Гипогликемия, обусловленная внепанкреатическими опухолями

Опухоли, развившиеся вне поджелудочной железы, могут вызы­вать гипогликемию в одних случаях за счет секреции инсулинопо­добных веществ, в других — за счет утилизации глюкозы с высо­кой скоростью и в третьих — за счет какого-то механизма тормо­жения печеночной продукции глюкозы. Чаще всего такие опухоли имеют мезенхимное происхождение (фибромы, фибросаркомы, нейромы) и ретроперитонеальную или иногда медиастинальную лока­лизацию. Помимо симптомов гипогликемии, они часто проявляются клинически пальпируемой массой в полости живота или рентге­нологически выявляемой массой в грудной клетке. Недавно прове­денное исследование показало, что у 50—70% больных с гипогли­кемией, обусловленной внепанкреатическими опухолями, с по­мощью радиорецепторного метода обнаруживаются повышенный уровень НИПА-р (неподавляемая инсулиноподобная активность, растворимая в кислом этаноле) [22]. Предполагается, что гипогли­кемические эффекты НИПА-р, или инсулиноподобных факторов роста (ИФР), объясняются тем, что присутствуя в высоких концен­трациях, они способны взаимодействовать с рецепторами инсули­на (см. главу 10). Продукция такими опухолями иммунореактив­ного инсулина показана лишь в очень редких случаях.

Гипогликемия при гормонодефицитных состояниях

Как уже отмечалось, поддержание гомеостаза глюкозы в состоя­нии натощак требует не только уменьшения секреции инсулина, но и сохранения секреции гормона роста, кортизола и глюкагона. Клинические признаки гипогликемии могут наблюдаться у боль­ных с гипопитуитаризмом, изолированным дефицитом гормона рос­та или АКТГ и аддисоновой болезнью. В каждом из этих случаев гипогликемия сопровождается соответствующим снижением уров­ня инсулина в плазме и кетозом. Диагноз ставится с учетом функ­ции гипофиза и/или надпочечников. Хотя уровень глюкагона при голодании в норме и повышается, клинические случаи гипоглике­мии, связанной с дефицитом этого гормона, неизвестны.

Гипогликемия при заболеваниях печени

Гипогликемия нередко выявляется у больных вирусным гепати­том, но обычно она не достигает той степени, при которой появля­ются клинические симптомы. У больных с очень тяжелым поражением печени недостаточность глюконеогенеза может выз­вать увеличение концентрации аминокислот в плазме и снижение уровня глюкозы в крови, но, как правило, это наблюдается лишь в терминальной стадии некроза печени [24]. В таких случаях у больных потребности в глюкозе оказываются гораздо более высоки­ми, чем следовало бы ожидать, учитывая только минимальную ути­лизацию сахара натощак; представляется вероятным поэтому, что в данном случае выпадают и механизмы инактивации инсулина, которыми обладает здоровая печень. В результате одновременно усиливается активность инсулина и снижается глюконеогенез. Застой крови в печени при хронической сердечной недостаточности изредка также может сопровождаться гипогликемией особенно у детей [25]. Гипогликемия может наблюдаться и при врожденной печеночной патологии, такой, как гликогенозы и дефицит фермен­тов глюконеогенеза.

Гипогликемия, обусловленная дефицитом субстратов-предшественников

Помимо снижения уровня инсулина, присутствия контррегулятор­ных гормонов и интактности механизма глюконеогенеза в печени. продукция глюкозы в состоянии натощак требует и присутствия субстратов-предшественников, особенно аланина. У здоровых лиц скорость высвобождения аланина из мышц определяет скорость глюконеогенеза при голодании [26]. При нормально протекающей беременности отмечается физиологическое снижение уровня ала­нина и глюкозы в крови натощак [27]. Дефицит аланина играет роль в патогенезе гипогликемии, сопровождающейся кетозом у новорожденных и детей [28]. При этой патологии гипогликемия и гиперкетонемия провоцируются обычно расстройством желудка. Уровень инсулина в плазме соответственно снижен. Положитель­ный эффект получают при введении глюкозы, а отдаленный прог­ноз благоприятен; приступы прекращаются. Снижение уровня аланина может определить и гипогликемию, наблюдаемую иногда у больных с уремией [29]. У резко истощенных лиц с квашиоркором или маразмом также может наблюдаться гипогликемия, свя­занная, по крайней мере отчасти, с дефицитом аминокислотных предшественников глюконеогенеза.