ПМ. 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах
МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
Лекция № 1:
"Терапия, основные этапы развития как науки. Методы обследования пациентов в терапевтической практике"
Термин "внутренние болезни" определяет ту область медицины, которая изучает причину, клиническую картину, диагностику, лечение и профилактику болезней внутренних органов. Термины "внутренние болезни" и "терапия" (от греческого therapien - лечение) являются синонимами.
В прошлом столетии в понятие "внутренние болезни" включались детские и инфекционные заболевания, акушерство и гинекология и др. В дальнейшем эти разделы были выделены в самостоятельные клинические дисциплины. В настоящее время продолжается дифференциация внутренних заболеваний в связи с внедрением в науку новых технологий.
История внутренней медицины уходит корнями в начало человеческого общества. Началась внутренняя медицина с появления у человека болезней и потребности в оказании помощи больному. Тысячелетиями накапливался опыт наблюдения над признаками болезни. Высокого развития медицина достигла в древнем Китае (описание свойств пульса, попытка объяснить суть болезней), в древней Индии, Вавилоне, Египте (понятие о температуре тела, применение ощупывания и выслушивания).
В V веке до н.э. базой для развития диагностики явилась медицина Древней Греции. Родоначальником современной клинической медицины считают Гиппократа. Он рассматривал человека, как единое целое, связанное с окружающей средой, положил начало "наблюдению за больным в постели", первым сформулировал один из главных принципов медицины - "не навреди". Диагностическое обследование Гиппократа основывалось на тщательном наблюдении за больным. Он выслушивал легкие, ощупывал печень, селезенку, применял некоторые инструменты для ощупывания (маточное и ректальное зеркала). Свои взгляды на суть болезней и методы лечения он изложил в трактате о медицине, по которому училось не одно поколение врачевателей. К ним обращался Гиппократ по окончании их обучения с напутствием, которое до настоящего времени повторяется студентами и выпускниками медицинских учебных заведений в виде "Клятвы Гиппократа". Сирийский врач Абу-ль-Фарадж, обращаясь к пациенту, говорил: "Нас трое: ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, я останусь один. Если ты со мною, болезнь останется одна, и мы одолеем ее".
Большой вклад в развитие медицины внес Авиценна (Али-Ибн-Сина), который жил в конце первого тысячелетия в Средней Азии и Иране. Его "Канон врачебного искусства" обобщил взгляды и опыт греческих, римских, индийских, среднеазиатских врачей. Авиценна рассматривал причины болезней с условиями его жизни, с особенностями его организма, рассматривал организм, как единое целое. Обращал внимание Авиценна на роль эмоционально-психических факторов в возникновении и развитии болезней. В дальнейшем диагностика обогащалась новыми методами исследования и симптоматикой новых болезней. Предложена термометрия (де Гаен), перкуссия (Ауэнбруггер), аускультация стетоскопом (Лаэннек), метод систематического расспроса пациента (М.Я. Мудров, Г.А.Захарьин, А.А. Остроумов), пальпация органов брюшной полости (В.П. Образцов). Во второй половине XIX века начали постепенно внедрять лабораторные и инструментальные методы исследования. В конце XIX века внедряется рентгеновский метод исследования, благодаря открытию Рентгеном Х - лучей.
Русская клиника XIX века с успехом продолжала разрабатывать основные проблемы, стоящие перед ней еще на заре ее зарождения. Терапевтическая школа продолжает развивать физиологическое направление, положив в основу своих исследований учение И.М. Сеченова и И.П. Павлова.
Матвей Яковлевич Мудров - отец внутренней медицины, основатель терапевтической школы, профессор клиники Московского университета. Впервые в России он ввел расспрос больных и составление истории болезни, разработал схему клинического обследования больных. М.Я Мудров подчеркивал, что надо лечить не болезнь, а больного, высказывал мысль об индивидуальном лечении.
Григорий Антонович Захарьин - основатель Московской терапевтической школы, профессор Московского университета. Он разработал и уточнил предложенную Мудровым систему расспроса пациента, использовал лабораторные и инструментальные методы исследования, рассматривая их как вспомогательные. Г.А. Захарьин научно обосновал лечебное действие минеральных вод, ввел в практику гидротерапевтические процедуры, практику лечения кумысом. Занимался семиотикой сифилиса сердца, много нового внес в учение о туберкулезе, о лечении кровопусканием. Внес вклад в учение о курортологии.
Сергей Петрович Боткин - основоположник физиологического направления в клинической медицине, ученый-материалист, крупный общественный деятель. Он считал, что основная задача медицины - предупреждение болезней.
Алексей Александрович Остроумов - выдающийся русский клиницист-терапевт, профессор московского университета. Он добился значительных достижений в области важнейших отделов внутренней медицины.
Василий Петрович Образцов - профессор Киевского университета, крупный русский клиницист-терапевт, создатель методов физического исследования (пальпация) органов брюшной полости.
Максим Петрович Кончаловский - терапевт современного периода, профессор I Московского института. Основные труды посвящены патологии органов пищеварения, ревматизма, гематологии, разработал показания и противопоказания к переливанию крови при заболеваниях внутренних органов.
Николай Дмитриевич Стражеско - терапевт, академик. Известны его работы в области патологии кровообращения, стенокардии и инфаркта миокарда, ревматизма, сепсиса, заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Георгий Федорович Ланг - терапевт, академик, профессор I Ленинградского медицинского института. Работы его посвящены преимущественно сердечно-сосудистой патологии, гипертонической болезни.
Александр Леонидович Мясников - выдающийся терапевт. Много внимания уделял важным проблемам внутренней медицины: патологии печени, гипертонической болезни и атеросклероза, классификации атеросклероза. Институт кардиологии АМН носит его имя.
Владимир Никитович Виноградов — крупнейший терапевт, академик, выдающийся клиницист, педагог, ученый. Создал классическую схему истории болезни, которая и в настоящее время является общепризнанной. Он придавал большое значение вопросам ухода за больными. Выдающиеся отечественные клиницисты, терапевты создали научную и клиническую школу отечественной терапии. Их дело продолжили врачи и ученые нашей страны. Это - П.Е. Лукомский, А.И. Нестеров, Е.М. Тареев, В.Х. Василенко, Е.И. Чазов и многие другие.
На протяжении длительного времени существовало множество различных определений понятия болезнь. На заре человечества болезнь рассматривали, как действие демонической силы, овладевшей человеком. В средневековье (XVII-XVIIIвв.) болезнь рассматривается как "божье наказание". В XIX в. в свете научных открытий, болезнь - это реакция организма на вредно действующее влияние внешней среды (С.П. Боткин); болезнь - есть реакция организма на его повреждения (В.Х. Василенко).
Более детальное определение болезни, согласно классификации ВОЗ, следующее:
"болезнь - это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при мобилизации его компенсаторно-приспособительных механизмов. Болезнь характеризуется общим и частным снижением приспособленности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного."
В развитии болезни различают четыре стадии или периода:
1) латентный (инкубационный) - период от первого воздействия причины болезни до первых клинических проявлений ее;
2) продромальный - период появления неспецифических признаков болезни (до развертывания полной клинической картины);
3) развития болезни - период появления специфических признаков, полного развертывания клинической картины болезни. Однако, возможны стертые формы, которые не сопровождаются выраженными признаками. По течению этот период может быть острым или хроническим, в последнем случае болезнь протекает вяло и длится месяцы и годы. На протяжении течения хронического заболевания выделяется фаза обострения или рецидива, когда все проявления болезни становятся более выраженными и фаза ремиссии - когда признаки болезни значительно уменьшаются, и пациент становится трудоспособным, чувствуя себя здоровым.
4) период выздоровления (реконвалесценции) - исчезновения признаков болезни, полное восстановление трудоспособности. Полное выздоровление не всегда является окончательным. Возможны осложнения, т.е. изменения в органах и системах, ранее не вовлеченных в патологический процесс.
Исходы болезни:
1. Выздоровление;
2. Летальный (смертельный) - исход, которому предшествует терминальное состояние; терминальные состояния могут быть обратимыми и поддаваться лечению в реанимационных отделениях;
3. Ограничение или утрата трудоспособности, инвалидность.
Прогноз болезни - это предсказание исхода заболевания. Прогноз зависит от вида болезни, тяжести его течения, наличия осложнений, ее влияния на деятельность жизненно-важных органов и систем человека. Он может быть благоприятным (предполагается выздоровление), сомнительным (неуверенность в благоприятном исходе) и неблагоприятным (предположение о летальном исходе). При легком течении очаговой пневмонии - прогноз благоприятный, при осложненном течении крупозной пневмонии - сомнительный, а в IV стадии рака - неблагоприятный.
Этиология - учение о причинах болезни. Причины могут быть самыми разнообразными. Среди них выделяют несколько основных групп:
Биологические причины - это возбудители болезней (бактерии, вирусы, грибки, простейшие), черви (гельминты), кровососущие насекомые (мухи, комары, клещи), переносчики возбудителей болезни от больных людей к здоровым.
Механические причины - травмы, переломы, ушибы, сотрясения, ранения.
Физические причины - воздействие температуры (ожоги, отморожения, тепловые удары), воздействия влаги, электрического тока, ионизирующей радиации, света и т.д.
Химические причины - твердые или жидкие, пылевые, ядовитые газообразные вещества (острые или хронические отравления). Это промышленные вредности.
Алиментарные причины - переедание, злоупотребление острой, горячей, жирной пищи, употребление недоброкачественной пищи, отравление грибами.
Психические причины - воздействия на центральную нервную систему, психику в виде острых и хронических стрессовых травм. Такие причины могут вызвать гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.
Социальные причины - неудовлетворительные условия жизни, труда, снижающие сопротивляемость организма к вредным воздействиям.
Генетические причины (наследственные) - генетическая предрасположенность или наличие нарушений в хромосомных системах. Генетически обусловленные болезни: гемофилия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и др.
Патогенез - учение о механизмах развития, течения и исходах заболевания. Изучение патогенеза имеет большое практическое значение. Зная патогенез болезни, можно успешно вмешиваться в ее развитие, ломая те или иные звенья процесса при помощи химиотерапевтических средств, антибиотиков, оперативных вмешательств и др.
Признаки болезни
Каждая болезнь проявляется соответствующими признаками, которые делятся на симптомы и синдромы.
Симптом - это признак болезни. Например, кашель - симптом бронхита; жажда - сахарного диабета; боль в сердце - стенокардии; одышка - сердечной недостаточности.
Различают симптомы: субъективные и объективные. Субъективные симптомы представляют собой ощущение пациента. Это отражение в сознании пациента патологических изменений в организме. Например, боль разной локализации, головокружение, тошнота и др. Объективные симптомы выявляются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации. Например, отеки, увеличение печени, селезенки, шумы в сердце, хрипы в легких и др.
Синдром - это совокупность тесно связанных между собою симптомов, отражающих те или иные патологические изменения в системах и тканях. Например: отечный синдром (отеки, асцит, анасарка, бледность или цианоз кожи); бронхоспастический (удушье, кашель, хрипы при аускультации); синдром шока (слабость, влажность кожи, нитевидный пульс, низкое АД); синдром желтухи (иктеричность кожи, склер, темный или серый цвет кала, кожный зуд, увеличение печени).
Диагностика - это наука распознавания болезней. Термин включает в себя все обследование пациента и определение диагноза. Диагноз — это краткое заключение, о сущности заболевания. Виды диагноза:
Предварительный - ставится обычно только при наличии части информации, полученной при обследовании пациента (его жалобы, анамнез, объективное обследование, частично-инструментальное) и преимущественно на предварительных этапах обследование в поликлинике, приемном отделении.
Окончательный (клинический) диагноз выставляют, когда имеются все данные о пациенте, в том числе и лабораторно-инструментальные исследования. Клинический диагноз состоит из диагноза основного заболевания, его осложнения и сопутствующих диагнозов. Окончательный (клинический) диагноз выставляется в результате дифференциального диагноза.
Дифференциальный диагноз - это исключение всех предположенных диагнозов, имеющих некоторое сходство с данным диагнозом по отдельным симптомам. Помогают в дифференциальной диагностике дополнительные методы обследования.