спектра патологии у пациентов отделений интенсивной терапии (таблица 4.10). Вероятность летальности (PR) при этом рассчитывается по формуле:

PR=℮^MPMII /(1+℮^MPMII); где MPM II – итоговое значение шкалы в баллах.

«Логистическая шкала оценки органной дисфункции» (Logistic Organ Dysfunction Score, LODS), является последней мировой раз­работкой в данном направлении. Эта система оценки тяжести и прогноза, созданная J.R.Le Gall и S.Lemeshow в 1996 году, осно­вана на параметрах мониторинга пациента и может, в отличие от шкал APACHE II и SAPS II, использоваться в динамике в качестве критерия эффективности проводимого лечения. Интегральный по­казатель тяжести больного складывается из уровней дисфункции шести основных жизнеобеспечивающих систем организма: нерв­ной, сердечно-сосудистой, почечной, респираторной, гематологи­ческой и печеночной (таблица 4.4). Расчет вероятности летального исхода больного (PR) производится следующим образом:

PR=℮^logit /(1+℮^logit); logit=-3,4043+0,4173×LODS,

где LODS – количество баллов, рассчитанное по данной шкале.

Данная шкала наряду с объективными возможностями оценки тя­жести состояния пациента является источником получения про­гноза и служит количественным параметром степени органной дисфункции при перитоните. Однако четкого порогового уровня разделения данной градации состояния больного на наличие и от­сутствие синдрома полиорганной недостаточности не прослежива­ется. В связи с этим, наличие синдрома полиорганной дисфункции (недостаточности) у больных с перитонитом констатировалось при помощи интегральных критериев A.Baue, (2000), которые были ре­комендованы к использованию на конференции специалистов по хирургической инфекции РАСХИ (2004) и содержатся в методиче­ских рекомендациях главного военно-медицинского управления МО РФ. В соответствии с данными критериями, стадия полиорган­ных нарушений при перитоните устанавливалась при наличии у больного двух или более признаков органной дисфункции.

Таблица 4.4. Шкала оценки органной дисфункции LODS

Системы органов		Снижающиеся показатели			Нет СПОД	Повышающиеся показатели
		5	3	1	0	1	3	5
Нервная	Шкала комы Глазго	≤5	6-8	9-13	14-15
Сердечно-сосудистая	ЧСС	<30			30-139	≥140
	Систолическое АД, мм Hg	<40	40-69	70-89	90-239	240-269	≥270
Почечная	Мочевина, ммоль/л				<6	6-9,9	10-19,9	≥20
	Креатинин, мкм/л				<106	106-140	≥141
	Диурез, л/сут	<0,5	0,5-0,74		0,75-9,99		≥10
Респираторная	PaO2/FiO2 при ИВЛ		<150	≥150	Нет ИВЛ
Гематологиче­ская	Лейкоциты, х109/л		<1,0	1,0-2,4	2,5-49,9	≥50,0
	Тромбоциты, х109/л			<50	≥50
Печеночная	Билирубин, мкмоль/л				<34,2	≥34,2
	Протромбиновый индекс			<75	≥75

Наиболее распространённой в США шкалой оценки тяжести со­стояния (таблица 4.5) является шкала APACHE II score [Knaus W., 1985]. Она считается сбалансированным вариантом, об­ладаю­щим прогностическими способностями при относительно неболь­шом числе доступных, по мнению авторов, критериев. Разу­меется, комплекс обследования требует, как соответствующей тех­нической оснащённости, так и диагностических усилий в течение короткого времени. Шкала рекомендована для широкого спектра патологии, используется для прогнозирования исходов при доопе­рационном и послеоперационном (первые хирургические) монито­ринге.

Попытки создания новых индексов и шкал являются перспектив­ными и продолжаются. Ин­терес исследователей к проблеме поиска оптимальной классифика­ции, способа оценки тяжести и прогнозирования исходов и ослож­нений перитонита остаётся актуальным. Данные российской и за­рубежной литературы свидетельствуют о нарастании интереса к проблеме распространённого перитонита, для решения которой используются новые методы доказательной медицины. Разумное соотношение диагностической и прогностической ценности с объ­ёмом обследования пациента может обеспечить принятие адекват­ных хирургических решений при использовании небольшого арсе­нала методов обследования.

Таблица 4.5. APACHE II Score

Показатели / Баллы	4	3	2		1	0	1	2	3	4
Ректальная температура,Сº (на 1Сº больше Т Сº тела)	≥41	39-40,9			38,5-38,9	36-38,4	34-35,9	32-33,9	30-31,9	≤29,9
Среднее артериальное давление, мм Hg	≥160	130-159	110-129			70-109		50-69		≤49
Частота сердечных сокращений в 1 минуту	≥180	140-179	110-139			70-109		55-69	40-54	≤39
Частота дыхательных движений в 1 минуту	≥50	35-49			25-34	12-24	10-11	6-9		≤5
Оксигенация А-а DО2 , мм Hg	≥500	350-499	200-349			<200
Оксигенация Ра О2 , мм Hg						>70	61-70		55-60	<55
рН артериальной крови	≥7,7	7,6-7,7			7,5-7,59	7,33-7,49		7,25-7,32	7,15-7,24	<7,15
Na+ сыворотки крови, (ммоль/л)	≥180	160-179	155-159		150-154	130-149		120-129	111-119	≤110
К+ сыворотки крови, (ммоль/л)	≥7	6-6,9			5,5-5,9	3,5-5,4	3-3,4		2,5-2,9	<2,5
Креатинин сыворотки крови (мг/дл) (удвоить при ОПН)	≥3,5	2-3,4	1,5-1,9			0,6-1,4		<0,6
Гематокрит, %	≥60		50-60		46-49,9	30-45,9		20-29,9		<20
Лейкоциты, кл/мкл	≥40		20-39		15-19,9	3-14,9		1-2,9		<1
NB! Если острая почечная недостаточность есть, то балл 1, если острой почечной недостаточности нет, балл 0.
Glasgow coma score (GCS) Словесная реакция	Балл	Возраст (APACHE II Score)					Балл
Ориентирован	5	≤44					0
Заторможен	4	45-54					2
Ответ невпопад	3	55-64					3
Невнятные звуки	2	65-74					5
Ответа нет	1	≥75					6
Glasgow coma score (GCS) Двигательная реакция	Балл	Glasgow coma score (GCS) Реакция глаз					Балл
Выполняет команды	5	Спонтанная					4
Указывает локализацию боли	4	На голос					3
Сгибательная реакция на боль	3	На боль					2
Подкорковые движения	2	Нет					1
Разгибательная реакция на боль	1
Если в анамнезе у больного имеются данные о тяжёлых нарушениях функций внутренних органов или нарушениях иммунитета, его состояние оценивают следующим образом:
Пациент, которому оперативное вмешательство не было выполнено или после экстренной операции.				Пациент после проведения плановой операции.
5 баллов				2 балла
Необходимы доказательства наличия нарушений функций внутренних органов или иммунодефицита до поступления в клинику со­гласно следующим критериям:
Печень: морфологически доказанный цирроз печени, верифицированная печёночная гипертензия, эпизоды кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанные с портальной гипертензией, предшествующие эпизоды печёночной недостаточно­сти, энцефалопатии, комы.
Дыхательная система: хронические рестриктивные, обструктивные или сосудистые заболевания лёгких, приводящие к значитель­ному ограничению физической нагрузки; доказанная хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитемия, тяжёлая лёгоч­ная гипертензия (>40 мм Hg), зависимость от ИВЛ.
Иммунодефицит: больному проводится терапия, снижающая сопротивляемость организма инфекциям (иммуносупрессивные препа­раты, химиотерапия, облучение, длительная терапия стероидами или их высокие дозы) или у пациента имеется тяжёлое заболева­ние, снижающее сопротивляемость организма инфекциям (лейкемия, лимфома, СПИД).

Таблица 4. 6. Simplified Acute Physiology Score - SAPS II

Критерий	Значение / Балл
Возраст (годы)	<40	40-59	60-69	70-74	75-79	80 и более
Балл	0	7	12	15	16	18
ЧСС /мин	<40	40-69	70-119	120-159	160 и более
Балл	11	2	0	4	7
САД (мм Hg)	<70	70-99	100-199	>200
Балл	13	5	0	2
Температура тела (С°)	<39	39 и более
Балл	0	3
Если на ИВЛ или СРАР – PaO2/FIO2	<100	100-190	200 и более
Балл	11	9	6
Диурез (мл/сут)	<500	500-999	1000 и более
Балл	11	4	0
Мочевина (ммоль/л)	> 10	10-29,9	30 и более
Балл	0	6	10
Лейкоцитоз ×109/л	<1	1-19,9	20 и более
Балл	12	0	3
Калий сыворотки (ммоль/л)	<3	3-4,9	>5
Балл	5	0	1
Натрий (ммоль/л)	<125	125-144	145 и более
Балл	5	0	1
Бикарбонат (ммоль/л)	<15	15-19	20 и более
Балл	6	3	0
Билирубин (мкмоль/л)	<68,4	68,4-102,5	>102,5
Балл	0	4	9
GCS	<6	6-8	9-10	11-13	14-15
Балл	26	13	7	5	0
Хронические заболевания	Метастазы рака		Гематологические опухоли		ВИЧ
Балл	9		10		17
Тип поступления	Плановая операция		Терапевтическое		Экстренная операция
Балл	0		6		8

Возможности объективной оценки тяжести и индивидуального прогноза при РП были изучены при анализе течения РП у 171 больного. Несмотря на многочисленные публикации, посвященные «групповому» прогнозу при перитоните [Гельфанд Е.Б., 2000; Светухин А.М., 2002; Брискин Б.С., 2004], в отечественной литературе мы не встретили ни одного исследования, посвященного реализации подходов к индивидуальному прогнозированию на основе дооперационных диагностических данных.

Связь SIRS (ССВР) и SPOD (СПОД) [Baue A., 2000] с летальностью была изучена путём определения специфичности и чувствительности, а также при помощи определения значения критерия χ² с df=1. В группе исследования SIRS наблюдался у 71,9% пациентов; полиорганная дисфункция констатирована у 24% пациентов. Сопряжённость стандартной симптоматики SIRS и SPOD с летальностью указывает на наличие связи числа констатированных симптомов этих шкал с вариантами исхода [Маевский С.В., 2005].

Таблица 4.7

Сопряженность частот исходов при наличии или отсутствии SIRS или SPOD

Количество выживших		Количество умерших
Нет SIRS	SIRS	Нет SIRS	SIRS
44	96	4	44
χ2 = 4,31 p = 0,0378 df = 1
Нет SPOD	SPOD	Нет SPOD	SPOD
111	29	19	12
χ2 = 4,51 p = 0,0337 df = 1

Для оценки прогностической способности данных синдромов, были построены таблицы сопряженности, в которых определялся критерий χ² (таблица 4.7). В результате уровни p в каждом случае были ниже 0,05, что свидетельствовало о достоверных различиях частот исходов перитонита и статистически обоснованном применении SIRS и SPOD в качестве критериев увеличения тяжести состояния больного при данном заболевании.

При изучении возможностей интегральных шкал для объективной оценки тяжести и прогнозирования оценивалась дискриминационная и прогностическая способность универсальных систем APACHE II, SAPS II, MPM II, шкалы оценки органной дисфункции LODS и Мангеймского индекса перитонита - IPM. Все оценочные системы достоверно (p<0,05) повышали свои значения при увеличении тяжести перитонита.

Прогнозы летальности по системам APACHE II и LODS были значительно завышенными, а SAPS II – несколько заниженными. Такое несоответствие ожидаемой и наблюдаемой летальности при перитоните у этих шкал, вероятно, объяснялось их универсальностью и их низкой чувствительностью у данной категории больных (рис.4.1).

Рис. 4.1. Наблюдаемая и прогнозируемая летальность

при распространённом перитоните

Установлены прогностические возможности изученных интегральных шкал. При превышении порогового уровня p=0,05 констатировалась достоверная прогностическая способность в группе больных с перитонитом. В результате установлено, что данному условию соответствовали системы MPM II и IPM (рис.4.2), за которыми по убывающей следовали SAPS II, LODS, APACHE II.

Наилучшие дискриминационные свойства имела шкала органной дисфункции LODS: площадь под ROC-кривой у нее была максимальной и составляла 0,815. Показатели чувствительности и специфичности у этой интегральной шкалы также были наибольшими среди других систем оценки тяжести больных – 87,7% и 79,6% соответственно. Минимальными дискриминационными возможностями обладала шкала MPM II: площадь под ROC-кривой у нее составляла 0,694, но при этом наблюдалась достаточно высокая чувствительность метода (80,6%) на фоне низкой специфичности (57,2%). Что касается шкал APACHE II, SAPS II и IPM, то их дискриминационная способность находилась на промежуточном уровне: ROC-кривые у них имели сходный вид, а площадь под графиком была приблизительно одинаковой и составляла 0,781 - 0,790. Показатели чувствительности и специфичности у APACHE II и SAPS II также были сходными. Маннгеймский индекс перитонита отличала весьма низкая чувствительность (65,4%) на фоне высокой специфичности (80,9%) (таблица 4.8).

Рис.4.2. Сравнительные возможности систем прогнозирования

при распространенном перитоните

В ходе ROC-анализа были получены оптимальные точки разделения (cut-off point), позволявшие с наибольшей эффективностью выделять с помощью изученных шкал наиболее тяжелый контингент больных с перитонитом. Показатели интегральных шкал, превышающие данные уровни, с высокой долей вероятности классифицировали пациентов с неблагоприятным исходом заболевания.

Таблица 4.8

Показатели дискриминационной способности исследуемых шкал

Шкала	Cut-off point	ROCAREA	Sensitivity	Specifity
APACHE II	24	0,790	69,8 %	74,3 %
SAPS II	31	0,785	67,7 %	73,1 %
MPM II	-0,3	0,694	80,6 %	57,2 %
LODS	6	0,815	87,7 %	79,6 %
МИП	26	0,781	65,4 %	80,9 %

Применение шкалы органной дисфункции LODS, вероятностной модели летальности MPM II и индекса IPM перитонита с целью объективизации состояния больных и прогнозирования исходов лечения при перитоните представляется наиболее целесообразным. Несколько отличающиеся друг от друга показатели дискриминационной и прогностической способностей у них, по-видимому, являются следствием различной методологии сбора исходных данных (интраоперационные данные, показатели гомеостаза и органной дисфункции).

Критическое ухудшение состояния пациентов и возникновение летальных исходов неразрывно связаны с прогрессированием полиорганной дисфункции [Гостищев В.К., 1994]. Термин «полиорганная дисфункция, недостаточность» (multiple organ failure) вошел в клиническую практику после публикации работы N.L.Tilney Sequential system failure after rupture of abdominal aortic aneu­rysms: an unsolved problem in postoperative care (Последо­вательная сис­темная недостаточность после разрыва брюшной аорты: нерешенная проблема послеоперационного лечения, 1973). Позднее основные поло­жения на тему полиорганной недостаточно­сти и дисфункции были сфор­мулированы A.E.Baue (таблица 4.9) в концептуальной работе Mul­tiple, progressive, or sequential systems failure. A syndrome of the 1970-s (Множественная прогрессирующая системная несостоятельность: син­дром семидесятых, 1975) [Tilney N.L., 1973; Baue A.E., 1975; Goris R.J., 1985; Fry D.E., 1992].

Таблица 4.9.

Критерии органной дисфункции при сепсисе [A.Baue, E.Faist, D.Fry, 2000]

Система / Орган	Клинико-лабораторные критерии
Сердечно-сосудистая сис­тема	Систолическое АД ≤90 мм рт. ст. или среднее АД ≤70 мм рт. ст. в тече­ние одного часа, несмотря на коррекцию гиповолемии.
Мочевыделительная система	Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение одного часа при адекватном во­лемическом вос­полнении или повышение уровня креатинина в два раза выше нормального значения.
Дыхательная система	Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ≤250
Печень	Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повы­шение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы.
Свёртывающая система	Число тромбоцитов <100000 / мм3 или их снижение на 50% от наивыс­шего значения в течение 3-х дней.
Метаболическая дисфункция	pH≤7,3; дефицит оснований ≥5,0 мЭкв/л; лактат плазмы в 1,5 выше нормы.
Центральная нервная система	Балл по шкале Глазго менее 15

Для решения конкретных клинических вопросов необходима дос­товерная информация о вовлечении в патологическую цепь систем орга­нов, оценка влияния изучаемых явлений на прогноз развития осложнений и негативных исходов [Гологорский В.А., 1988]. В ходе развития учения о полиорганной дисфункции обсуждались критерии для констатации ор­ганной дисфункции, их число, соот­ношение сателлитные факторы [Fagon J.Y., 1993; Гологорский В.А., 1988; Федоровский Н.М.,1995].

В период осмысления новых подходов к оценке полиорганных нарушений были разработаны ряд классификаций, служащих ориенти­рами для уточнения представлений о клинических проявлениях сепсиса при хирургических инфекциях.

Borzotta A.P. и Polk H.C. (1983) разделяли полиорганную недос­таточность на латентную стадию (2-3 дня после хирургической травмы с минимальными клинико-лабораторными изменениями); стадию, характе­ризующуюся гипердинамическими реакциями сердечно-сосудистой сис­темы, тахипноэ на фоне гипоксии и гиперкапнии, желтухой, слабой азо­темией при постоянной или неадекватной продукции мочи; стадию де­компенсации со снижением сердечного индекса, возникновением выра­женной гипоксии и метаболического ацидоза, высокой азотемии, коагу­лопатии, желтухи, энцефалопатии; стадию латентную с декомпенсацией функции всех систем.

Таблица 4.10. Вероятностная модель летальности MPM II

Номер (i)	Признак	Весовой коэффициент (βi)
1	Количество дней, проведённых в ОРИТ 1	-5,64592
	Количество дней, проведённых в ОРИТ 2	-5,392
	Количество дней, проведённых в ОРИТ 3	-5,238
2	Возраст	0,03268 × [Возраст]
3	Была экстренная операция	0,83404
4	Клинически и бактериологически подтверждённая инфекция	0,49742
5	Имеется цирроз печени или портальная гипертензия	1,08745
6	Внутричерепной абсцесс, опухоль, кровоизлияние (на КТ)	1,16109
7	Метастатический рак	1,68790
8	Глубокий сопор или кома (балл шкалы Glasgow 3-5)	1,68790
9	Вазотропная поддержка более 1 часа	0,71628
10	Применение ИВЛ	0,80845
11	PaO2 менее 6- мм Hg	0,46677
12	Креатинин сыворотки крови более 177 мкмоль/л	0,72283
13	Диурез менее 450 мл/сут	0,82286
14	ПТИ менее 75%	0,55352

А.В.Конычев (1988) делил полиорганную недостаточность на: латентную стадию, когда клинические данные нормальны или мини­мально изменены; стадию слабо выраженных клинических проявлений; стадию выраженных клинических проявлений; стадию истощения ком­пенсаторных механизмов.

Wang S. (1990) предлагает деление ПОН на стадию компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.

По определению согласительной конференции ACCP/SCCM (1992), которое утверждено на конференции РАСХИ (2004), син­дром полиорганной дисфункции определен, как наличие острого нарушения органной функции у больного, при котором поддержа­ние гомеостаза невозможно без внешнего вмешательства. В рос­сийской литературе для градации синдрома полиорганной недоста­точности наиболее часто ис­пользуется классификация В.В.Чаленко (1998), которая в каждой сис­теме органов различает несколько сте­пеней повреждения: компенсиро­ванную и декомпенсированную недостаточность, органную несостоя­тельность. Аналогичные под­ходы к оценке тяжести полиорганных нару­шений имеются в клас­сификации Д.Н.Сизова (1998) и А.Л.Левита (2000). Исследования, построенные на основе градации критериев, неиз­бежно привели к определению балльной оценки изменений. Несмотря на универ­сальность патологического процесса, для различной патологии ха­рактерна индивидуальная «конструкция» полиорганной дисфунк­ции [Си­зов Д.Н., 1998; Чаленко В.В., 1998; Левит А.Л., 2000].