Лецитин

Этот фосфолипид, получаемый из соевых бобов, обычно добавляют к пищевым продуктам и рекламируют в качестве популярного средства против гиперхолестеринемии. Если не считать высокого содержания в нем линолевой кислоты, потребление лецитина лише­но научной основы, поскольку он не всасывается, а подвергается в пищеварительном тракте предварительному гидролизу на состав­ляющие жирные кислоты, глицерин и холин. В связи с этим если нужно повысить содержание линолевой кислоты в рационе, то это­го можно достичь гораздо менее дорогим способом — потреблени­ем жидкого полиненасыщенного растительного масла. Отсутствуют как практические, так и теоретические основания для отдельного применения лецитина.

Минеральные вещества и витамины

Если диета покрывает минимальные суточные потребности орга­низма в минеральных веществах и витаминах, то их дополнитель­ные количества вряд ли сказываются на концентрации липидов в плазме. Это справедливо и в отношении витаминов С и Е, приме­нение которых опять-таки популяризуется без каких-либо доказа­тельств их положительного действия. Чрезмерные количества ви­тамина D вызывают гиперкальциемию и тем самым могли бы спо­собствовать атерогенезу. Единственным исключением является ниацин, витамин В₂, который, будучи назначаем как лекарствен­ное средство (в дозах, в 50 раз превышающих потребность в нем как в витамине), оказывает гиполипидемическое действие. В этом случае ниацин используется как фармакологическое средство, а не-как компонент диеты.

Единая диета при лечении гиперлипидемий

Вместо многочисленных диет, каждая из которых предназначена для разной формы гиперлипидемии, мы предпочитаем рекомендо­вать единую диету. Далее описаны основные компоненты единой диеты, называемой альтернативной. Конечная и оптимальная цель использования такой диеты, заключающаяся в максимальном сни­жении уровня липидов в плазме, должна достигаться постепенно через ряд фаз, которые подробно и полно описаны в недавно опуб­ликованных работах наряду с соответствующими указаниями по планированию меню и рецептам приготовления блюд [56, 63, 64].

Содержание холестерина в диете снижено с обычных для жителей Америки 600—800 мг в день до 100 мг в день. Это должно привести к снижению уровня холестерина ЛПНП, повы­шенного при гиперлипидемии На и 116 типов, а также ЛПОНП и ЛППП, уровень которых повышен при гиперлипидемии IV и III типов соответственно (табл. 13—7). У лиц, у которых гипер­

Таблица 13—7. Каузальные и корригирующие факторы диеты при нарушении обмена липопротеинов

	Причина	Факторы диеты, повышающие синтез липопротеинов	Диетическая коррекция
Повышены ли­попротеины: хиломикроны (типы I и V)	Нарушен клиренс	Жир независимо от насыщенно­сти	Снижение содержа­ния жира в дие­те до 5—10% от общей калорийно­сти
ЛПОНП (типы IV и IIб) и ЛППП (тип III)	Нарушен клиренс (ожирение) и/или повышен синтез	Избыточное по­требление кало­рий из любого источника Холестерин и насыщенный жир пищи	Гипокалорийная дие­та с 20% жира для уменьшения массы тела, снижение со­держания холесте­рина и насыщенно­го жира
ЛПНП (типы IIа и IIб)	Повышен синтез и нарушен кли­ренс	Холестерин, насы­щенный жир и общее содержа­ние жира в диете	Снижение холестери­на в диете до 100 мг, насыщенно­го жира до 5% от общей калорийно­сти и общего жира до 20%
Снижены ли­попротеины ЛПВП	Включение апопротеинов ЛПВП в липо­протеины, пере­носящие тригли­цериды при ги­перлипопротеи­немии I, V, IV, 116 и III типов	Избыточное по­требление кало­рий и ожирение	Ликвидация ожире­ния, как описано выше

У всех тучных лиц с гиперлипидемией следует не только изменять таким образом диету, но и снижать ее калорийность с целью нормализовать массу тела. Подобно этому при заболевании инсулинозависимым диабетом правильное приме­нение инсулина также помогает коррекции гиперлипидемии.

холестеринемия IIа и IIб типов обусловлена диетой, уменьшение содержания в ней холестерина до 100 мг в день вызывает сниже­ние уровня липидов в плазме до нормы (концентрация холестерина ниже 2200 мг/л). Больные с гиперлипидемией часто имеют избы­точную массу тела. Тучным лицам вначале следует рекомендовать ту же диету, но меньшей калорийности, пока они не добьются оптимальной массы тела. После этого применяют альтернативную диету нормальной калорийности.

У больных с генетически детерминированной тяжелой гиперхо­лестеринемией невозможно с помощью одной диеты добиться нор- мализации уровня холестерина в плазме; диету нужно сочетать с лекарственной терапией. Тем не менее ограничение холестерина и насыщенного жира в диете имеет первостепенное значение при ле­чении больных с тяжелой гиперлипидемией На типа.

Содержание жира в диете снижено до 20 % от общей кало­рийности, тогда как обычно у жителей Америки на долю жира при­ходится 40% всей калорийности диеты. Это снижение осуществля­ется главным образом за счет насыщенного жира, который опреде­ляет не более 5% общей калорийности. Такое уменьшение общего содержания жира и изменение его состава по уже рассмотренным причинам оказывают благоприятное действие при всех формах ги­перлипидемии, но особенно при гиперлипидемии II, а также I и V типов (см. табл. 13—7). В последних двух случаях уменьшение содержания жира в диете до минимума приводит к постепенному исчезновению хиломикронов из крови и снижению уровня тригли­церидов в плазме. Концентрация холестерина в плазме также сни­жается. Такой «минимум» содержания жира в диете индивидуален для каждого больного с гиперхиломикронемией; точный его уро­вень, необходимый для исчезновения хиломикронов, оценивают лишь путем пробного применения нескольких диет, содержание жира в которых варьирует от 5 до 20% [64]. При назначении диеты с 5—10% жира можно для вкуса включать небольшое количество триглицеридов, содержащих жирные кислоты со средней длиной цепи, метаболизм которых сходен с метаболизмом углеводов.

Некоторым больным с выраженной хиломикронемией, у кото­рых существует опасность развития острого панкреатита, можно назначать диету, содержащую 1 % жира или вовсе лишенную жира (белок, глюкоза, соли и витамины), чтобы способствовать макси­мальному снижению у них уровня хиломикронов. Другим простым, но эффективным подходом является потребление фруктовых соков в течение нескольких первых дней лечения. В обоих слу­чаях уровень триглицеридов в плазме быстро снижается (рис. 13-14).

Хотя главной проблемой при гиперлипидемии I и V типов явля­ется вовсе не избыток холестерина в пище, а лечебные диеты не нуждаются в ограничении количества холестерина как такового, они содержат мало холестерина, потому что большинство пище­вых продуктов, в состав которых входит этот стерол, одновремен­но богаты и жиром. Однако мясо моллюсков сравнительно богато холестерином и содержит мало жира, насыщенного в частности В связи с этим его как и содержащие мало жира белые мышцы рыб, можно свободно использовать больным с гиперлипидемией I и V типов.

Содержание насыщенного жира в диете резко снижено, чтобы добиться максимально возможного уменьшения уровня ЛПНП при гиперлипидемии На и 116 типов. Содержание полине­насыщенного жира мало отличается от обычного для жителей США рациона, в котором на его долю приходится 6—8% от общей кало­рийности. Из-за уменьшения содержания насыщенного жира показатель П/Н диеты увеличивается с 0,4 до 1,3. Снижение общего коли­чества жира с 40 до 20% калорийности диеты осуществляется в основном за счет исключения продуктов, богатых насыщенными жирными кислотами.

Рис. 13—14. Уменьшение хиломикронемии при использовании диеты с 1% содержанием жира в сочетании с инсулином у больного сахарным диабетом взрослого типа и гиперли­попротеинемией V типа. Снижение уровня хиломикронов (1) и ЛПОНП (2) сопряжено с реципрокным повы­шением уровня ЛПНП (3). Значи­тельно повышается также уровень ЛПВП (на рисунке не показано)-

Потребление белка остается в пределах, свойственных обыч­ной диете, а именно на уровне около 15% от общей калорийности. Таким образом, снижение содержания жира компенсируется уве­личением содержания в диете углеводов, которое может достигать 65% от общей калорийности. Назначают главным образом слож­ные углеводы, обычно связанные с белком. Количество остальных компонентов в диете не уменьшается пли даже увеличивается в рамках пищевой адекватности.

Чрезвычайно важно контролировать калорийность диеты у тучных больных для снижения уровня ЛПОНП при гипер­липидемии 116 и IV типа, ЛППП при гиперлипидемии III типа и хиломикронов при гиперлипидемии V типа (см. табл. 13—7). У тучных больных повышен уровень триглицеридов в плазме час­то на фоне диабета взрослого типа. Гиперлипидемии в этих случа­ях особенно чувствительны к состоянию энергетического баланса. Факторы диеты косвенно, но значительно влияют на количество субстратов для синтеза триглицеридов. Гиперлипидемия III типа встречается редко, и поскольку ее диетическое лечение подобно» таковому при гиперлипидемии IV типа, мы больше не будем спе­циально останавливаться на нем, разве что подчеркнем необходи­мость контроля за массой тела.

Снижение избыточной массы тела имеет наибольшее значение для коррекции гиперлипидемии IV типа. Мы подчеркиваем необхо­димость постепенного, а не резкого снижения, так что диета для похудания должна быть сбалансированной по составу и не оказы­вать нежелательных действий. Калорийность диеты, предназна­ченной для тучных лиц, можно снизить до 1/3 или 2/5 потребностей в калориях. Это обеспечивает уменьшение массы тела со скоростью примерно 900 г в неделю.

Уровень триглицеридов в плазме быстро и резко реагирует на ограничение калорийности диеты и снижение массы тела. Он сни­жается уже через 1—2 нед и продолжает снижаться в течение все­го периода уменьшения массы тела. При нормализации массы тела обычно нормализуется и содержание триглицеридов в плазме. Исчезновение гипертриглицеридемии может сопровождаться также нормализацией глюкозотолерантности и ликвидацией симптомов диабета.

Дальнейшего обсуждения заслуживает особый случай тучности у больных с гиперлипидемией IIб типа. После снижения чрезмер­но высокого уровня триглицеридов в плазме путем уменьшения массы тела у таких больных должна сохраниться некоторая гипер­холестеринемия за счет ЛПНП.

В связи с этим, когда начинают применять эукалорийную диету для поддержания достигнутой массы тела, необходимо обращать специальное внимание на ограничение количества холе­стерина в диете.