Инсулиновый отек.

Это редкое осложнение наблюдается у больных с недостаточной компенсацией диабета, у которых «конт­роль» гликемии восстанавливается с помощью инсулина. Хотя задержка натрия и воды отчасти может быть связана с коррекцией сниженного вследствие глюкозурии объема жидкости, инсулин может оказывать и непосредственное влияние на экскрецию натрия с мочой. Инфузии инсулина в дозах, приближающихся к верх­ним границам нормы (не меняющих уровня глюкозы в крови),. заметно уменьшает экскрецию натрия с мочой без изменения ко­личества фильтруемой в клубочках глюкозы, СКФ, почечного кро­вотока или секреции альдостерона [65]. Таким образом, инсули­новый отек может быть сходен с отеком, наблюдающимся у лиц,. получавших нормальное питание после выраженного истощения.

Цели инсулинотерапии

С давних пор существуют разногласия между сторонниками «же­сткого» и «свободного» контроля гликемии у больных инсулинозависимым диабетом [181, 182]. Эти разногласия в значительной мере обусловлены различием взглядов на патогенез осложнений диабета. Как уже отмечалось, в настоящее время нельзя считать доказанной ни «метаболическую», ни «генетическую» гипотезу. Существуют также различные точки зрения в отношении частоты и последствий гипогликемии, причем по этому вопросу объектив­ные данные отсутствуют [180]. Проблему еще больше усложняет неопределенность понятий «хорошего» и «плохого» контроля (в от­ношении концентрации глюкозы в плазме). Как уже отмечалось, ни одна из схем обычного введения инсулина не обеспечивает полной нормализации уровня глюкозы в крови. Кроме того, неко­торые показатели уровня глюкозы могут и не отражать ежемоментных колебаний гликемии.

Несмотря на все эти трудности, общий принцип, которого долж­ны были бы придерживаться практически все диабетологи, заклю­чается в том, что инсулинотерапия должна быть на­правлена на восстановление максимально близ­кого к норме уровня глюкозы в плазме, но не-вызывать гипогликемии или нарушения пси­хосоциальной адаптации больного.

На практике, однако, сохраняются различия в целях и задачах лечения. Например, все должны были бы согласиться с тем, что» для смягчения симптомов гипергликемии следовало бы вводить ин­сулин в дробных дозах. С другой стороны, гораздо труднее решить, нужно ли назначать дробное введение инсулина больному, сохра­няющему активность и не предъявляющему жалоб, но у которого» уровень глюкозы в крови натощак составляет 1500—2000 мг/л при лечении его однократным введением гормона промежуточного сро­ка действия. Если повторная инъекция инсулина в день не мешает-общей активности больного и его образу жизни, то ее все же сле­дует осуществлять, поскольку большинство данных указывает на гипергликемию как на важный фактор патогенеза осложнений-Однако готовность больного перейти на новый режим инсулиноте­рапии, по всей вероятности, зависит от настойчивости и энтузиазма врача, которые в свою очередь определяются степенью его уверен­ности в справедливости «метаболической» гипотезы.

Диетотерапия

Диетотерапия является краеугольным камнем лечения всех боль­ных диабетом. Это справедливо как в отношении применения ин­сулина или пероральных гипогликемизирующих средств, так и в отношении больных, у которых диетические мероприятия являются» единственным видом лечения. Несмотря на первостепенное значе­ние диетотерапии, ее удается с успехом осуществлять только у некоторых больных [206]. Причины столь частых неудач нередка связаны с тем, что многие врачи и больные не понимают целей,. принципов и специфики стратегии диетотерапии.

Если целью инсулинотерапии и применения пероральных гипо­гликемизирующих средств прежде всего является нормализация уровня глюкозы в крови, то диетотерапия преследует двойную цель: нормогликемию и достижение идеальной массы тела. Эти за­дачи могут быть решены при соблюдении трех принципов: 1) ре­гулирования калорийности питания; 2) исключения концентриро­ванных сладостей без снижения общего содержания углеводов; 3) регулярности приема пищи.

Регулирование калорийности питания направлено на достиже­ние идеальной массы тела. Для больных инсулинонезависимым диабетом (II тип), у которых частота ожирения достигает 80%, это обычно сводится к снижению калорийности продуктов питания. Важность уменьшения массы тела у этих больных основывается на том, что ожирение обусловливает резистентность к эндогенному инсулину, которая исчезает при восстановлении идеальной массы тела [207]. При восстановлении нормальной массы тела потреб­ность в эндогенном инсулине снижается и улучшается толерант­ность к глюкозе. В отличие от тучных больных с инсулинонезависимым диабетом истощенным больным с инсулинозависимым диа­бетом (I тип), особенно детям, показано гиперкалорийное питание. Эти больные нуждаются в увеличенном количестве калорий для восстановления запасов жира и белка в организме и обеспечения нормального роста.

Общее содержание углеводов в диете не следует снижать не­пропорционально, но потребление концентрированных сладостей (конфеты, сахар, пирожные) нужно ограничить. Отсутствуют убедлительные доказательства улучшения состояния больного диабе­том при снижении содержания углеводов в диете до 30% без об­щего уменьшения ее калорийности. Больше того, такой подход при длительном применении может принести вред, так как калории, не поступающие в организм в виде углеводов, потребляются обыч­но в форме жира, что может ускорять развитие атеросклероза. Кроме того, повышение доли углеводов в диете может даже улуч­шать глюкозотолерантность [208]. После определения необходи­мой калорийности питания следует обеспечить поступление в ор­ганизм 45% калорий в виде углеводов. Исключение составляют больные диабетом с индуцируемой углеводами гиперлипемией (III или IV тип), которым может быть показана диета с низким содер­жанием углеводов и высоким содержанием жира. Чтобы избежать резких колебаний концентрации глюкозы в крови, особенно у боль­ных с инсулинозависимым диабетом, следует исключить из диеты простые сахара. Вместо этого следует потреблять в основном слож­ные углеводы или крахмал (картофель, бобы, хлеб, макаронные изделия), поскольку глюкоза, содержащаяся в этих пищевых про­дуктах, медленнее поступает в кровоток.

Повседневное регулирование диеты как в плане общей кало­рийности и содержания углеводов, так и в плане времени приема пищи важно для больных с инсулинозависимым диабетом еще и потому, что позволяет предотвратить вызываемую инсулином ги­погликемию. В этом отношении особенно полезным оказывается увеличение частоты приемов пищи (второй завтрак, полдник и легкая закуска перед сном). Необходимость регулярного и частого приема пищи определяется тем, что в отличие от здоровых лиц, у которых секреция инсулина зависит от приема пищи, больные инсулинозависимым диабетом должны «подстра­ивать» прием пищи к непрерывному действию вво­димого инсулина. Поскольку инсулин непрерывно поступает из мест инъекции, больной в идеальном случае должен бы есть часто и не допускать длительных интервалов между приемами пи­щи. Постоянство пищевого режима не следует распространять на те дни, в которые происходит резкое увеличение энергетических затрат в связи с умеренной или тяжелой физической нагрузкой. У здорового человека работа сопровождается снижением уровня эндогенного инсулина, что обеспечивает возможность повышения выхода глюкозы из печени. У больного диабетом, получающего ин­сулин, такие гомеостатические изменения в уровне инсулина в крови не происходят; больше того, в действительности при работе может наблюдаться увеличение мобилизации инсулина (см. ни­же). В таких случаях необходимо потреблять большее количество пищи, чтобы удовлетворить потребности работающих мышц и предотвратить гипогликемию.

Несмотря на простоту этих принципов, менее 50% больных диабетом придерживаются рекомендованного пищевого режима [206]. Это нередко связано с недостаточным пониманием больными и врачами целей и тактики диетотерапии. Врачебные предписания бывают ошибочными и могут не подходить для конкретного боль­ного. Например, для многих врачей «диабетическая диета» почти по определению должна содержать не более 1800 ккал в день. Для энергичного больного с инсулинозависимым диабетом без ожире­ния при массе тела около 72 кг такая диета, очевидно, слишком ограничена и, по всей вероятности, будет иметь следующие вред­ные результаты: 1) больной перестанет придерживаться диеты и будет расширять ее обычно за счет концентрированных сладостей, что приведет к резким колебаниям содержания глюкозы в крови; 2) больной будет придерживаться диеты, но при этом у него должны появляться приступы гипогликемии и/или начнет умень­шаться масса тела. Диета, содержащая 1800 ккал, в равной сте­пени не подходит и для малоподвижной женщины в возрасте 50 лет, страдающей инсулинонезависимым диабетом, если масса тела у нее составляет около 82 кг при росте около 160 см; главной задачей должно быть снижение массы тела, что достигается путем ограничения калорийности пищи.

Таким образом, диетотерапию следует начинать с точных пред­писаний, которые должны иметь значение как для диетолога, так и для больного. Это предполагает необходимость индивидуального подхода к каждому больному. Например, для больного с инсули­нонезависимым диабетом самым главным является ограничение калорийности продуктов питания. Это следует всячески подчерки­вать в беседах с больным и согласовывать общую калорийность пищи с диетологом. В отличие от этого у больного инсулинозави­симым диабетом без ожирения на первый план выступают проб­лемы регулярности приема пищи, организации легких закусок между основными приемами пищи и исключения концентрирован­ных сладостей, а не общее ограничение потребления калорий.

Важность санитарного просвещения при организации дието­терапии невозможно переоценить при всех формах диабета. По­лезно применять «списки замены», в которых пищевые продукты разделены на шесть основных категорий (молоко, хлеб, овощи, фрукты, мясо, жиры). Важнее, однако, убедиться в том, что боль­ной понимает задачи и стратегию диетотерапии и что диетические предписания учитывают привычки, поведение и специфические потребности конкретного больного.

Результаты недавно проведенных исследований свидетельству­ют о том, что добавление к диете больших количеств волокнистых продуктов (неусвояемых углеводов) может снижать уровень глю­козы в крови после еды [209]. Прием гуаровой смолы (полисаха­рид, получаемый из бобовых) или пектина (структурный полиса­харид, получаемый из яблок и цитрусовых) вместе с пищей, содер­жащей усвояемые углеводы, уменьшает гипергликемию после еды как у здоровых лиц, так и у больных диабетом. Реакция инсулина плазмы также снижается, что указывает на замедление или умень­шение всасывания углеводов или на повышение чувствительности к инсулину под действием пищевых волокон. Поскольку для ока­зания действия требуются относительно большие количества таких волокон (10—15 г на каждый прием пищи) и поскольку они ухуд­шают вкус пищи, общую практичность и эффективность диет, обо­гащенных волокнами, в лечении диабета еще предстоит оценить.