Перспективы лечения

Как уже было отмечено, даже в оптимальных условиях не удается достичь полной нормализации уровня глюкозы в крови обычными методами введения экзогенного инсулина. Понимание неадекват­ности существующих схем лечения в отношении ликвидации мета­болических нарушений и, что более важно, невозможности с их помощью предотвратить сосудистые и неврологические осложне­ния диабета обусловило поиски новых подходов к лечению. В на­стоящее время проводятся интенсивные исследования в трех на­правлениях: 1) трансплантация целой поджелудочной железы или островковых клеток; 2) разработка искусственных приспособлений, обеспечивающих автономное поступление инсулина в организм («искусственная поджелудочная: железа»); 3) применение агента, подавляющего секрецию глюкагона (соматостатин).

Трансплантация поджелудочной железы и островковых клеток

Пересадка целой поджелудочной железы осуществлена у сравни­тельно малого числа больных. Как правило, эта операция произво­дится в сочетании с трансплантацией почки, что позволяет обой­тись без дополнительного применения антидепрессантов. Помимо отторжения, главная проблема заключается в расхождении анас­томоза между трансплантированной петлей двенадцатиперстной кишки (которая необходима для дренирования экзокринных вы­делений) и кишечником реципиента. При альтернативном подходе накладывают анастомоз между петлей двенадцатиперстной кишки и мочеточником. Значение этого подхода ограничивается расхож­дением хирургического анастомоза, инфекцией и отторжением трансплантата.

Преимущество трансплантации островковых клеток заключа­ется в том, что отпадает необходимость дренирования экзокрин­ных выделений поджелудочной железы. Эффективность пересадки островков при различных формах экспериментального диабета бы­ла подтверждена опытами с изогенной трансплантацией. После успешной трансплантации у крыс наблюдалось также исчезнове­ние гистопатологических изменений в почечных клубочках [199]. Главной проблемой при этой форме лечения остается иммунологи­ческое отторжение трансплантата, что препятствует ее примене­нию в настоящее время при диабете у человека. Недавно прове­денные опыты показали, что инкубация островков в течение 1 нед при комнатной температуре может существенно уменьшить веро­ятность отторжения [227].

Системы для введения инсулина

С целью нормализации уровня глюкозы в крови для введения ин­сулина разработаны два типа систем: открытые и закрытые [228]. Системы закрытого типа построены на принципе обратной связи, при котором скорость поступления инсулина непостоянна и определяется результатами частых измерений уровня глюкозы в крови.

Albisser и сотр. показали, что с помощью такого приспособле­ния удается обеспечить нормальный гликемический профиль у больных, у которых при обычном лечении наблюдались резкие ко­лебания уровня глюкозы. Однако эти системы требуют непрерыв­ного отбора небольших порций крови для определения уровня глюкозы, очень велики и громоздки, в результате чего их исполь­зование ограничивается 24—48-часовым периодом у госпитализи­рованных больных. Более практичными явились бы закрытые си­стемы с имплантируемым датчиком глюкозы, что в настоящее время остается нерешенной задачей.

Система открытого типа представляет собой портативный ин­фузионный насос с заранее заданной программой; он обеспечивает подачу инсулина с исходной скоростью (между приемами пищи), но больной может повышать ее перед едой. Эта система позволяет не только избежать необходимости в датчике глюкозы, но и вво­дить инсулин не внутривенно, а подкожно, что уменьшает опас­ность инфекции и тромбоза. Pickup и сотр. в Великобритании и Tamboriane и сотр. в Йейле продемонстрировали эффективность этих систем при непрерывном применении в период от 2 нед до нескольких месяцев. Наблюдалась практически полная нормализа­ция уровня глюкозы, липидов и аминокислот с разветвленной цепью в плазме (рис. 10—48) [35, 229—231]. Кроме того, после применения насоса в течение 1—2 мес нормализовалась реакция контррегуляторных гормонов на физическую нагрузку, которая была чрезмерно высокой у больных, леченных обычным методом [130]. Если начальные положительные результаты применения

Рис. 10—48. Реакция глюкозы плазмы на обычную инсулинотерапию и ле­чение с помощью портативной системы подкожной инфузии инсулина.

Цифры в рамках указывают на исходную скорость инфузии инсулина, цифры над стрелками—на одномоментное введение инсулина перед едой; П—прием пищи; ФН — физическая нагрузка (по данным Tamborlane W. V. et al., Lancet, 1979, 1, 1258). таких систем будут подтверждены при более длительных наблю­дениях, то это даст возможность проверить, обеспечивает ли нор­мализация гликемии (и метаболизма других энергетических суб­стратов) предотвращение хронических осложнений диабета.