Патогенез акромегалии: патология гипоталамуса или гипофиза

Существуют значительные разногласия по вопросу о том, являет­ся ли акромегалия первичным гипофизарным заболеванием, обус­ловленным развитием автономной опухоли, или она имеет гипо­таламическое (или иное центрально-нервное) происхождение, связанное с избыточной секрецией СТГ-рилизинг фактора (или, возможно, со снижением секреции соматостатина) (рис. 7—15).

В пользу гипоталамического происхождения заболевания свидетельствует следующее: 1 — у большинства больных акромегали­ей секреция СТГ не автономна, а реагирует на стимулы, опосре­дуемые гипоталамусом, такие, как глюкоза, инсулиновая гипогли­кемия и аргинин. Это означает, что соматотрофы, несмотря на свое опухолевое перерождение, сохраняют способность реагировать на сигналы, поступающие из гипоталамуса; 2 — опухоли гипотала­муса, сопровождающиеся гиперсекрецией СТГ и акромегалией, свидетельствуют о возможном участии в процессе СТГ-рилизинг фактора; 3—в плазме больных акромегалией присутствует СТГ-рилизинг активность, проявляющаяся в опытах in vitro [171— 173]; 4 — акромегалия, вызываемая СТГ-секретирующими опухо­лями, исчезает после удаления бронхиальных карциноидных или островковоклеточных опухолей, которые содержат СТГ-рилизинг фактор [169—170]. Таким образом, гиперсекреция СТГ и даже опухоль гипофиза могут развиваться в ответ на длительную сти­муляцию СТГ-рилизинг фактором; 5 — кроме того, реакции СТГ на ингибирование глюкозой и стимуляцию инсулином при про­верке после удаления СТГ-секретирующих аденом обычно оста­ются нарушенными, даже если исходный уровень СТГ находится в пределах нормы [174]; б—наконец, секреция СТГ при акро­мегалии изменяется под влиянием нейрофармакологических аген­тов (-адренергических антагонистов и-адренергических агони­стов) [175], которые, как считают, действуют в пределах ЦНС. Все эти аргументы свидетельствуют о гипоталамическом проис­хождении гиперсекреции СТГ, но не исключают возможность образования в конце концов автономной опухоли гипофиза.

Данные о первично гипофизарном генезе СТГ-секретирующих опухолей основаны на двух наблюдениях: 1 — в некоторых случа­ях после полного удаления опухоли наступала нормализация не только уровня СТГ, но и его секреторных реакций на сигналы, опосредованные нервной системой [176]; 2 — гистологическое ис­следование ткани аденогипофиза, окружающей опухоль, не обна­руживает признаков гиперплазии соматотрофов [177].

Противоречивость данных не позволяет в настоящее время прийти к определенному заключению. Однако вполне возможно, что существует две подгруппы акромегалии, одна из которых име­ет гипоталамическое, а другая — гипофизарное происхождение. Разделить эти две группы можно, вероятно, с помощью детального обследования больного до удаления опухоли и в различные перио­ды после ее удаления, хотя для окончательного ответа могут по­требоваться специфические методы определения в крови СТГ-рили­зинг фактора и соматостатина гипоталамического происхождения.

Лечение

Существует три вида лечения акромегалии: хирургическое, облу­чение и лекарственная (фармакологическая) терапия. Как и у больных с нефункционирующими опухолями гипофиза, необходи­мо учитывать последствия распространения опухолевой массы внутри черепа, необходимость сохранения остаточной функции гипофиза и заместительную терапию при дефиците гормонов. Гиперсекреция СТГ опухолью не меняет оснований для лечения гипофизарных опухолей. В данном разделе обсуждается эффектив­ность различных видов лечения главным образом в отношении нор­мализации уровня СТГ и смягчения клинической симптоматики его гиперсекреции. Задачи лечения заключаются в коррекции метабо­лических нарушений, ликвидации по возможности изменений мягких тканей и приостановке нарастания костно-мышечных осложнений. Может быть отмечена и некоторая регрессия костных изменений, но это встречается относительно редко. Сообщалось, что снижение уровня СТГ благоприятно влияет на предсуществую­щие сердечно-сосудистые заболевания, хотя и не у всех больных. В настоящее время лечение акромегалии не зависит от того, имеет она гипоталамическое или гипофизарное происхождение. Однако до начала лечения, направленного на гипофиз, необходимо тща­тельно рассмотреть возможность развития внегипофизарной опу­холи (карцинодная или из островков поджелудочной железы), удаление которой может ликвидировать гиперсекрецию СТГ.