ИЗ КНИГИ ПРОФЕССОРА ТГУ ЕЛЕНЫ НИКОБАДЗЕ / лекция №11 - Утопление

Лекция №11.

Травма, вызванная воздействием физического фактора, требующая немедленной медицинской помощи: утопление. Виды утопления. Первая помощь при утоплении.

Утопление является одной из частых причин смерти людей молодого возраста. Так, по данным ВОЗ, в результате утопления за год в США погибают 7 000, в Англии – 1 500, в Австралии – 500 человек (2). Это говорит об актуальности проблемы оказания помощи при утоплении.

По виду и причинам различают первичное утопление (истинное или «мокрое»); асфиксическое или «сухое» утопление; синкопальное утопление; смерть в воде; «крио-шок» и вторичное утопление.

Истинное утопление составляет 85-95% от всех несчастных случаев на воде. В основе его лежит аспирация больших количеств воды с последующим нарушением газообмена на уровне альвеол при сохранении анатомической целостности системы внешнего дыхания.

Различают 2 вида истинного утопления: 1.Утопление в пресной воде; 2.Утопление в морской воде.

Однако характер патологических изменений в организме пострадавшего при этих видах утопления различен только в первые минуты после погружения в воду.

Утопление в пресной воде – так как пресная вода является гипотоническим раствором солей, в силу закона осмоса, уже через 2-3 мин вода из альвеол и терминальных бронхиол переходит в сосудистое русло, поступает в систему кровообращения. Количество циркулирующей жидкости за 3–5 мин возрастает в 1,5 раза. Это приводит к гиперволемии и гемодилюции, гемолизу, гиперкалиемии, гипонатриемии, гипокальциемии и гипохлоремии. Иногда наступает и фибрилляция желудочков сердца. Выраженная гиперкалиемия и остановка кровообращения вследствие фибрилляции желудочков, отмечается только при аспирации воды в лёгкие не менее 50 мл/кг массы тела пострадавшего. В среднем же в лёгкие человека при утоплении поступает 10–11 мл/кг массы тела, поэтому остановка кровообращения вследствие гиперкалиемии и фибрилляции желудочков сердца при утоплении в пресной воде не является ведущей в патогенезе развития терминального состояния (если количество аспирированной воды составляет 3 мл/кг веса – развивается

выраженная гипоксия, шунтирование крови в лёгких и ацидоз, если же количество жидкости достигает 22 мл/кг - наступает летальный исход).

Аспирированная вода повреждает альвеолярно-капиллярные мембраны и антиателектазный фактор – сурфактант. Развиваются множественные участки ателектаза, с помощью капиллярной сети и анастомозов повышается шунтирование крови из лёгочной артерии в вены, прогрессирует гипоксия, респираторный и метаболический ацидоз, спустя определённое время развивается отёк лёгких.

Утопление в морской воде - так как морская вода является 3,5% раствором солей, т.е. гипертоническим раствором, попадая в альвеолы, по закону осмоса она берёт на себя жидкость и белки из сосудистого русла, отдавая собственные электролиты. В результате этого, в просвет альвеол поступает жидкая часть крови, белки плазмы, повышается гемоконцентрация, развивается гиповолемия, снижается артериальное и центральное венозное давление. В кровь из морской воды поступают ионы калия, натрия, магния, кальция, хлора, что приводит к резкому увеличению их концентрации в сосудистом русле. Через несколько минут после поступления воды в лёгкие происходит выравнивание градиента коллоидно-осмотического давления в альвеолах и кровеносном русле малого круга кровообращения, и характер патологических изменений в организме (независимо от типа воды) сводится к отёку лёгких, гиперкалиемии, респираторному и метаболическому ацидозу, гиповолемии и тяжёлой степени гипоксии.

Отёк лёгких при утоплении в морской воде наступает сразу же. Тяжёлая гипоксия появляется уже с первых минут после утопления, сохраняется в течение нескольких суток и с трудом купируется даже ИВЛ чистым кислородом.

Клинически истинное утопление характеризуется наличием 3-х периодов:

1.Начальный период – сознание, произвольные движения, способность задерживать дыхание при погружении в воду ещё сохранены. Извлечённые из воды в этом периоде утопления либо возбуждены, либо заторможены. Реакция на окружение неадекватна. Пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской помощи. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки – цианотичны, дыхание шумное с приступами кашля. Тахикардия и гипертензия сменяются брадикардией и

гипотензией. Иногда возникает рвота проглоченной водой и желудочным содержимым. Однако острые клинические проявления утопления в начальном периоде быстро разрешаются. Общая слабость, головная боль и кашель сохраняются несколько дней.

2.Агональный период – сознание потеряно, сердечные сокращения ещё сохранены. Дыхательные движения отсутствуют или недостаточны, кожные покровы резко цианотичны, холодные. Изо рта и носа выделяется пенистая жидкость розового цвета. Подкожные вены шеи и предплечья расширенны и набухшие. Зрачковые и роговичные рефлексы вялые, отмечается тризм жевательной мускулатуры.

3.Период клинической смерти – дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, зрачки расширены и не реагируют на свет.

Асфиксическое («сухое») утопление – характеризуется стойким ларингоспазмом вследствие попадания небольших количеств воды в верхние дыхательные пути. Этот вид утопления происходит без аспирации воды и составляет 5-20% всех случаев утопления. «Ложнореспираторные» вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что на фоне нарастающей гипоксии и левожелудочковой недостатчности, повышающих проницаемость сосудистой стенки в малом круге кровообращения, приводит к выходу жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с образованием стойкой пушистой пены, заполняющей дыхательные пути.

Асфиксическое утопление обычно возникает в сильно загрязнённой, хлорированной воде, содержащей химические примеси, песок, ил и другие взвешенные частицы.

При этом виде утопления начального периода нет или он очень короток. В агональном периоде сознание стойко утрачено, кожные покровы резко цианотичны, пульсация на периферических артериях значительно ослаблена. Постепенно «ложнореспираторные» вдохи прекращаются, сердечная деятельность угасает, голосовая щель размыкается.

Период клинической смерти при этом виде утопления несколько длиннее, чем при истинном (иногда до 4-6 мин), однако появление пушистой и окрашенной пены и соответствующая клиническая картина не позволяют на этой стадии чётко различить эти два вирианта утопления.

Синкопальное утопление – при этом виде утопления смерть наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания вследствие попадания даже малого количества воды в верхние дыхательные пути на фоне резкого периферического сосудистого спазма.

При синкопальном утоплении клиническая смерть наступает сразу. Отмечается резкая бледность кожных покровов, отсутствие дыхания и сердцебиения. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Продолжительность клинической смерти несколько дольше, чем при других видах утопления, а при утоплении в холодной воде увеличивается в 2-3 раза, так как гипотермия значительно защищает головной мозг от гипоксии.

Причиной утопления может быть и т.н. ледяной («крио») шок или синдром погружения, связанный с резким перепадом температур. При погружении в холодную воду из-за воздействия на терморецепторный аппарат кожи низких температур возможны генерализованный сосудистый спазм, ишемия мозга и рефлекторная остановка сердца. Развитию «крио»- шока способствуют предшевствующее перегревание, физическая нагрузка, переутомление, переполненный желудок, опьянение.

Длительное пребывание в холодной воде может привезти и к утоплению без развития «крио»-шока, вследствие переохлаждения организма. Температура воды ниже +200C вызывает интенсивную отдачу тепла и снижение температуры тела. При температуре воды +4-+60C человек через 15 мин теряет двигательную активность из-за окоченения, судорожного сокращения мышц и сильных болей в мышцах и суставах. При снижении температуры тела до +300C и ниже теряется сознание и угасают все жизненно важные функции организма (см. лекцию №6).

Остановка кровообращения во время пребывания человека в воде может наступить и от причин, не связанных с попаданием воды в дыхательные пути (инфаркт миокарда, тяжёлая травма, полученная при нырянии, внезапно развившийся эпилептический припадок и др.). В этих случаях говорят о «смерти в воде», так как она не связана с утоплением, а попадание воды в лёгкие является вторичным, пассивным, на фоне уже развившегося терминального состояния.

«Вторичное» утопление возникает чаще уже на госпитальном этапе после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти и характеризуется резким ухудшением состояния в связи с повторно развившимся отёком лёгких на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и тяжёлой пневмонии.

Эффективность реанимационных мероприятий при утоплении, в первую очередь, зависит от своевременности оказания медицинской помощи. В случае надобности реанимационные мероприятия должны быть начаты ещё в воде и продолжены на берегу.

В начальном периоде первая помощь должна быть направлена на:устранение психической травмы и переохлаждения;улучшение оксигенации крови;нормализацию кровообращения;профилактику лёгочных осложнений.

Общие правила проведения реанимационных мероприятий остаются неизменными – ИВЛ, непрямой массаж сердца и др. (см. лекцию №1).

Аспирированная вода, инородные тела в дыхательных путях (песок, ил, рвотные массы и др.) препятствуют проведению адекватной ИВЛ, поэтому сначала нужно восстановить проходимость дыхательных путей, для этого эффективнее использовать вакуумный аспиратор (на берегу и с помощью соответственно оснащённого медицинского персонала).

Не нужно терять время на удаление воды из нижних дыхательных путей. Для предупреждения регургитации и повторной аспирации показано удаление воды из желудка. Для этого пострадавшего укладывают животом на бедро согнутой ноги оказывающего помощь и, надавливая на надчревную область, эвакуируют содержимое желудка. Этот приём нужно проводить с максимальной быстротой.

Аппаратную ИВЛ проводят с использованием высоких концентраций кислорода: в первые 1-2 часа – 100% кислородом, в дальнейшем концентрацию кислорода медленно снижают до 50-60%.

Необходимо устранить гипоксическое возбуждение, нарушение кислотно-щелочного и электролитного баланса, гипотоническую гипергидратацию (пресная вода) с помощью мочегонных; гипертоническую гипергидратацию (морская вода) с помощью растворов декстранов и глюкозы (с инсулином). При выраженном гемолизе показан гемодиализ.

В качестве противовоспалительных препаратов применяют кортикостероидные гормоны и антибиотики широкого спектра действия.

Госпитализации подлежат все пострадавшие, так как даже кратковременное нарушение сознания или прекращение дыхания могут вызвать «вторичное» утопление. В условиях стационара всем больным проводится профилактика отёка лёгких и головного мозга.

Литература 1.Бунатян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. – Анестезиология и реаниматология, М.

“Медицина”, 1984, 388-390, 2.Руководство для врачей скорой помощи – под ред. Михайловича В.А., Ленинград, “Медицина”, 1990, 32-35.