ИЗ КНИГИ ПРОФЕССОРА ТГУ ЕЛЕНЫ НИКОБАДЗЕ / лекция №12 - Кровотечение

Лекция №12.

Симптом, требующий неотложной помощи: кровотечение. Классификация. Причины возникновения. Принципы первой помощи.

Кровотечение (геморрагия) – (греч. haema – кровь, -rrhagia - течение, истечение) – излияние крови за пределы сосудистого русла (выход крови из кровеностного сосуда или полости сердца). При этом кровь может свободно вытекать или скапливаться в полостях и/или тканях.

Кровотечение может быть вызвано следующими причинами:

1.Травма кровеносного сосуда – непосредственной причиной которой могут быть травма мягких тканей, перелом костей, разнообразные раны;

2.Системные нарушения гомеостаза - непосредственной причиной которых могут быть изменения свёртывания крови, свойств тромбоцитов, повреждения микроциркуляторных кровеностных сосудов (системные васкулиты, авитаминозы, телеангиэктазии и др.);

3.Наследственные и преобретённые нарушения гомеостаза - непосредственной причиной которых могут быть гемофилия, тромбоцитопатии (нарушение наследственного типа) и иммунные тромбоцитопении, системные микротромбоваскулиты, синдром диссеминорованного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), патология печени, прередозировка антикоагулянтов (нарушение приобретённого типа).

Исходя из определения, по манифестации (проявлению) кровотечение может быть двух видов:

1.Внешнее кровотечение, когда кровь из повреждённого сосуда выходит во внешнюю среду, кровотечение видимое. Кровотечение такого типа может проявиться при излиянии крови внутрь органа, из которого кровь вытекает наружу. Например, кровотечение из желудка, кишок, мочевого пузыря, матки, трахеи, носа;

2.Внутреннее кровотечение, когда кровь из повреждённого сосуда не выходит во внешнию среду и источника кровотечения не видно. В таких случаях кровь скапливается в полостях головного мозга и/или во внутренних органах.

Частыми причинами кровотечения являются:

кровотечение в грудную полость – при переломах рёбер, повреждении лёгких, тампонаде сердца;

кровотечение в брюшную полость – при повреждениях печени и селезёнки, разрыве маточной трубы при внематочной беременности, разрыве яичника;

кровотечение в ретроперитонеальную полость – при разрыве аневризмы аорты, повреждениях почек;

кровотечение при повреждении опорно-двигательной системы – переломы костей с образованием гематом.

По характеру кровоточивости разделяют 5 типов кровотечения:

1.Гематомный тип – характеризуется обширными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, под надкостницу и профузными1 кровотечениями из мест порезов и других травм, при почечных, носовых и желудочно-кишечных кровотечениях. Такой тип кровоточивости особенно характерен для поражения опорно-двигательного аппарата, что может вызвать дисфункцию суставов, ограничение подвижности в них, атрофию мышц конечностей, хромоту и т.д. Такой тип кровоточивости характерен в основном для гемофилий А и В;

2.Петехиально-синячковый тип – характеризуется появлением точечных кровоизлияний в кожу и «синяков», а иногда и аналогичных кровоизлияний в полость рта, носа и др., при незначительных ушибах, в местах давления и трения одежды, в местах инъекций, при измерении артериального давления (по нижнему краю манжетки и в локтевом сгибе) и т.д. Эти кровоизлияния поверхностны, безболезненны, не напряжены. Могут набюдаться также спонтанные носовые и менструальные кровотечения. Такой тип кровоточивости характерен для тромбоцитопений, качественных дефектов тромбоцитов, дисфункций тромбоцитов эндокринного генеза, гипо- и авитаминозов, лейкозов, апластических анемий, уремии;

3.Смешанный синячково-гематомный тип кровоточивости наблюдается при дефиците факторов свёртывания, передозировке антикоагулянтов непрямого действия или отравлении ими, при синдроме диссеминорованного внутрисосудистого свёртывания крови. Для этого типа кровоточивости характерно первоначальное появление синячков, а

затем гематом – чаще в подкожной и забрюшинной клетчатке, нередко с парезом кишечника;

4.Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характеризуется появлением симметричных геморрагий на воспалительной основе (диаметром до 0,5-1 см) на нижних конечностях, реже – на верхних, и в области нижней части туловища (ягодицы). Одновременно могут возникать крапивница, артралгии, острая боль в животе с кишечным кровотечением, гломерулонефрит. Такой тип кровоточивости характерен для геморрагического васкулита и некоторых системных васкулитов вирусного и иммунного генеза;

5.Микроангиопатический тип кровоточивости - характерен для различных видов телеангиэктазии, чаще семейного (наследственного) характера. У подавляющего большинства больных болезнь начинается в возрасте 6-10 лет с весьма упорно повторяющимися кровотечениями, возможна кровавая рвота. Такие кровоизлияния образуются в лёгких, почках, мозге и других органах. Выявление на коже, в области губ и на слизистых оболочках узловатых или паукообразных мелких ангиом позволяет определить диагноз. Хотя возможен и вторичный ангиоматоз вследствие эндокринных расстройств при циррозах печени и других заболеваниях.

По калибру повреждённого кровеносного сосуда кровотечение делят на артериальное, венозное, капиллярное и смешанное.

По причине развития кровотечение делят на травматическое и патологическое. Патологическое кровотечение – (причина развития патологические изменения сосудистой стенки) – причиной могут послужить воспалительные и опухолевые процессы, ионизирующая радиация, отравления, некоторые болезни крови.

Клиническая картина кровотечения проявляется обмороком (коллапсом) или синдромом острой кровопотери:

обморок – внезапно возникающая кратковременная утрата сознания с ослаблением сердечной и дыхательной деятельности. Обморок является лёгкой формой острой сосудистой мозговой недостаточности и обусловлен анемией (гипоксией) мозга. Развивается в ответ на боль, эмоциональный фактор;

синдром острой кровопотери – развивается в ответ на массивную и быструю кровопотерю, когда моментально происходит потеря не менее

10% (400-500 мл) объёма циркулирующей крови, а также при длительной потере даже малых объёмов крови, если за помощью больной обратился поздно. В таких случаях возможно развитие симптомов шока: угнетение сознания различной степени, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, с последующим развитием цианоза, обильное потовыделение, тошнота, рвота, поверхностное и частое дыхание, тахикардия с ослаблением пульса, понижение артериального давления, мидриаз, жажда.

Кровотечение из носа (носовое кровотечение) – Epistaxis.

Причины:

1.Спонтанное – кровотечение без видимых причин. На самом деле, спонтанное носовое кровотечение может быть вызвано общими и местными причинами. Среди общих причин наиболее частыми являются заболевания, сопровождающиеся повышением артериального давления – гипертоническая болезнь, почечная гипертония; изменениями сосудистой стенки – атеросклероз, геморрагические диатезы, болезни системы крови, почек, печени, инфекционные заболевания и др.;

2.Травматическое;

3.Посттравматическое.

Симптомы: истечение алой, непенящейся крови из передних носовых отверстий, стекание крови по задней стенке глотки. Кровь может выделяться из носа по каплям или струёй. В результате заглатывания крови возникает кровавая рвота. При длительном, особенно скрытом носовом кровотечении развивается предобморочное и обморочное состояние – бледность кожи, холодный пот, слабый и частый пульс, падение артериального давления.

Диагностика: провести дифференциальную диагностику обычно просто, более затруднительно определить причину при кровотечении из нижних дыхательных путей (несмотря на то, что при такой локализации кровотечения, выделяемая кровь обычно пенистая и её выделению сопутствует кашель).

Первая помощь:

при носовом кровотечениии необходимо придать возвышенное положение голове пациента;

прижать крыло носа к перегородке носа, перед этим введя в

предверие носа ватный шарик – сухой или смоченный 3% раствором перекиси водорода или 0,1% раствором адреналина;

положить холод на затылок и переносицу на 30 мин;возможны два пути тампонирования носа – переднаяя и задняя

тампонада;внутрь или парентерально можно ввести препараты

останавливающие кровотечение;при интенсивном, длительном носовом кровотечении иногда

прибегают к хирургической радикальной операции – лигированию внешней или общей сонной артерии на стороне кровотечения.

Кровотечение из полости рта.

Причины: такое кровотечение может возникнуть после удаления зуба, механического повреждения мягких тканей (десны, языка, нёба, дна полости рта), у больных с системным заболеванием крови или с сосудистыми опухолями полости рта, при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки и др.

Симптомы: кровотечение может быть обильным (при повреждениях артерий или крупных вен) или менее выраженным (венозное, капиллярное). Профузное кровотечение из полости рта опасно такими осложнениями, как массивная кровопотеря и асфиксия.

Первая помощь:

больного нужно уложить лицом вниз или на бок;полость рта освободить от излившейся крови, кровяных сгустков;

кровотечение остановить тугой тампонадой зубной лунки, диатермокоагуляцией, ушиванием раны или наложением кровоостанавливаюшего зажима на видимый кровеносный сосуд;

госпитализация показана в случае трудноостанавливаемого кровотечения, особенно у лиц с нарушением свёртываемости крови;

остальнáя помощь такая же как в случае носового кровотечения.

артериовенозные аневризмы, телеангиэктазии; излияние крови в альвеолы из бронхиальных артерий – инфаркт лёгкого; диапедезным пропитыванием - застойное полнокровие лёгочных сосудов; лёгочные васкулиты, карцинома бронха, туберкулёз, абсцесс лёгкого, митральный стеноз, пневмония, лёгочный артериовенозный свищ (шунт) и др.

Симптомы: лёгочное кровотечение часто сопровождается кашлем, но этот симптом тоже не абсолютен. Обычно кровянистая масса содержит большое количество слюны. Отличить лёгочное кровотечение от рвоты с кровью позволяет ярко-красный цвет крови, при этом пенистая кровь не свёртывается.

Диагностика: кровохарканье и лёгочное кровотечение следует отличать от желудочно-кишечного и пищеводного кровотечения, что особенно важно в случаях, когда лёгочное кровотечение не сопровождается кашлем. Нельзя забывать о возможности заглатывания крови при обильном лёгочном кровотечении с последующим выделением крови с рвотными массами. Наиболее частым осложнением лёгочного кровотечения является аспирационная пневмония.

При кровотечении в плевральную полость развивается гемоторакс (иногда, при попадании в плевральную полость ещё и воздуха – пневмогемоторакс), развитие которого может быть следствием закрытой травмы грудной клетки и повреждения паренхиматозных органов (лёгких, печени, селезёнки, поджелудочной железы, брыжейки кишки и др.).

По различным причинам больной может отрицать наличие травмы или не помнить о ней, поэтому вышеописанные признаки кровотечения и остро развившаяся анемия должны заставить заподозрить травматическое кровотечение в плевральную или брюшную полости.

Первая помощь:

больному необходимо принять положение сидя;рекомендуется глотание кусочков льда, питьё холодной воды

маленькими порциями;лечение направлено на остановку лёгочного кровотечения, снятие

боли в грудной клетке и уменьшение интенсивности кашля;по мере надобности прибегают к симптоматическому лечению:

например, при дыхательной недостаточности - больного переводят на ИВЛ. Иногда необходимо применять диуретики, сердечные гликозиды и др.;

при интенсивном кровотечении в обязательном порядке показана госпитализация.

Кровавая рвота – Haematemesis.

Причины: чаще всего кровавая рвота является симптомом кровотечения из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Реже в рвотных массах может оказаться кровь, проглоченная больным при недиагностированном носовом или лёгочном кровотечении. Наиболее частой причиной кровавой рвоты является кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, реже причиной кровотечения оказывается – опухоль желудка, геморрагический гастрит, варикозное расширение вен пищевода, разрыв слизистой оболочки желудка и её ожог.

Симптомы: при профузном кровотечении растяжение желудка рефлекторно вызывает рвоту. Кровь в таких случаях бывает алой, неизменённой. При поступлении в желудок относительно небольших количеств крови, а также при длительном пребывании крови в желудке она, подвергаясь воздействию соляной кислоты желудочного сока, меняет свою окраску. Рвотные массы при этом становятся чёрно-бурыми, напоминающими кофейную гущу. При отсутствии растяжения желудка кровью, рвоты может и не быть. В таком случае, излившаяся в желудок или двенадцатиперстную кишку кровь через 12-24 ч после начала кровотечения выделяется со стулом, придавая ему чёрную окраску (дёгтеобразный стул).

Первая помощь:

Во всех случаях больных с желудочно-кишечным кровотечением (даже в отсутствие общих симптомов острой анемии) экстренно госпитализируют в хирургический стационар, где проводятся исследования (эзофагогастрофиброскопия и др.) для уточнения источника кровотечения и проведения гемостатической терапии.

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта – гастроинтестинальное кровотечение.

1.Гастродуоденальное кровотечение.

Причины: наиболее частой причиной желудочного кровотечения является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли желудка, эрозивный (геморрагический) гастрит, туберкулёз желудка,

хронический гепатит, цирроз печени, отравление лекарственными препаратами и др.

Диагностика: клинические симптомы такого кровотечения разнообразны и зависят от длительности кровотечения и его интенсивности: чем массивнее кровопотеря, тем тяжелее состояние больного. Почти всегда до развёрнутой симптоматики и появления кровавой рвоты и чёрного стула отмечается вялость, общая слабость, повышенная утомляемость, головокружение, холодный пот, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, гипотензия и тахикардия. Кровавая рвота и дёгтеобразный стул – наиболее достоверные, но не всегда первые признаки желудочного кровотечения.

Дёгтеобразный стул (melena) может появляться как через несколько часов, так и через 1-2-ое суток после начавшегося кровотечения.

2.Ректальное кровотечение - кровавый стул.

Причины: наиболее частой причиной кровавого стула является заболевания нижних отделов желудочно-кишечного тракта – опухоли и воспалительные заболевания толстого кишечника и прямой кишки, геморрой.

Симптомы: появление крови из заднего прохода является симптомом кровотечения из толстой кишки или конечных петель подвздошной кишки, чем ближе к анальному отверстию располагается источник кровотечения, тем менее изменённой оказывается кровь.

Диагностика: при кровотечениях из слепой, восходящей и поперечной ободочных кишок стул обычно бывает тёмно-бордовым или красноватокоричневым, из нисходящей ободочной и сигмовидной – ярко-красным или вишнёво-малиновым. При сочетании кишечного кровотечения с поносом стул становится ярко-красным независимо от расположения источника кровотечения. При кровотечениях из прямой кишки примесь крови обнаруживается на поверхности каловых масс, имеющих нормальную окраску. При более обильном кровотечении из прямой кишки может выделяться чистая кровь без кала.

При ректальном кровотечении обязательно пальцевое исследование прямой кишки (или ректоскопия) для того, чтобы исключить наличие кровоточащей опухоли или другой источник кровотечения.

Первая помощь:

Любое достаточно чётко выраженное кишечное кровотечение является показанием к экстренной госпитализации больного.

В некоторых случаях кровотечение из верхних отделов желудочнокишечного тракта можно остановить при лечебной эндоскопии (полипэктомия через эндоскоп, электрокоагуляция источника кровотечения и клипирование).

Кровотечение из почек и мочевыводящих путей.

Гематурия (Haematuriа).

Симптомы: гематурия (Haematuriа) – выделение крови с мочёй. Может быть видимой невооружённым глазом – макрогематурия или различима только при микроскопии – микрогематурия. Различают тотальную макрогематурию, когда моча окрашена кровью на протяжении всего акта мочеиспускания с одинаковой интенсивностью; инициальную (начальную) макрогематурию, при которой только первая порция окрашена кровью; терминальную (конечную) макрогематурию, когда кровь выделяется лишь в конце акта мочеиспускания (для опреледения типа макрогематурии проводят простую пробу - трёх стаканов).

Причины: основными патологическими процессами, при которых наблюдается кровотечение из органов мочевыделительной системы, являются опухоли, травмы, туберкулёз, воспаления (гломерулонефрит, цистит). Гематурия может быть также обусловлена разнообразными трансформациями и инфарктом почки, передозировкой антикоагулянтов, геморрагическим диатезом, порфирией2.

Кровотечение из женских половых органов. Кровотечение из женских половых органов бывает двух типов:

меноррагия (Menorragia - циклическое кровотечение) и метроррагия (Metrorragia - ациклическое кровотечение).

Причины: основными причинами кровотечения типа меноррагии являются эндометриоз, эндометрит, миома матки; основными причинами кровотечения типа метроррагии чаще всего являются дисфункциональные нарушения, которые реже связаны с органическими поражениями матки (рак тела, шейки) или яичников (эстрогенпродуцирующие опухоли).

Общие принципы первой помощи при кровотечениях:

на догоспитальном этапе оказания первой помощи применяют методы временной остановки кровотечения: прямое сдавливание сосуда, элевация (поднятие) повреждённой конечности выше уровня сердца, наложение сдавливающей повязки на рану или повреждённый сосуд,

применение жгута (хотя сейчас неоднозначно отношение к перетягиванию конечности жгутом);

нужно уложить больного в горизонтальное положение;дать кислородную маску;

по мере надобности провести симптоматическое лечение: обезболивающие медикаменты, инфузионно-трансфузионная терапия и др.;

необходима госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение.

Методы определения количества объёма кровопотери.

Методами определения объёма операционной и послеоперационной кровопотери являются:

1.Непрямые - по клиническим признакам, визуально, некоторые расчётные методы определения объёма кровопотери;

2.Прямые – взвешивание салфеток, полотенец, простыней; взвешивание больного, колориметрический, метод электропроводимости, плотности крови и др.

Все перечисленные методы не точны, так как между объёмом кровопотери и степенью снижения объёма циркулирующей крови (ОЦК) нет прямой связи исходя из того, что из циркуляции выходит не только та кровь, которая находилась в сосудистом русле, но и депонированная.

Для определения дефицита объёма циркулирующей крови пользуются шоковым индеском, введённым Алговером и Бурри (1967) (см. лекцию №13, II часть).

К визуальным методам определения объёма кровопотери у пострадавших с открытыми и закрытыми переломами костей и раненых с огнестрельными повреждениями, относятся методы, предложенные Clark (1951) и Grant (1951), согласно которым объём кровопотери определяет повреждённая часть тела:

Таб. №1. Определение интенсивности кровопотери при закрытых и открытых переломах (Clark, 1951)