1. Геморрагический шок, причины, механизм развития, признаки шока, классификация, принципы лечения.

Шок – общая неспецифическая реакция организма на повреждение, приводящая к расстройству капиллярного кровотока (перфузии тканей) с недостаточным снабжением клеток различных органов кислородом, нарушению обмена веществ и нарушению функции всех органов, то есть развитию СПОН.

По причине возникновения выделяют различные виды шока – травматический, геморрагический, анафилактический, кардиогенный и др.

Геморрагический шок – развивается вследствие кровопотери, является разновидностью гиповолемического шока.

Гиповолемия – снижение ОЦК. Приблизительно ОЦК можно определить следующим образом, у мужчин ОЦК составляет 7% массы тела, то есть 70 мл на 1 кг, у женщин – 6,5% массы тела или 65 мл на 1 кг. Более точно можно определить ОЦК по специальным таблицам. С помощью специальных приборов можно определить ОЦК у пациента и подсчитать уровень кровопотери. Для понимания механизма развития шока необходимо помнить понятия макроциркуляции и микроциркуляции. Макроциркуляторное русло включает в себя сердце, артерии и вены, его основная функция – транспорт крови. К системе микроциркуляции относятся артериолы, капилляры и венулы, основная функция этой системы – снабжение тканей и следовательно клеток всем необходимым ( кислород, питательные вещества, вода, биологические активные вещества и др.), а так же удаление продуктов метаболизма (углекислый газ, кислые продукты распада и т.д.).

Патогенез геморрагического шока.

Острая кровопотеря вызывает уменьшение ОЦК с развитием гиповолемии, что является мощным стрессовым фактором для организма и приводит к возбуждению симпатической нервной системы, усиленно продуцируются и поступают в кровь адреналин, норадреналин, возникает генерализованная вазоконстрикция. Это называется симпатоадренэргической реакцией. Более всего сокращаются периферические сосуды кожи, подкожной клетчатки, скелетных мышц, внутренних органов. В итоге кровь мобилизуется в центральную часть сосудистого русла с тем, чтобы поддерживать адекватную перфузию органов, особенно чувствительных к гипоксии (сердце, головной мозг). Эта важная компенсаторная реакция называется «централизацией» кровообращения. При кровопотере проявляются и другие компенсаторные механизмы – выход тканевой жидкости в сосудистое русло и форменных элементов крови из депо. Благодаря им кровопотеря в размере 10—15% ОЦК практически не сопровождается изменениями гемодинамики; в размере 20—25% может компенсироваться самостоятельно. Клинически это проявляется первой фазой шока – эректильной или фазой возбуждения.

Нормальный кровоток в сердце и мозге обеспечивается за счет резкого ухудшения кровотока (перфузии) других органов, что приводит к развитию в них выраженной гипоксии тканей и ацидозу. Ухудшается микроциркуляция, реологические свойства крови, кровь становится более вязкой и густой. Наблюдается агрегация- склеивание клеток крови. Эритроциты слипаются в виде монетных столбиков, тромбоциты в виде глыбок с образованием внутрисосудистых тромбов, развивается ДВС- синдром. В тяжелых случаях кровоток в капиллярах полностью прекращается и может происходить некроз клеток различных органов. Нарушается функция всех органов, это называется СПОН при шоке. Нарушение функции сердца и головного мозга с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров приводят к еще большому ухудшению кровообращения, развитию гипоксии и ацидоза. Клинически нарушения микроциркуляции проявляются второй – торпидной фазой шока или фазой торможения.

Клиническая картина шока.

Эректильная фаза шока наступает сразу после травмы и обычно кратковременная. Пациент в сознании, беспокойный, отмечается двигательное возбуждение, кожные покровы бледные, АД в пределах нормы или несколько повышено, пульс частый удовлетворительных свойств, дыхание частое достаточно глубокое.

Торпидная фаза шока развивается после эректильной:

• Сознание угнетается, пациент становится вялым и безразличным, не предъявляет жалоб, в тяжелых случаях развивается кома.

• Кожа и видимые слизистые бледные, развивается цианоз, отмечается холодный липкий пот, мраморная окраска кожи, положительный симптом «белого пятна».

• Температура тела снижается.

• АД снижается, пульс частый свойства его ухудшаются.

• Дыхание частое поверхностное, могут быть другие симптомы ОДН.

• Нарушается функция почек с развитием олиго- и анурии.

• Нарушается функция других органов и систем.

Приблизительная величина кровопотери определяется по “шоковому” индексу Альговера, равному частному от деления частоты пульса на величину систолического артериального давления. При потере 20—30% ОЦК индекс Альговера соответствует 1,0; при потере более 30% — 1,5 и при потере более 50% — 2,0.

Классификация геморрагического шока по Рябову Г.А.

В ее основу положен объем кровопотери. Физиологическая кровопотеря 10% ОЦК (примерно 500 мл) клинически не проявляется.