Индуцированная гипогликемия

Индуцированной гипогликемией называют такие состояния, при которых чрезмерное снижение уровня глюкозы в плазме обуслов­лено: 1) введением лекарственных средств (инсулин); 2) приемом токсических веществ (алкоголь); 3) врожденными дефектами ме­таболизма или необъяснимой чувствительностью, которые придают определенным ингредиентам диеты способность вызывать гипогли­кемию (например, врожденное нарушение толерантности к фрукто­зе, гипогликемия, индуцируемая лейцином). Последняя форма ги­погликемии является, таким образом, вариантом гипогликемии по­сле еды. Однако ее следует рассматривать именно в этом разделе потому, что гипогликемия в данном случае вызывается не самим приемом смешанной пищи, а специфическим метаболитом (напри­мер, фруктозой или лейцином) у предрасположенных лиц. Клини­ческое значение индуцированной гипогликемии подчеркивается тем фактом, что инсулиновая (у получающих инсулин больных) и ал­когольная гипогликемия являются двумя наиболее распространен­ными причинами гипогликемии у взрослых.

Инсулиновая гипогликемия

Поскольку у многих больных диабетом дистанция между оптималь­ной регуляцией уровня глюкозы в крови инсулином и развитием гипогликемии относительно невелика, неудивительно, что гипо­гликемия составляет серьезнейшую проблему при длительном юве­нильном диабете (I тип) без остаточной секреции инсулина. Менее часто она наблюдается у тучных больных диабетом взрослых (II тип), у которых всегда отмечается инсулинорезистентность. Этот вопрос подробно обсуждался в предыдущей главе, поэтому здесь будут рассмотрены лишь наиболее важные его аспекты.

Самыми частыми причинами повторных инсулиновых гипогли­кемии у больных диабетом являются: 1) хроническая передозиров­ка инсулина; 2) пропуск или задержка приема пищи; 3) тяжелая пли длительная физическая работа. Эти причины выявляются обычно путем тщательного сбора анамнеза. Погрешности в мето­дике инъекций, например, использование инсулина без предвари­тельного встряхивания сосуда с его раствором, ошибки при приго­товлении смесей инсулинов, случайная инъекция в мышцу (вместо подкожной), приводящая к более быстрому всасыванию инсу­лина, или инъекция в ту область, откуда инсулин всасывается с непостоянной скоростью (например, участки липоатрофии), могут иногда играть существенную роль в развитии гипогликемии. Тяже­лые повторные приступы гипогликемии могут иногда остро разви­ваться и у больных, обычно не склонных к гипогликемии. В этом случае нужно учитывать возможность: 1) развития почечной недо­статочности; 2) продолжения введения повышенных доз инсулина после ликвидации каких-либо привходящих стрессов или заболе­ваний; 3) развития других заболеваний, вызывающих повышение чувствительности к инсулину (например, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность); 4) ранних стадий беременности. В последнем случае гипогликемия может определяться «отсасыва­нием» глюкозы зародышевыми тканями и снижением запасов глюкогенных аминокислот (например, аланин) в тот момент, когда плацентарные гормоны с контринсулярными свойствами (напри­мер, прогестерон, ПЛЧ) присутствуют лишь в очень малых кон­центрациях [41]. Гипогликемию может обусловить также чрезмер­но «рьяное» лечение почечной глюкозурии (почечный порог для глюкозы при беременности всегда снижен). Тяжесть и длитель­ность гипогликемии у больных диабетом могут усиливаться вслед­ствие нарушения контррегуляторных реакций из-за автономной нейропатии [42].

Симптомы инсулиновой гипогликемии варьируют в зависимости от того, обусловлены они инсулином кратковременного, промежу­точного или длительного срока действия. Под влиянием инсулинов короткого действия (обычного или семиленте) уровень глю­козы снижается быстрее и поэтому преобладают симптомы адре­нергического происхождения. Под влиянием же инсулинов проме­жуточного срока действия и длительно действующих (NPH, ленте, ультраленте) зачастую более выражены нейроглюкопенические, а не адренергические симптомы, что объясняется более плавным и длительным уменьшением гликемии. Изредка больные, находящие­ся в полном сознании, могут впадать в ступор или кому без продро­мальных симптомов. Как уже отмечалось, резкое снижение уровня глюкозы в плазме у получающих инсулин больных диабетом может вызвать появление симптомов гипогликемии при концентрациях сахара (900—1000 мг/л), при которых эти симптомы в отсутствие диабета не возникают [5]. С другой стороны, если симптомы, сход­ные с признаками возбуждения адренергической системы, появ­ляются у больного при уровне глюкозы в плазме выше 1250— 1500 мг/л, то их нельзя отнести за счет быстрого снижения уров­ня глюкозы, и уменьшение дозы инсулина в этих случаях не пока­зано.