Глава II

История перитонита, этиология перитонита

История перитонита

Примитивная хирургия древнего мира уже решала проблему перитонита, прежде всего связанного с травмами брюшной полости. От­сутствие хирургического пособия неизбежно приводило к летальному исходу. Хирургические операции по поводу перитонита в европейской медицине начали применяться в I веке н.э. (Соранус Эфесский). Они за­ключались в проведении разрезов в паховых областях с целью дрениро­вания брюшной полости (Histoire de la chirurgie, 1780, II). Развитие хи­рургии в средние века в Европе сдерживалось церковными запретами на науку и медицинские исследования. Применение хирургических методов, основанных на глубоких анатомических знаниях, было невозможно. В России религиозные запреты не повлияли на основание в 1706 году Мос­ковского генерального сухопутного госпиталя (ныне главный военный госпиталь им. Н.Н.Бурденко), в стенах которого практиковал врач и ис­следователь Н.Л.Бидлоо, являвшийся одним из основоположников хи­рургической анатомии в России. Последователями его в XVIII-IX веке были И.В.Буяльский, Е.О.Мухин, Н.Ф.Арендт. Первые в России профес­сиональные описания перитонита относятся к 1816 году (Шабанов). В 20-30-х годах XIX века хирургические вмешательства на органах брюшной полости производились крайне редко, основы абдоминальной хирургии связаны с выполнением овариэктомий, которые в доантисептическую эру часто приводили к смерти пациенток вследствие развития послеоперационного перитонита. Случаи успешного лечения были связаны с самоизле­чением при инфильтратах или с выполнением дренирующих разрезов в подвздошных областях по поводу отграниченных гнойников. Краткие данные о хирургическом лечении перитонита имеются в руководстве по оперативной хирургии Х.Х.Саломона (1840). В подавляющем большин­стве случаев лечение перитонита было консервативным – опий, гирудо­терапия, кровопускания, ванны, клизмы, ртутная мазь, а значит неэффек­тивным. Из хирургических манипуляций применялись только дрени­рующие разрезы на передней брюшной стенке, противопоказанием к ко­торым был «антонов огонь брюшных внутренностей». Рассмотрению тактических вопросов посвящены работы Сегон-Фереол (Франция, 1859), в которых не исключается применение хирургических разрезов в случаях относительно удовлетворительного состояния пациентов. Во второй по­ловине XIX века вместе с преодолением страха перед неизбежностью летального исхода начинает развиваться оперативная хирургия брюшной полости. Этому также способствовало обилие военных кампаний и войн (Италия, Южная Россия, Болгария, Сербия) в этот исторический период с участием русских хирургов, прежде всего, Н.И.Пирогова («Начало общей военно-полевой хирургии», 1866), Н.В.Склифосовского. Впервые о пред­почтительности хирургического лечения сообщено в 1867 году в статье Н.В.Склифософского «О ранении брюшины» в Военно-медицинском журнале. Первая лапаротомия при поставленном до операции диагнозе перитонита произведена американским хирургом L.Tait в 1879 году, а в России – А.И.Шмидтом в 1881 году. Лапаротомия становится необходи­мым лечебным мероприятием при перитоните. В работах G.Wegner (1876), в которых звучит знаменитая фраза про «страх перед богом и брюшиной», указывается на целесообразность лапаротомии, а в 1886 году Johannes Mikulicz von Radecky писал: «Страх перед вскрытием брюш­ной полости в духе доантисептического периода относится уже, к сча­стью, к истории». Существовавший лечебный принцип «noli me tangere» («не трожь меня») был подвергнут сомнению ещё в доантисептическую и донаркозную эру. Первую успешную операцию по поводу огнестрель­ного ранения выполнил в 1883 году Emil Theodor Kocher. Началось ос­воение методов работы на полых органах брюшной полости. Первый опыт шва перфораций язвы желудка И.Микуличем был негативен, и лишь только в 20-30-х годах XX века усилиями русских хирургов Ю.Ю.Джанелидзе, С.С.Юдина достигнута 8-10% летальность при перфо­ративной язве. В 1867 году Кеберле обосновал применение трубчатого дренажа. R.U.Krönlein в 1886 году предложил удалять экссудат при гной­ном перитоните. В эти же годы начала распространяться методика про­мывания брюшной полости антисептиками. Наряду с этим, J.Mikulicz и А.А.Троянов (независимо друг от друга) предложили марлевую тампо­наду с целью отграничения воспалительного процесса от остальной брюшной полости, а для промывания брюшной полости - использовать физиологический раствор, а не антисептики и химикаты (сулема, раствор карболовой кислоты, хлорная вода, раствор тимола, перекись водорода). Позднее эти выводы поддержали и стали использовать в работе Г.Ф.Цейдлер и И.И.Греков. Идея промывания брюшной полости физио­логическим раствором при прогрессирующем и послеоперационном пе­ритоните высказана впервые в России В.Зыковым в диссертации «К во­просу о лечении острых разлитых воспалений брюшины» (1890). Одной из этапных научных работ считается диссертация М.Р.Осмоловского «О лечении перитонитов» (1890), в которой он обобщил опыт лечения 180 пациентов (летальность 31,5%) и обосновал необходимость релапарото­мии при послеоперационном перитоните. Различные способы дрениро­вания, часть которых имеют «права гражданства» и по сей день, предло­жены в начале XX века С.П.Фёдоровым (1901), А.Гагманом (1901). Эф­фективность различных методов дренирования брюшной полости, сред для промывания брюшной полости, методов завершения операции и ме­стного лечения ран обсуждались и обсуждаются до настоящего времени. Трудная, а местами трагическая история развития науки о перитоните показывает, что хирурги часто были далеки от желаемых результатов лечения. Многокомпонентность патологического процесса, разыгрывающе­гося в организме пациента, негативно влияла на результаты лечения конкретного больного.

Этиология перитонита

Перитонит может быть следствием попадания в брюшную по­лость любых микроорганизмов, однако для каждого из них существует количественная характеристика и условия, при которых перитонит воз­никает. Это утверждение основывается на существовании бактерицид­ных и иммунных свойств брюшины. В настоящее время считается, что перитонит, как правило, вызывается смешанной флорой. Дальнейшее развитие флоры имеет свои закономерности: «термостатический» харак­тер условий в брюшной полости способствует развитию флоры; несмотря на большое разнообразие флоры отделов желудочно-кишечного тракта (более 800 видов), истинными «виновниками» перитонита становятся далеко не все микробные агенты. Этот факт объясняется тем, что значи­тельная часть бактерий кишечника относится к строгим анаэробам, крайне чувствительным к присутствию кислорода, что затрудняет, как их развитие, так и идентификацию. Этиологические различия различных форм перитонита во многом связаны с различиями источников бактериальной контаминации и этапами развития перитонита. При локализации источника перитонита в органах верхнего отдела пищеварительного тракта вероятность участия анаэробов в воспалении невелика (10-15%). При локализации воспалительного очага в органах среднего отдела пи­щеварительного тракта (тонкая кишка) участие анаэробов возрастает до 40%. При локализации источника перитонита в толстой кишке доля ана­эробного компонента возрастает до 80%. По мере прогрессирования пе­ритонита и присоединения явлений паралитической кишечной непрохо­димости (отсутствие перистальтики, дисфункция сфинктерного аппарата, нарушение проницаемости кишечной стенки) создаются условия, способ­ствующие колонизации брюшной полости микроорганизмами, за­селяющими в норме дистальные отделы толстой кишки и ротовую по­лость: бактероидами, грамположительными анаэробными кокками, фузо­бактериями, протеями, клебсиеллами. Размножение этих микроорганиз­мов, происходящее в нехарактерных для них условиях обитания, может привести к их непрогнозируемому синергизму и селекции чрезвычайно агрессивных штаммов.

В среднем, число бактерий кишечного содержимого колеблется от 10⁶/мкл до 10¹²/мкл. В литературе имеются данные о том, что ранняя смертность наблюдается при перитоните, обусловленном полиморфными аэробами, а анаэробы ответственны за развитие поздних стадий перито­нита и его осложнений [Гостищев В.К. 1992].

Наибольшее практическое значение имеют штаммы следующих микроорганизмов:

Аэробы. Грамотрицательные: кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер, цитробактер. Грамположительные: стафилококки, стрептококки.

Анаэробы. Грамотрицательные: бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы. Грамположительные: клостридии, лактобациллы, пептококки.

Первичные перитониты (развиваются крайне редко, у резко ослабленных, в т.ч. онкобольных) в настоящее время представляют собой, как правило, монобактериальные инфекции, развивающиеся у взрослых пациентов с циррозом печени и асцитом (кишечная палочка, Enterobacter spp., Citrobacter freundii, стрептококки группы В) или у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе (коагулазонегативные стафилококки). В случаях развития гнойных осложнений у лиц с иммуносупрессией возрастает вероятность грибковых поражений брюшины; основным возбудителем обычно является C.albicans. В этих случаях правомерно говорить о третичном перитоните. Достаточно редко этиологическим фактором перитонита может явиться специфическая микрофлора, не имеющая отношения к кишечнику: гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии. Количественная и качественная диагностика активной аэробной флоры должна проводиться неукоснительно при всех видах перитонита. Идентификация бактериального агента позволяет осуществить подбор адекватной этиотропной антибиотикотерапии. Особые трудности возникают при микробиологической диагностике анаэробной флоры. В ряде случаев в экссудате обнаруживаются недифференцируемые кокки, которые при посеве на обычные питательные среды не дают роста. Газожидкостная хроматография позволяет определить в перитонеальном экссудате типичные метаболиты анаэробов: летучие жирные кислоты (пропионовая, масляная, валериановая) [Стойко Ю.М., 2001].

Что касается непосредственных причин перитонита, что их частота и структура на протяжении длительного времени остаётся достаточно стабильной. Согласно собственным данным, среди хирургической патологии наиболее часто к развитию перитонита приводит перфорация полого органа (таблица 2.1). Следует отметить, что в группу с перфоративным перитонитом вошли пациенты с травмой органов брюшной полости, перфоративной гастро-дуоденальной язвой, перфорациями опухоли и несостоятельностью желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов. По нашим данным, мужчины с перитонитом поступают чаще (67,3%). Возраст пациентов колебался от 15 до 88 лет. Удельный вес больных старше 60 лет составил 29,8%. Безусловно, причины перфораций органов брюшной полости гораздо разнообразнее, но некоторые из них встречаются довольно редко. В частности, в нескольких наблюдениях развитие перитонита было связано с перфорацией дивертикула Меккеля, туберкулёзом брюшины, некрозом жирового подвеска сигмовидной кишки и абсцессами брюшной полости. Длительность догоспитального этапа суточной и более давности зафиксирована в 42% случаев.

Таблица 2.1. Причины распространённого перитонита

Нозологические причины перитонита	%
Перфорация полого органа брюшной полости	31,1
Деструктивный аппендицит	18,3
Кишечная непроходимость	20,5
Деструктивный панкреатит	9,9
Острое нарушение мезентериального кровообращения	2,9
Ущемлённая грыжа	6,3
Гинекологическая патология	2,3

Представленные аспекты бактериологии и эпидемиологии перитонита являются важными, но не отражают всей глубины взаимодействия микро- и макроорганизма в ходе развития перитонита и сепсиса. Наиболее современные подходы к бактериологии перитонита и способам борьбы с абдоминальной инфекцией отражены в работах В.С.Савельева, В.Б.Белобородова, С.В.Яковлева, И.А.Ерюхина, Н.И.Ефименко, опубликованным по итогам исследований, предпринятых межрегиональной группой исследователей хирургических инфекций; научные работы опубликованы в журналах «Consilium medicum» и «Инфекции в хирургии» 2000-2007г.г. [Ерюхин И.А., 2003; Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., 2003; Яковлев С.В., 2003].