Общие замечания

На период исследования функции вазопрессина необходимо за­претить применение никотина, кофеина и всех необязательных лекарственных средств. Следует следить также за возможным появлением тошноты или изменением артериального давления,. которые могут затушевать результаты исследования.

Пробы плазмы для осмометрии всегда нужно отбирать в смо­ченные гепарином пробирки, по возможности избегая стаза кро­ви. Использование сыворотки или этилендиамина тетраацетата (ЭДТА) обусловливает ошибочное завышение значений осмо­ляльности, что делает невозможным интерпретацию результатов исследования в большинстве случаев. При использовании сыво­ротки эти артефакты (по крайней мере отчасти) связаны, по-ви­димому, с протекающим в эритроцитах гликолизом, обусловли­вающим появление двух молекул лактата на каждую молекулу поглощенной глюкозы [71]. Хотя повышение осмоляльности плазмы при этом составляет всего 3—5 мосмоль/кг, такая ошиб­ка может быть вполне достаточной при учете крайней чувстви­тельности осморегуляторного механизма. Повышение осмотиче­ского давления при применении ЭДТА обусловлено молекулами самого антикоагулянта и составляет гораздо большую величину 15—20 мосмоль/кг. Осмометрию следует проводить только ме­тодом регистрации точки замерзания на приборе, калиброванном стандартом с 290 мосмоль/кг, а также 100 и 500 мосмоль/кг. При недостаточной или сомнительной точности осмометрии необ­ходимо определить концентрацию натрия в плазме.

Пробы плазмы и мочи для определения вазопрессина следует всегда собирать, обрабатывать и транспортировать в точном соот­ветствии с указаниями лаборатории, в которой выполняются ис­следования. Результаты необходимо сравнивать с нормальными цифрами, полученными в той же лаборатории, поскольку не все пользуются одним и тем же стандартным препаратом. Особую осторожность нужно соблюдать и при выборе лаборатории. Имму­нологическое определение вазопрессина трудно провести с дос­таточной надежностью, и многие антисыворотки дают выражен­ные реакции с негормональными компонентами плазмы или мочи. Б связи с этим такие определения следует производить с диагно­стической целью только в том случае, если они осуществляются в лаборатории, располагающей тщательной характеристикой при­меняемого метода [16].

Часть III. Обмен энергетических веществ Глава 10. Эндокринная часть поджелудочной железы: сахарный диабет

Ф. ФЕЛИГ (PH. FELIG)

Введение

В 1869 г. Пауль Лангерганс гистологически идентифицировал островковые клетки, составляющие эндокринную часть поджелу­дочной железы. Это открытие было сделано через 20 лет после классических исследований Минковского и фон Меринга, пока­завших, что панкреатэктомия приводит к развитию диабета. Оно на 52 года опередило открытие инсулина в качестве продукта внутренней секреции поджелудочной железы, сделанное Banting и Best. Значение секреции островковых клеток для патологии человека подчеркивается тем обстоятельством, что, как установ­лено в настоящее время в США, сахарный диабет занимает 3-е место среди основных причин смертности, служит главной причиной слепоты, а также увеличивает риск поражений коро­нарных артерий в 4 раза или более [1].

Островки Лангерганса содержат примерно 2 млн. гроздьев бледных клеток, составляющих менее 2% от общего объема под­желудочной железы и рассеянных среди ацинарных клеток ее. По результатам исследований, проведенных с помощью гистохи­мических, ультраструктурного и иммунофлюоресцентного мето­дов, а также по продуктам гормональной секреции островковые клетки делят на три разных типа (табл. 10—1): -клетки (А-клетки или -2-клетки), продуцирующие глюкагон;-клетки, проду­цирующие инсулин, и D-клетки (-клетки или -1-клетки), про­дуцирующие гастрин и соматостатин. Клетки всех трех типов содержат цитоплазматические гранулы в окруженных мембраной пузырьках. С помощью гистохимических методик-клетки мож­но выявить по их окрашиваемости альдегидфуксином и отсутст­вию окрашивания нитратом серебра в реакции, предложенной Hillman-Hellerstrom. Ни -, ни D-клетки не окрашиваются аль-

Таблица 10—1. Островковые клетки поджелудочной железы

Гормон	Тип клеток
	а	О	D
	Глюкагон	Инсулин	Гастрин, сома­тостатин
Световая микроскопия
Альдегидфуксин	—	+	—
Нитрат серебра	—	—	+
Электронная микроскопия
Секреторные гранулы	Плотная серд­цевина, блед­но окрашен­ная перифе­рия	Кристалловид­ные, плейо-морфные	Гомогенные, низкой плот­ности, запол­няющие мем­брану

дегидфуксином, но последние являются аргирофильными при окрашивании нитратом серебра [2]. При ультраструктурном ис­следовании гранулы в -клетках обнаруживают электронноплотную сердцевину с более бледными краями, в-клетках выявля­ются кристаллоподобные плейоморфные гранулы, тогда как D-клетки содержат менее плотные однообразные гранулы, рас­пространяющиеся до ограничивающей пузырек мембраны (рис. 10—1). Считается, что разнообразные островковые клетки возникают из нервного гребешка и вместе с другими секреторны­ми клетками (например, клетки передней доли гипофиза, мозго­вого слоя надпочечников, парафолликулярные клетки щитовид­ной железы) принадлежат к семейству, называемому APUD famine precursor uptake and decarboxylation) [3].

Из различных патологических состояний, связанных с нару­шениями эндокринной функции поджелудочной железы, сахар­ный диабет, характеризующийся абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, по частоте намного опережает все остальные и служит главным предметом настоящей главы. На­рушения секреции глюкагона при диабете часто являются вто­ричными и только в очень редких случаях (например, при син­дроме глюкагономы) могут быть первичным фактором, опреде­ляющим нарушения обмена веществ. Они также рассматриваются далее. Последствия избыточной секреции гастрина в разделе во­обще не анализируются, а клинические синдромы, связанные с опухолями инсулинпродуцирующих-клеток, рассматриваются в следующей главе.

Поскольку сахарный диабет характеризуется изменениями об­мена в организме всех основных энергетических веществ (угле­воды, жиры и белки) и сопровождается первичными или вторич­ными нарушениями секреции разнообразных гормонов (инсулин, глюкагон, катехоламины, гормон роста и кортизол) и/или чувст­вительности к ним, постольку следует проанализировать нормаль­ную физиологию этих субстратов и гормонов.

Рис. 10—1. Электронная микрофотография уча­стка неизмененного ост­ровка поджелудочной железы (человека), со­держащего -,- и -клетки. В секреторных гранулах -клеток (спра­ва вверху) можно ви­деть плотную централь­ную часть и бледно окрашенную перифе­рию. В-клетках (сле­ва) содержатся плейо­морфные гранулы с кристалловидным мат­риксом. В -клетках (в центре) секреторные гранулы гомогенны и заполняют пузырьки. Видна также -клетка с гранулами, содержащи­ми, как полагают, гаст­рин (по Lacy P. E.,Creider М. Я. — In: DeGroot L. J. et al. (eds). En­docrinology, vol. 2. New York, Grune a. Stratton 1979).