Диагностика

Несмотря на многочисленные данные о нарушении секреции ин­сулина и/или чувствительности к нему при диабете, клиницист обосновывает диагноз этого заболевания фактом гипергликемии. При явной симптоматике (полидипсия, полиурия, полифагия и исхудание) гипергликемия у больного, по всей вероятности, на­блюдается не только после приема пищи, но и натощак. Однако в отсутствие симптомов у больного с нормальным уровнем глю­козы в плазме натощак критерии диагностики и показания к проведению глюкозотолерантных тестов остаются предметом раз­ногласий [137]. Независимо от применяемых критериев точная интерпретация лабораторных данных требует правильного пони­мания методических и физиологических факторов, влияющих на результаты определения концентрации глюкозы.

После внедрения автоматических лабораторных методов для определения содержания глюкозы обычно используют не цельную кровь, а плазму. Меньшая концентрация глюкозы в эритроцитах по сравнению с внеклеточной жидкостью объясняет тот факт, что при определении в цельной крови уровень ее составляет 85% от уровня глюкозы в плазме. Из химических методов для опре­деления глюкозы в плазме наиболее широко применяются феррицианидная методика Гоффмана (используемая в автоанализа­торах и не специфическая для глюкозы) или специфичные для глюкозы ферментативные методы (глюкозооксидазный или гексо­киназный); методики, основанные на восстановлении меди (на­пример, метод Сомоджи—Нельсона), в настоящее время приме­няются реже. Неспецифичность феррицианидного метода обуслов­ливает получение ложно завышенных показателей «гликемии» в присутствии восстанавливающих веществ в плазме больных с уремией или у больных, принимающих большие дозы аскорбино­вой кислоты. Если концентрацию глюкозы нельзя определить немедленно с помощью глюкозоанализатора, то пробы крови сле­дует отбирать в пробирки, содержащие фторид натрия (ингибитор гликолиза) и центрифугировать не позднее чем через 4 ч, со­храняя плазму до проведения анализа в замороженном виде.

Содержание глюкозы в плазме натощак

У здоровых лиц концентрация глюкозы в плазме натощак (после ночного в течение 10—14 ч голодания), как правило, ниже 1100 мг/л. Уровень глюкозы в плазме натощак, превышающий 1400 мг/л — это наверняка отклонение от нормы, и если он обна­руживается при повторном исследовании (чтобы исключить лабо­раторную ошибку или забывчивость человека в отношении приема пищи), то это позволяет поставить диагноз диабета. Многие из рассматриваемых далее факторов, влияющих на толерантность к глюкозе (например, возраст, диета, физическая активность), слабо влияют на уровень глюкозы в плазме натощак. С другой стороны, интеркуррентные заболевания в силу своих «стрессорных» эф­фектов (см. раздел «Стрессорная гипергликемия») могут вызы­вать гипергликемию натощак, которая исчезает после ликвидации патологического процесса. Однако такие лица могут быть более подвержены развитию в последующем спонтанного хронического диабета.

Пероральный глюкозотолерантный тест

Если уровень глюкозы в плазме натощак находится в пределах нормы или между 1100 и 1400 мг/л, то углеводный обмен все же может оказаться нарушенным, о чем свидетельствует реакция гликемии в ответ на нагрузку глюкозой, введенной внутрь или внутривенно. Чаще всего для оценки состояния углеводного об­мена используют оральный глюкозотолерантный тест. Для того чтобы правильно интерпретировать результаты этого теста, необ­ходимо стандартизовать его условия. Тест следует проводить по утрам, после ночного (в течение 10—14 ч) голодания. Во время проведения теста больной должен сидеть или лежать на спине и не курить. После отбора пробы крови натощак ему дают раствор глюкозы (обычно коммерческий препарат), который он должен выпить в течение 5 мин (в расчете 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела до максимальной дозы 100 г). Результаты не меняются, если за максимальную дозу принимают 75 г. Затем берут пробы ве­нозной крови через 60, 90 и 120 мин. У больных с подозрением на гипогликемию берут дополнительные пробы крови через 3, 4 и 5 ч, а также в любой момент, когда больной сообщит о появ­лении симптомов.

В прошлом в качестве необходимой подготовки для исключе­ния нарушений глюкозотолерантности, связанных с состоянием, сходным с голоданием, рекомендовалось в течение по крайней мере 3 дней перед проведением теста потреблять высокоуглевод­ную диету (300 г углеводов в день). Однако уменьшение содер­жания углеводов в диете даже до 100 г в день не снижает толе­рантности к глюкозе [138]. Повышать потребление углеводов пе­ред началом пробы нужно только в том случае, если больной находился на очень ограниченном в отношении диеты режиме.