Прочие фармакологические средства

Гипогликемию могут вызывать многие лекарственные средства или их сочетания [44]. Однако без одновременного введения инсулина или приема препаратов сульфонилмочевины медикаментозное ле­чение осложняется гипогликемией чрезвычайно редко. В обширном обзоре литературы Seltzer выявил из 300 описаний всего 22 случая индуцированной лекарственными препаратами гипогликемической комы [44]. Чаще всего причиной гипогликемии служили салицилаты. Гипогликемия, вызванная салицилатами, практически во всех случаях наблюдалась у маленьких детей с тяжелым лихорадочным состоянием, по поводу которого и назначались большие дозы этих препаратов. Интоксикация салицилатами, однако, приводит к нару­шению кислотно-щелочного равновесия (дыхательный алкалоз и метаболический ацидоз) гораздо чаще, чем к гипогликемии.

Гипогликемию может вызывать и-блокирующее средство ана­прилин. Он усиливает гипогликемию не только у больных диабе­том, получающих инсулин, но и у лиц с алиментарной или идиопа­тической гипогликемией после еды [40]. Механизм, лежащий в основе такого эффекта, точно не установлен, но, по-видимому, заключается в индукции гиперчувствительности к инсулину, обус­ловленной снятием антагонистического действия адреналина, реа­лизуемого через-адренорецепторы.

Алкогольная гипогликемия

Злоупотребление алкоголем несомненно является наиболее частой причиной гипогликемии у лиц, не страдающих диабетом. Вначале этот синдром относили за счет примесей, содержащихся в подполь­но производимых спиртных напитках, а не за счет самого этанола. Однако эту точку зрения пришлось оставить после того, как было показано, что тот же эффект может вызвать чистый этанол у плохо питающихся или здоровых лиц, голодавших в течение 48—72 ч.

Алкогольная гипогликемия наиболее распространена среди пьющих людей, которые не едят или едят очень мало в течение одного или более дней. Гипогликемия развивается обычно спустя 6—24 ч после приема алкоголя и поэтому его запах изо рта боль­ного может не ощущаться. Как правило, эти лица оказываются больными хроническим алкоголизмом, которые пьют в течение не­скольких дней и при этом мало едят. В анамнезе часто отмечаются повторные рвоты, что указывает на недостаточное поступление в организм калорий, за исключением содержащихся в алкоголе. Не­которые лица особенно восприимчивы к гипогликемизирующему действию алкоголя. К ним относятся: 1) маленькие дети, которые могут принять алкоголь случайно; 2) больные диабетом, получаю­щие инсулин; 3) больные с патологией гипофизарно-адреналовой системы (например, гипопитуитаризм, изолированная недостаточ­ность АКТГ и аддисонова болезнь).

Алкогольная гипогликемия обычно приводит к коме без пред­шествующих симптомов адренергического происхождения. По­скольку от больного алкоголем может не пахнуть, диагностика затруднена. Иногда без лабораторного исследования нелегко диф­ференцировать это состояние от острого алкогольного отравления. Важными отличительными клиническими признаками служат ги­потермия (вследствие гипогликемии) и одышка (вследствие сопут­ствующего лактацитоза), а также уровень алкоголя в крови ниже характерного для острого (мг/л) отравления (менее 1000 мг/л). Содержание глюкозы в плазме обычно крайне мало (ниже 300 мг/л) и не увеличивается при введении глюкагона. Уровень инсулина в плазме снижен и как правило наблюдается кетону­рия. Важным признаком является тяжелый метаболический аци­доз вследствие накопления молочной кислоты, а у некоторых боль­ных и сопутствующий алкогольный кетоацидоз [45]. Проведение печеночных проб бесполезно, и их результаты часто находятся в пределах нормы.

Диагноз алкогольной гипогликемии целиком основывается на указаниях в анамнезе на предшествующий прием алкоголя и обна­ружении гипогликемии в сочетании с незначительным повышени­ем уровня алкоголя и молочной кислоты в крови. После коррекции гипогликемии и возобновления приема пищи больным диагностиче­ские тесты мало информативны. После того как запасы гликогена при возобновлении питания восстановились, провокация алкоголем обычно не вызывает гипогликемию, а в условиях длительного голо­дания, на фоне истощения запасов гликогена, она не имеет диагно­стической ценности. Поскольку потребление алкоголя широко рас­пространено и часто усиливает гипогликемию вследствие других причин, нельзя полностью исключить возможность иного диагноза, особенно если гипогликемия развивается повторно. Может потре­боваться проведение пробы с голоданием в течение 72 ч для исклю­чения других причин развития гипогликемии натощак. Если алко­голь служит единственной причиной гипогликемии, то голодание (при условии, что прием алкоголя в это время будет исключен) не приведет к ее появлению.

Механизм алкогольной гипогликемии определяется метаболиз­мом этанола в печени и истощением запасов гликогена (рис. 11—4). Этанол окисляется главным образом с помощью цитоплазматиче­ского фермента алкогольдегидрогеназы. В результате этой реакции образуется ацетальдегид и происходит восстановление НАД в НАД •Н. Образованный таким образом ацетальдегид окисляется в ацетат под воздействием альдегиддегидрогеназы в присутствии НАД, выступающего в роли акцептора водорода. Таким образом. при метаболизме больших количеств этанола образуется избыток НАД•Н и отношение НАД•Н/НАД в клетках печени резко увели­чивается. Накопление НАД-Н способствует восстановлению пиру­вата в лактат. Поскольку образование глюкозы из главных пред­шественников глюконеогенеза лактата и аланина в качестве перво­го этапа требует их превращения в пируват, восстановление пиру-

Рис. 11—4. Механизм алко­гольной гипогликемии. В про­цессе обмена этанола накап­ливается НАД-Н, в результате чего происходит шунтирование гликолиза с образованием лак­тата из пирувата. Поскольку глюконеогенез из аланина или лактата требует вначале их превращения в пируват, такое шунтирование препятствует глюконеогенезу. Необходим также предварительный дефицит питания, поскольку ингибиторный эф­фект алкоголя на глюконеогенез проявляется только в условиях истощения запасов гликогена в печени.

вата с образованием лактата эффективно тормозит глюконеогенез. Кроме того, увеличение отношения НАД•Н/НАД в печени умень­шает вклад в глюконеогенез глицерина. Глицерин поступает в цепь глюконеогенеза путем окисления -глицерофосфата в диоксиацетонфосфат, а эта реакция зависит от восстановления НАД в НАД•Н. Подавляющее печеночный глюконеогенез действие алко­голя наблюдали и у человека с помощью изотопов. Kreisberg и соавт. [19] показали, что прием этанола здоровым человеком быст­ро угнетает включение лактата в глюкозу как в состоянии нато­щак, так и на фоне длительного голодания (48—72 ч). Кроме того, алкоголь снижал и превращение аланина (главной глюкогенной аминокислоты) в глюкозу. Поскольку печеночная продукция глюкозы после ночного голодания обусловливается на 75% глико­генолизом, гипогликемический эффект алкоголя проявляется толь­ко на фоне истощения запасов гликогена (т. е. после нескольких дней недостаточного питания), когда гомеостаз глюкозы зависит в основном от интактности механизмов глюконеогенеза. Это объ­ясняет тот факт, что алкогольная гипогликемия наблюдается почти исключительно у плохо питающихся лиц и/или у лиц, которые в течение нескольких дней принимали алкоголь и при этом очень мало ели.

Лечение алкогольной гипогликемии сводится к внутривенному введению глюкозы. Введение глюкагона не показано, так как в ус­ловиях истощения запасов гликогена реакция на этот гормон от­сутствует.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ЛЕЙЦИНУ

Хотя у здоровых лиц прием белка с пищей или инфузия амино­кислот стимулирует секрецию инсулина, симптомы гипогликемии появляются только под влиянием лейцина. Лейциновая гипоглике­мия может встречаться в качестве редкого врожденного дефекта обмена веществ, но может быть и приобретенной у больных гипер­инсулинизмом (инсулинома или незидиобластоз) или у здоровых лиц, принимающих препараты сульфонилмочевины.

Врожденная чувствительность к лейцину — обычно семейная патология, которой в равной степени поражаются представители обоего пола. Болезнь, как правило, обнаруживается в раннем дет­стве, проявляясь повторными приступами или нарушением нор­мального развития. Гипогликемия может наблюдаться и натощак, но особенно выражена после приема белковой пищи с высоким содержанием лейцина. Хотя у некоторых больных снижение уров­ня глюкозы в крови может наблюдаться и под влиянием метабо­литов лейцина (изовалериановой и -кетоизокапроновой кислот), а также других аминокислот с разветвленной цепью (изолейцин и валин), они оказывают далеко не столь сильное действие, как лейцин. С возрастом частота гипогликемических приступов умень­шается, так что у детей в возрасте 6—10 лет симптомы лейциновой гипогликемии встречаются редко. Тем не менее, если это состояние не будет диагностировано, могут развиться стойкие мозговые нару­шения.

Диагноз чувствительности к лейцину лучше всего устанавли­вается путем регистрации реакции инсулина и глюкозы плазмы на оральную нагрузку лейцином (150 мг/кг). У детей, чувстви­тельных к лейцину, прием ее вызывает резкую гиперинсулинеми­ческую реакцию, что в свою очередь приводит к глубокой гипогли­кемии. В отличие от этого у здоровых детей регистрируется гораздо меньший прирост уровня инсулина в плазме (на 5— 40 мкЕД/мл) и незначительное (на 50—100 мг/л) снижение кон­центрации глюкозы в плазме. У таких больных не повышена реакция инсулина ни на глюкозу, ни на бутамид.

Лечение направлено на снижение содержания лейцина (белка) в продуктах питания. Однако подобрать диету с достаточно низ­ким содержанием лейцина, чтобы предотвратить гипогликемию, но в то же время удовлетворить суточные потребности детей в белке, бывает нелегко. В таких случаях может быть полезно лечение диазоксидом [46]. Некоторые больные поддаются лечению глюкокор­тикоидами, но в отсутствие очень тяжелой гипогликемии к этому способу лечения прибегать не стоит из-за опасности нарушения роста.

НАСЛЕДСТВЕННОЕ НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФРУКТОЗЕ

Это редкое нарушение обмена (называемое иногда фруктозе-ми е и) характеризуется тяжелыми симптомами со стороны желу­дочно-кишечного тракта и гипогликемией после приема продук­тов, содержащих фруктозу (например, сахароза в смесях для дет­ского питания, конфеты, фрукты). Оно наследуется как аутосом­но-рецессивный признак и встречается с равной частотой у лиц обоего пола. Родители больных детей как правило здоровы. У боль­ных обычно не проявляется никаких симптомов до того, как они впервые получат в пищу фруктозу, например при отнятии от гру­ди или при докорме фруктовыми соками. Применение детских питательных смесей, содержащих сахарозу, создает особую про- блему у больных детей. Прогноз у детей, питающихся искусствен­ными смесями, содержащими фруктозу, гораздо менее благоприя­тен, чем у вскармливаемых грудным молоком, исключающим воздействие фруктозы в раннем детстве. В более легких случаях опасные продукты исключают из диеты путем проб и ошибок, в диагноз в детстве вообще может быть не установлен.

Клиническая картина варьирует в зависимости от того, наблю­дается больной в младенчестве или в более позднем детстве. У мла­денцев повторное воздействие фруктозы обусловливает частые рвоты, дегидратацию, сонливость, судороги и нарушение развития. Печень увеличивается из-за накопления гликогена и/или жира, что в некоторых случаях сопровождается желтухой и патологиче­скими результатами печеночных проб. Могут наблюдаться наруше­ния функций проксимальных извитых канальцев почек. Почечные-повреждения сопровождаются аминоацидурией, фосфатурией, глю­козурией и потерей гидрокарбоната натрия, что напоминает синд­ром Фанкони. Если причина заболевания выяснена и фруктоза исключена из диеты, то все субъективные и объективные симпто­мы быстро исчезают. В отсутствие лечения болезнь может привес­ти к смерти в течение нескольких первых месяцев жизни. Если дети с нарушенной толерантностью к фруктозе достигают возраста 6—12 мес, то вероятность их благополучия значительно увеличива­ется, поскольку появляется возможность исключить сахарозу из диеты. Такие дети развиваются нормально как физически, так и психически, и симптомы заболевания у них появляются только в случае приема фруктозы. Когда это случается, начинается тяже­лая рвота и наступает нарушение сознания, что обусловливается гипогликемией.

Диагноз интолерантности к фруктозе устанавливают с помо­щью внутривенного фруктозотолерантного теста (3 г/м² поверхности тела). Внутривенный способ введения предпочтительнее, так как позволяет избежать появления симптомов со стороны желудоч­но-кишечного тракта. После введения фруктозы уровень глюкозы в плазме снижается (а не повышается, как у здоровых лиц), не­смотря на одновременное снижение содержания инсулина в плазме. Кроме того, резко уменьшается содержание неорганического фос­фата в сыворотке, а также увеличивается экскреция фосфата а гидрокарбоната натрия с мочой и концентрации лактата в крови. Неспецифическими методами определения глюкозы в плазме поль­зоваться нельзя, так как гипогликемия может быть замаскирована высокой концентрацией фруктозы.

Главный дефект заключается в отсутствии фруктозо-1-фосфатальдолазы в печени и других органах. Содержание фруктозо-1,6-дифосфатазы также снижено (на 10—50% от нормы), но ее ак­тивность все же достаточна, чтобы поддерживать печеночный глюконеогенез на протяжении длительных периодов голодания. При введении фруктозы, однако, фруктозо-1-фосфат не подверга­ется метаболизму и накапливается, что обусловливает торможение трех ферментов. Во-первых, ингибируется фруктокиназа, в силу чего фруктоза плохо поглощается из крови. Во-вторых, фруктозо-1-фосфат в сочетании с низким внутриклеточным уровнем неорга­нического фосфата ингибирует фосфорилазу, препятствуя тем самым распаду гликогена. В-третьих, фруктозо-1-фосфат конку­рентно ингибирует фруктозо-1,6-дифосфатазу. Поскольку все трех­углеродные предшественники глюконеогенеза (лактат, аланин, пи­руват, глицерин) должны пройти через этот ферментативный этап, недостаточность данного фермента серьезно нарушает глюконео­генез. Таким образом, введение фруктозы вызывает гипогликемию, подавляя как гликогенолиз, так и глюконеогенез [47]. Острые симп­томы со стороны желудочно-кишечного тракта и нарушения функ­ции почечных канальцев, вероятно, также обусловлены изменени­ем внутриклеточного содержания фруктозо-1-фосфата и неоргани­ческого фосфата в слизистой оболочке кишечника и ткани почек.

Наследственное нарушение толерантности к фруктозе следует отличать от двух других нарушений метаболизма фруктозы, а именно доброкачественной фруктозурии и недостаточности фрук­тозо-1,6-дифосфатазы. Доброкачественная фруктозурия — это ред­кая семейная аномалия, вызываемая отсутствием фермента фруктокиназы. Без фосфорилирования фруктоза не может быстро поступать в клетки. В результате нагрузка фруктозой вызывает чрезмерное увеличение ее содержания в плазме и попадание в мочу. Последнее можно спутать с глюкозурией (при применении неспецифических реакций, например, клинитеста) и ошибочно диаг­ностировать сахарный диабет. Это состояние легко отличить от интолератности к фруктозе по тому, что прием фруктозы не вызыва­ет симптомов гипогликемии. Больные совершенно не предъявляют жалоб и поэтому не нуждаются в лечении.

При дефиците фруктозо-1,6-дифосфатазы после приема боль­ших количеств фруктозы развиваются выраженная гипогликемия и лактацидоз. Однако прием меньших количеств фруктозы не вызывает ни гипогликемии, ни симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Заболевание в подобном случае распознается обычно в раннем детстве по выраженной гипогликемии и лактацидозу, появляющихся при лихорадочных заболеваниях. Характерна гепатомегалия, но в анамнезе редко можно встретить указания на появление симптомов после приема фруктозы или сахарозы. В от­личие от интолерантности к фруктозе, для которой характерна эугликемия при голодании, при этом заболевании длительное голо­дание всегда приводит к гипогликемии по мере истощения запасов гликогена [48]. Введение глицерина также вызывает гипогликемию у этих больных, что не наблюдается при интолерантности к фрук­тозе.

Основной дефект заключается в полном отсутствии фруктозо-1,6-дифосфатазы, одного из ограничивающих скорость ферментов глюконеогенеза в печени. Продукция глюкозы этим органом оста­ется нормальной, пока в нем присутствует гликоген. Однако после истощения его запасов развивается гипогликемия.

ГИПОГЛИЦИН

Прием в пищу незрелых плодов дерева Blighia sapida вызывает тяжелое заболевание, характеризующееся рвотой и гипогликеми­ческой комой. Эти плоды широко распространены на Ямайке, где-они составляют главную часть продуктов питания. Хотя это дерево-растет повсюду в тропиках (Западная, Центральная Африка и юг Флориды), его плоды употребляют в пищу лишь на Ямайке. Отсю­да и появилось название «ямайкская рвотная болезнь».

Заболевание чаще всего наблюдается у маленьких плохо пита­ющихся детей; для взрослых оно не характерно. Неизвестно, обла­дают ли маленькие дети метаболической предрасположенностью к этому заболеванию или они просто употребляют незрелые плоды. В типичных случаях у ребенка внезапно развиваются тошнота в тяжелая рвота. Появляются резкая слабость и в некоторых слу­чаях судороги, которые могут закончиться смертью. Наиболее важ­ным лабораторным признаком является выраженная гипоглике­мия. Нередко обнаруживается уровень глюкозы в плазме ниже 200 мг/л. Кроме того, может развиться метаболический ацидоз, который нельзя отнести за счет кетоновых тел или лактата. Аци­доз обусловлен накоплением органических кислот (дикарбоновые и короткоцепочечные жирные), что обсуждается ниже. Общий срок течения болезни колеблется от нескольких часов до 2—3 дней..

Ядовитым веществом в незрелых плодах этого дерева является гипоглицин А (L--амино-бета-[метиленциклопропил]-пропионовая кислота). В организме это соединение подвергается дезаминиро­ванию и окислительному декарбоксилированию с образованием метиленциклопропилацетата (МЦПА), который и служит собст­венно токсичным агентом. Это вещество является мощным инги­битором нескольких дегидрогеназ короткоцепочечного ацил-СоА [49] и, кроме того, может конкурировать с длинноцепочечными жирными кислотами за карнитин, который необходим для их транспорта в митохондрии, в которых они окисляются [50]. В ре­зультате МЦПА приводит к торможению окисления длинноцепо­чечных жирных кислот, а также к накоплению короткоцепочечных жирных кислот (например, гексановой, масляной и изовалериановой) и необычных среднецепочечных дикарбоновых кислот (например, глютаровой, адипиновой, супериновой, себациновой в этилмалоновой). Торможение окисления жирных кислот обуслов­ливает подавление глюконеогенеза вследствие снижения содержа­ния ацетил-СоА — аллостерического активатора глюконеогенного фермента пируваткарбоксилазы. Резкое повышение уровня дикар­боновых кислот (глютарат, этилмалонат) еще больше угнетает глюконеогенез за счет торможения митохондриального транспорта малата и уменьшения тем самым содержания оксалацетата для превращения в фосфоенолпируват. Поскольку жирные кислоты в таких условиях не могут эффективно окисляться с образованием АТФ, усиливается необходимость в утилизации глюкозы для удов­летворения энергетических потребностей организма. Блокада про­дукции глюкозы в сочетании с увеличением ее утилизации приво­дит к быстрому истощению запасов гликогена в печени и развитию гипогликемии.

Лечение направлено на восстановление уровня глюкозы в крови путем экзогенного введения сахара. Однако коррекция гипогли­кемии может и не предотвратить наступления смерти. Неизвестно, определяется неэффективность лечения необратимостью измене­ний, вызванных тяжелой гипогликемией, или широким разнообра­зием токсических продуктов, образующихся из гипоглицина А.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При предъявлении больным жалоб, указывающих на возможность развития у него гипогликемии, необходимо начать исследования для выявления гипогликемии, и если оно подтвердится, следует вы­явить этиологический фактор. Диагностическое обследование дол­жно строиться логично и основываться на тщательном сборе анам­неза и учете физикальных данных. Специальные тесты следует-проводить только по четким показаниям.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Подробный анамнез имеет решающее значение как для выбора объема и последовательности лабораторных исследований, так и для выявления потенциальных причин гипогликемии. Главной за­дачей должна служить оценка вероятности того, что жалобы дей­ствительно появляются вследствие развития гипогликемии после-еды или натощак. Если это нельзя исключить, то обычно возникает необходимость в проведении более широкого исследования. Важно поэтому, чтобы врач полагался не только на слова самого больного, но и опросил членов его семьи и знакомых. Кроме того, многие больные не подозревают о связи появления жалоб с голоданием. Нужно специально выяснить, не пропускал ли больной завтрака или ленча к моменту появления соответствующих симптомов.

Другие важные диагностические указания могут быть получе­ны путем тщательного опроса, который должен включать следую­щие пункты: 1) анамнез появления приступов, указывающих на гипогликемию натощак, а не после еды; 2) недавно замеченное-увеличение массы тела или появление симптомов после физической нагрузки (подозрение на инсулиному); 3) надпочечниковая ила гипофизарная недостаточность; 4) перенесенные ранее операции на желудочно-кишечном тракте; 5) заболевание в семье диабетом (гипогликемия после еды) или выявленные больные с гипоглике­мией (ферментативный дефект печени); 6) связь больного с меди­циной (подозрение на искусственно вызываемую гипогликемию); 7) чрезмерное потребление алкоголя.

Физикальное обследование обычно менее информативно, осо­бенно в отношении гипогликемии после еды или при подозрении на инсулиному. Однако некоторые заключения можно сделать и на основании специфических физикальных признаков. Например, полезные сведения можно получить, если есть признаки эндокринного заболевания, нарушения функции печени, хронического алко­голизма и внепанкреатической опухоли (новообразования в брюш­ной полости).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОБЫ

Диагностика гипогликемии и ее причин во многом основывается на лабораторных данных. Лабораторные пробы должны быть ин­дивидуализированы в соответствии с конкретным подозреваемым заболеванием; другими словами, лабораторные исследования нуж­но варьировать в зависимости от того, подозревается ли развитие гипогликемии натощак на основании клинических данных.

Если клинические симптомы позволяют заподозрить гипоглике­мию после еды и врач уверен, что гипогликемию натощак в каче­стве диагноза можно исключить, то обычно требуется проведение только 5-часового глюкозотолерантного теста (рис. 11—5). Гипо­гликемию после еды можно исключить, если симптомы не появля­ются, несмотря на снижение уровня глюкозы в плазме ниже 500 мг/л. Если в ходе перорального глюкозотолерантного теста на­блюдается биохимическая или сопровождающаяся симптомами гипогликемия, то обычно отпадает необходимость в проведении дальнейшего исследования. Однако специфический характер сахар­ной кривой должен насторожить врача в отношении возможности более серьезного заболевания, вызывающего симптомы гипоглике­мии. Если гипогликемия относится к реактивному варианту, она имеет лишь транзиторный характер, и уровень глюкозы в плазме восстанавливается до исходного через 4—6 ч (т. е. к окончанию теста). Иногда, однако, это позднее восстановление отсутствует и происходит прогрессивное уменьшение концентрации глюкозы. Последнее наблюдается у больных с гипогликемией после еды лишь в редких случаях и более характерно для больных с инсу­линпродуцирующими островковоклеточными опухолями. Этот диа­гноз необходимо исключить с помощью пробы с длительным голо­данием.

Рис. 11—5. Схема обследования больного при подозрении на реактивную гипогликемию (после еды).

Рис. 11—6. Схема обследования больного при подозрении на гипогликемию натощак.

При подозрении на гипогликемию и невозможности на основа­нии анамнеза исключить ни гипогликемию после еды, ни гипогли­кемию натощак, диагностические процедуры значительно усложняются. Чтобы выяснить, имеется ли гипогликемия после еды,. опять-таки можно провести пероральный глюкозотолератный тест, однако он мало или совсем неинформативен при диагностике гипо­гликемии натощак. Следовательно, если последняя представляется реальной возможностью, то лучше провести пробу с голоданием (рис. 11—6). Это можно осуществить в условиях стационара с лишением больного еды на 72 ч; у детей голодание следует огра­ничить 24—36 ч в зависимости от возраста. Проба с голоданием несет две очень важные функции. Во-первых, за очень редкими исключениями, она позволяет установить, имеется ли заболевание» приводящее к гипогликемии в состоянии голода. Во-вторых, плано­мерное определение концентраций не только глюкозы, но и инсу­лина в плазме в процессе голодания служит лучшим средством выяснения вопроса о том, определяется гипогликемия чрезмерной секрецией инсулина или нет. В этой связи важно отметить, что гиперинсулинизм нельзя оценить, определяя уровень инсулина в пробах плазмы, получаемых в пределах нескольких часов после еды или введения глюкозы. Реакция инсулина плазмы в этих условиях широко варьирует и в норме, что не позволяет надежно разграничить нормальный и повышенный уровень инсулина. Кро­ме того, если гипогликемия развивается через несколько часов по­сле приема глюкозы (например, при гипогликемии после еды), то снижение уровня глюкозы в плазме обычно предшествует сниже­нию концентрации в ней инсулина. Если пробы крови берут сразу же после быстрого снижения уровня глюкозы, то концентрация инсулина в плазме может все еще оставаться повышенной, что может обусловить постановку неверного диагноза неадекватной гиперинсулинемии.

У больного с гипогликемией после ночного голодания одновре­менное определение в утренние часы уровня глюкозы и инсулина в плазме должно быть достаточным для установления диагноза. Подвергать больного с подтвержденной гипогликемией после крат­ковременного голодания 72-часовому голоданию нецелесообразно и даже чрезвычайно опасно. В некоторых случаях, когда на основа­нии анамнеза получают не очень убедительные данные о гипогли­кемии, может оказаться достаточным уже 18-часовое голодание (отказ от завтрака) с отбором пробы крови на одновременное опре­деление уровня глюкозы и инсулина перед ленчем. Если содер­жание глюкозы в плазме остается более 700 мг/л, то дальнейшие исследования могут и не понадобиться.

После выявления гипогликемии натощак проведение дальней­ших диагностических процедур зависит от реакции инсулина плаз­мы на голодание (см. рис. 11—6). Если гиперинсулинемия нато­щак не вызывает сомнений и появляется подозрение на искусствен­ную гипогликемию, то прежде чем рассматривать вопрос об операции, следует определить С-пептид и присутствие других гипогликемизирующих агентов. Провокационные тесты на секре­цию инсулина (например, введение бутамида, глюкагона или лей­цина) или определение концентрации проинсулина необходимы только у больных при сомнениях в диагнозе гиперинсулинемии.

При развитии гипогликемии в процессе голодания с соответст­вующим снижением концентрации инсулина в плазме нужно учи­тывать возможность разнообразных расстройств. Это можно запо­дозрить уже у постели больного, определив кетоновые тела в моче (кетонурия практически отвергает возможность гиперинсулинеми­ческой гипогликемии) и тем самым начать действовать до получе­ния из лаборатории результатов анализа на инсулин. В большин­стве случаев причину гипогликемии при этом удается обнаружить с помощью исследования состояния печени или эндокринной си­стемы или поисков внепанкреатической опухоли. Иногда может возникнуть необходимость в биопсии печени (ферментативный пе­ченочный дефект) или специальном изучении процессов печеноч­ного глюконеогенеза (инфузия аланина). Наконец, следует пом­нить, что одна из наиболее распространенных причин гипоглике­мии — прием алкоголя — не поддается выявлению различными диагностическими методами. Диагноз в этом случае основывается на анамнестических данных о приеме алкоголя при плохом пита­нии и определимых количеств алкоголя в крови.