Вторичный гипопитуитаризм

Вторичный гипопитуитаризм может явиться следствием многочи­сленных нарушений ЦНС, общим результатом которых является прекращение нормального поступления в гипофиз факторов, регу­лирующих его активность. Отдифференцировать первичный гипо­питуитаризм от вторичного при отсутствии четких заболеваний гипофиза или ЦНС часто, но не всегда удается путем применения доступных в настоящее время рилизинг-факторов — ТРГ и ГнРГ. Критерии, на основании которых нарушения секреции СТГ, про­лактина и АКТГ считают следствием патологии ЦНС, а не само­го гипофиза, описаны в разделе, посвященном лабораторным ана­лизам у больных с гипопитуитаризмом.

Ножка гипофиза чаще всего вовлекается в патологический про­цесс вследствие травмы. При переломах основания черепа ножка иногда разрывается, что приводит к перерыву как нервных, так и сосудистых связей гипофиза. Сильное сдавление ножки с нару­шением кровотока в воротных сосудах и развитием гипопитуита­ризма могут вызывать параселлярные опухоли и аневризмы. Ино­гда вместо гипофизэктомии производят перерезку ножки гипо­физа с целью вызвать гипопитуитаризм. Результаты этой операции отличаются от результатов гипофизэктомии тем, что: 1 — уровень пролактина благодаря выпадению действия гипоталамического пролактинингибирующего фактора часто повышается и остается повышенным, если только сохраняется кровоснабжение, достаточ­ное для обеспечения жизнедеятельности лактотрофов; 2 — если на месте пересечения ножки не оставить какой-либо преграды, то развивающаяся неоваскуляризация иногда приводит к восстанов­лению воротного кровообращения и функции гипофиза.

Гипопитуитаризм обусловливается и такими поражениями ЦНС, особенно гипоталамуса, которые сопровождаются нарушени­ем секреции рилизинг-факторов. Воспалительные заболевания, та­кие, как саркоидоз и инфильтративные процессы, в том числе бо­лезни отложения липидов и эозинофильная гранулема, часто приводят к нарушению секреции ТТГ, гонадотропинов, СТГ и реже — АКТГ и вазопрессина. Уровень пролактина нередко по­вышается, что подтверждает супраселлярную локализацию про­цесса. Частота множественной гормональной недостаточности как при этих, так и при других повреждениях гипоталамуса зависит от их размеров и локализации. Чем ближе к границе срединного возвышения, где проявляется туннельный эффект гипоталамуса, тем больше вероятность развития множественной гормональной недостаточности.

При тяжелых повреждениях черепа часто травмируется и ги­поталамус. Признаки гипопитуитаризма нередко наблюдаются у больных с длительной комой [ 107], причем улучшение неврологи­ческого статуса обычно (но не всегда) сопровождается восстанов­лением функции гипофиза, хотя часто сохраняются остаточные явления его гипофункции.

Вещества, применяемые для лечения злокачественных ново­образований (например, винкристин), могут оказывать токсичес­кое влияние и на гипоталамус, приводя к нарушению секреции гипофизарных гормонов. Функциональные нарушения секреции АКТГ и гонадотропинов могут встретиться также при длительном лечении глюкокортикоидами и применении оральных контрацеп­тивов вследствие постоянного торможения выделения специфичес­ких рилизинг-факторов по механизму усиленной отрицательной обратной связи. Эти нарушения обычно обратимы, хотя для вос­становления функции гипофиза может потребоваться довольно длительное время. Восстановление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы после удаления аденомы коры надпочечников может происходить в течение 18—24 мес; такого же срока может требовать восстановление циклической овуляции после отмены оральных контрацептивов. Хотя при длительном приеме экзогенных тиреоидных гормонов у эутиреоидных лиц уда­ется наблюдать временное снижение гипофизарного резерва ТТГ, клинические признаки гипотиреоза в таких случаях наблюдаются редко.

К нарушению функции гипофиза могут приводить опухоли ги­поталамуса и III желудочка или поражение гипоталамуса лимфоматозными и лейкозными инфильтратами. При успешном лече­ний основного заболевания можно добиться некоторого восстанов­ления функций гипофиза.

Как и при первичном гипопитуитаризме, снижение секреции гормонов гипофиза может возникать и при таких нарушениях в ЦНС, которые не сопровождаются какими-либо субъективными или объективными признаками. В этих случаях гормональная не­достаточность может быть изолированной или множественной, и заболевание может проявляться в любом возрасте. Наиболее час­той причиной недостаточности гормона роста в детстве, будь то изолированная его недостаточность или сочетающаяся с недоста­точностью ТТГ, гонадотропинов или АКТГ, является пока еще не идентифицированное нарушение секреции соответствующих гипо­таламических рилизинг-факторов. У взрослых чаще всего наблю­дается нарушение секреции гонадотропинов (гипоталамический гипогонадизм или гипоталамическая аменорея). Как у детей, так и у взрослых гипоталамический гипопитуитаризм может являться следствием эмоциональных сдвигов и быть поэтому обратимым.

Дисфункция гипоталамуса, приводящая к нарушению секре­ции гонадотропинов, может возникать при резких изменениях массы тела. Как недоедание, так и выраженное ожирение часто сопровождаются аменореей, сохраняющейся до восстановления нормальной массы тела. У больных с нервной анорексией наблю­дается снижение секреции гонадотропинов и иногда ТТГ. Хотя уменьшение массы тела играет самостоятельную роль в патогене­зе эндокринных расстройств, в нем принимают участие и другие пока еще не известные факторы, поскольку аменорея часто пред­шествует уменьшению массы тела и может сохраняться после ее восстановления.

При пинеаломах описано как преждевременное половое созре­вание, так и гипогонадизм. Предполагается, что опухоль секрети­рует ингибитор гонадотропинов, химическая природа которого по­ка не известна. Подробнее эти расстройства рассматриваются в следующей главе.