Лечение

Из всех гиперфункционирующих опухолей гипофиза АКТГ-секретирующие являются наиболее четким показанием для радикаль­ного лечения, поскольку они сопровождаются симптомами дли­тельной гиперфункции коры надпочечников. Хотя Кушинг вна­чале показал эффективность лечения, направленного на гипофиз, но впоследствии основное внимание уделялось надпочечникам. Однако благодаря успехам транссфеноидальных хирургических вмешательств гипофиз вновь занял центральное место в качестве объекта лечения. Одновременное усовершенствование средств фармакотерапии, направленной как на надпочечники, так и на ЦНС, обеспечило врачам возможность выбора. Прежде чем на­чинать лечение, направленное на надпочечники, гипофиз или ЦНС, необходимо провести тщательное исследование для исклю­чения внегипофизарных АКТГ- или КРФ-секретирующих опухо­лей, удаление которых может привести к излечению болезни Кушинга.

Хирургическое вмешательство

До недавнего времени чаще всего применяемой методикой была двусторонняя адреналэктомия. Предпринимаемые в прошлом по­пытки оставлять часть одного надпочечника, чтобы сохранить остаточную функцию коркового слоя, были оставлены из-за час­того развития рецидивов заболевания вследствие гиперплазии оставленного фрагмента под действием продолжающейся и уси­ливающейся секреции АКТГ. Подобно этому попытки трансплан­тировать надпочечниковую ткань в легко доступные участки тела (например, в предплечье), хотя и были успешными в некоторых случаях [235, 236], но либо удовлетворительная функция транс­плантата устанавливалась лишь через несколько лет, либо возни­кала повторная гиперплазия. После нормализации уровня корти­зола с помощью частичной адреналэктомии секреция АКТГ резко увеличивалась из-за уменьшения тормозного эффекта гиперкортизолемии по механизму обратной связи. Со временем при­мерно у 10% больных проявлялись АКТГ-секретирующие опухо­ли, характеризующиеся генерализованной гиперпигментацией [224]. Срок между адреналэктомией и появлением опухоли широ­ко варьирует (от 1 года до 16 лет), причем в небольшом проценте случаев опухоль может прорастать окружающие ткани и даже метастазировать [237]. Хотя в качестве меры профилактики при адреналэктомии предлагалось облучать гипофиз, немногочислен­ные данные свидетельствуют о недостаточной эффективности этого способа [224].

Наиболее рациональным методом в настоящее время является транссфеноидальный подход с аденомэктомией [177, 225, 238]. В отличие от того что наблюдают в отношении других гиперфунк­ционирующих опухолей гипофиза, в данном случае операция показана при установлении диагноза даже у больных с неизме­ненным на томограмме турецким седлом. Опухоль может иметь крайне малые размеры (2—3 мм) и располагаться в любых участ­ках передней доли гипофиза [225], а не только по средней линии, как отмечалось ранее [146]. Хотя одни хирурги, учитывая час­тоту мультицентрических очагов гиперплазии, рекомендуют пол­ное удаление передней доли гипофиза [177], большинство из них считают предпочтительной в качестве первой операции простую аденомэктомию. При этом методе эффективность операции, судя по послеоперационному снижению гиперсекреции кортизола, до­стигает 80—90% [225, 238]. После операции обычно появляются симптомы гипофункции коры надпочечников, требующие приме­нения заместительной глюкокортикоидной терапии; это считают результатом подавления опухолью гипоталамо-гипофизарной оси подобно тому, что наблюдается после удаления аденомы надпо­чечников. Время, необходимое для восстановления функции этой оси, может достигать 2 лет, а частота рецидивов остается неиз­вестной. Результаты операции у больных с синдромом Нельсона не столь обнадеживающи; уменьшение гиперпигментации и сни­жение уровня АКТГ наблюдается лишь в 30% случаев [225].