Лечение вазопрессин и его аналоги

Для лечения несахарного диабета уже давно применяют питрессина таннат в масле, который представляет собой частично очи­щенный экстракт гипофизов животных. Внутримышечные инъ­екции 5—10 ЕД каждые 2—3 дня у большинства больных доста­точно эффективно снижают полиурию и полидипсию. Резистент­ность к препарату вследствие образования антител к нему наблюдается относительно редко. Ослабленная или извращенная антидиуретическая реакция обычно является следствием недо­статочного эмульгирования смеси при ручном встряхивании или нагревании ампулы непосредственно перед использованием. По­бочные эффекты препарата отмечаются редко и обычно выра­жаются аллергической реакцией. Основными недостатками лече­ния питрессином являются необходимость пожизненных инъек­ций и иногда приступы спазмов в животе, рвота, острые позывы на низ, повышение артериального давления и/или обесцвечива­ние кожи из-за случайной передозировки препарата. Водный рас­твор питрессина из-за кратковременности своего действия (всего лишь несколько часов) не подходит для длительного лечения не­сахарного диабета, но находит применение при проведении неко­торых диагностических проб.

Имеется синтетический препарат лизин-вазопрессина (диапид), который можно вводить путем распыления в нос. Он обыч­но применяется , лишь как дополнительное средство к другим формам лечения, так как антидиуретический эффект при каж­дом распылении продолжается не более 4—6 ч.

В США недавно начали применять синтетический аналог ва­зопрессина — ДДАВП (десмопрессин) (см. рис. 9—2). Большой опыт его применения в Европе свидетельствует о многих преиму­ществах использования его в лечении несахарного диабета. Мо­дификация молекулы в 1-м и 8-м положении удваивает ее анти­диуретическую активность, снимает прессорное действие и зна­чительно повышает ее устойчивость к метаболической деградации. При парентеральном введении или вдувании в нос этот препарат оказывает гораздо более длительное антидиуретическое действие чем нативный гормон [8]. У большинства больных введение его в количестве 10—25 мкг путем вдувания в нос дважды в сутки обеспечивает полную ликвидацию симптомов заболевания. Рези­стентность вследствие образования антител не описана, но всасы­ванию препарата может препятствовать ринит и/или синусит. Основным недостатком в настоящее время является его высокая стоимость. Иногда, например при беременности, когда окситоци-новое действие питрессина и возможное тератогенное действие пероральных препаратов служат противопоказанием к их приме­нению, ДДАВП является, вероятно, наиболее предпочтительным средством.

Пероральные препараты

Эффективность некоторых пероральных препаратов в лечении не-сахарного диабета [32] была обнаружена случайно. Хлорпропамид (диабинез), который чаще применяется для лечения гиперглике­мии, у больных с нейрогенным несахарным диабетом уменьшает выделение мочи на 30—70%. Этот эффект сопровождается про­порциональным увеличением осмоляльности мочи, коррекцией дегидратации и снижением потребления жидкости подобно тому, что происходит под действием малых доз вазопрессина. Хлорпро­памид может вызывать антидиурез и у здоровых лиц или больных с первичной полидипсией, но по непонятным причинам этот эф­фект выражен гораздо слабее, чем у больных несахарным диабе­том. Подобно вазопрессину он совершенно не эффективен при лечении больных нефрогенным несахарным диабетом, что ука­зывает на сходство механизмов действия хлорпропамида и гор­мона. Основным механизмом действия хлорпропамида является, вероятно, потенцирование влияний небольших подпороговых ко­личеств вазопрессина на почечные канальцы, однако все еще не опровергнута и возможность стимуляции секреции гормона [54]. Другие вещества класса сульфонилмочевины не обладают зна­чительным антидиуретическим действием при несахарном диа­бете, а в некоторых случаях могут даже несколько повышать диурез [32].

Клофибрейт (атромид-S), который чаще применяется для ле­чения гиперлипидемии, также снижает полиурию и полидипсию у больных несахарным диабетом. Антидиуретический эффект его максимальных доз обычно слабее, чем эффект хлорпропамида, хотя у некоторых больных он оказывается более эффективным. Механизм его действия также неясен. Подобно хлорпропамиду он неэффективен при нефрогенном несахарном диабете и оказывает лишь минимальное антидиуретическое действие у здоровых и больных с первичной полидипсией. Однако не удается показать, что клофибрейт потенцирует почечные эффекты вазопрессина, а в отношении его влияния на секрецию гормона данные противо­речивы [32, 54].

Для уменьшения полиурии у больных несахарным диабетом можно применять и тиазидовые диуретики [55]. Этот внешне па­радоксальный эффект наблюдается также при нефрогенном неса­харном диабете, что свидетельствует об отличии механизма дей­ствия тиазидов от такового хлорпропамида и клофибрейта. Угне­тая реабсорбцию натрия в восходящем колене петли Генле, тиазиды препятствуют максимальному разведению мочи. Кроме того, несколько уменьшая содержание натрия в организме, они снижают внеклеточный объем жидкости и увеличивают реабсорб­цию соли и воды в проксимальных канальцах. В результате у больных несахарным диабетом несколько повышается осмоляль­ность мочи и пропорционально снижается ее объем. В зависимо­сти от потребления натрия полиурия уменьшается обычно на 30—50% как при нефрогенном, так и при нейрогенном несахар­ном диабете. За исключением иногда развивающейся гипоглике­мии, тиазиды редко вызывают существенные побочные эффекты. Однако они уменьшают способность экскретировать избыточную воду и при введении больному с первичной полидипсией должны усугублять водную интоксикацию.

Точное значение пероральных препаратов в лечении неса­харного диабета в настоящее время неизвестно. Порознь или в сочетании с тиазидовыми диуретиками они могут уменьшать по­лиурию до уровня, при котором отсутствуют жалобы практиче­ски у всех больных. Такое лечение имеет предсказуемые резуль­таты, удобно и дешево. Однако этим преимуществам противо­стоит высокая частота нежелательных побочных эффектов, таких, как гипогликемия или боли в мышцах, а также нерешенность вопроса об их безопасности при длительном применении, особен­но в отношении поражения коронарных сосудов и желчного пу­зыря. Кроме того, их, вероятно, не следует применять при бере­менности в силу возможного тератогенного эффекта, а также трудно и потенциально небезопасно назначать маленьким детям. В последних двух случаях наиболее безопасным и эффективным средством является, по-видимому, ДДАВП. Однако в других си­туациях большинство больных предпочитает лечение перораль­ными средствами, поскольку они создают наилучшее сочетание экономичности с удобством и возможностью четкой дозировки.