1. Сестринский уход при новообразованиях.

Лекция 1 Хирургическая онкология. Общие вопросы онкологии.

В последнее время наблюдается устойчивая тенденция к увеличению онкозаболеваемости. Основная причина высокой смертности от злокачественных новообразований в том, что на ранних стадиях, поддающихся лечению, диагноз ставиться примерно в 25% случаях.

Онкология – раздел медицины, изучающий методы диагностики, лечения и профилактики опухолей.

Опухоль – это избыточное разрастание тканей, состоящая из качественно изменившихся, утративших дифференцировку клеток организма. Опухолевая клетка — потомок нормальной клетки, которая утратила присущий ей клеточный контроль за собственной пролиферацией. Имеются 5 классических особенностей опухолевой ткани: атипизм (тканевой, клеточный), органоидность строения, прогрессия, относительная автомномность и неограниченный рост.

Этиология Этиология опухолей изучена не до конца. В данный момент ведущей считается мутационная теория канцерогенеза. Ниже перечислены основные исторически сложившиеся теории.

1. Вирусно-генетическая теория решающую роль в развитии опухолей отводит онкогенным вирусам, к которым относят:, вирус герпеса (лимфогранулематоз, саркома Капоши, опухоли головного мозга), папилломавирус (рак шейки матки, бородавки обыкновенные и ларингеальные), ретровирус (хронический лимфолейкоз), вирусы гепатитов B и C (рак печени). Согласно вирусно-генетической теории интеграция генома вируса с генетическим аппаратом клетки может привести к опухолевой трансформации клетки.

2. Физико-химическая теория основной причиной развития опухолей считает воздействие различных физических и химических факторов на клетки организма (рентгеновское и гамма-излучение, канцерогенные вещества), что приводит к их онкотрансформации.

3. Теория дисгормонального канцерогенеза рассматривает в качестве причины возникновения опухолей различные нарушения гормонального равновесия в организме.

4. Дизонтогенетическая теория причиной развития опухолей считает нарушения эмбриогенеза тканей, что под действием провоцирующих факторов может привести к онкотрансформации клеток ткани.

Канцерогенез (лат. Cancerogenesis; cancer — рак) — сложный патофизиологический процесс зарождения и развития опухоли.

Предрасполагающими факторами к развитию опухолей считаются:

- наличие предопухолевых состояний;

- курение, наркомания, алкоголизм;

- наследственность;

- стресс, хронические физическое и психическое переутомление;

- снижение иммунитета;

- хроническая травма;

- длительнотекущие хронические заболевания;

-десинхронизация;

- географические факторы.

Классификация опухолей.

1. По клиническому течению выделают:

- доброкачественные;

- злокачественные.

2. По гистогенетическому принципу (предложена Комитетом по номенклатуре опухолей):

• эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические);

• эпителиальные опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальные опухоли покровов (органоспецифические);

• мезенхимальные опухоли;

• опухоли меланинобразующей ткани;

• опухоли нервной системы и оболочек мозга;

• опухоли системы крови;

• тератомы.

3. Классификация TNM, применяющаяся для описания анатомического распространения злокачественного опухолевого процесса, основана на трех компонентах:

• Т — размер и распространение первичной опухоли;

• N — отсутствие или наличие в регионарных лимфатических узлах метастазов и степень их поражения;

• М — отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

T — tumor

От латинского слова tumor — опухоль. Описывает и классифицирует основной очаг опухоли.

• T_is или T₀ — так называемая карцинома «in situ» — то есть не прорастающая базального слоя эпителия.

• T_1-4 — различная степень развития очага. Для каждого из органов существует отдельная расшифровка каждого из индексов.

• T_x — практически не используется. Выставляется только на время, когда обнаружены метастазы, но не выявлен основной очаг.

N — nodulus

От латинского nodulus — узел. Описывает и характеризует наличие регионарных метастазов, то есть в регионарные лимфатические узлы.

• N_x — выявление регионарных метастазов не проводилось, их наличие не известно.

• N₀ — Регионарных метастазов не обнаружено при проведении исследования с целью обнаружения метастазов.

• N₁ — Выявлены регионарные метастазы.

M — metastasis

Характеристика наличия отдаленных метастазов, то есть — в отдаленные лимфоузлы, другие органы, ткани (исключая прорастание опухоли).

• M_x — выявление отдаленных метастазов не проводилось, их наличие неизвестно.

• M₀ — Отдаленных метастазов не обнаружено при проведении исследования с целью обнаружения метастазов.

• M₁ — Выявлены отдаленные метастазы.

P, G

Для некоторых органов или систем применяются дополнительные параметры (P или G, в зависимости от системы органов), характеризующие степень дифференцировки ее клеток. G (grade) - характеризует степень злокачественности. При этом определяющим фактором является гистологический показатель - степень дифференцировки клеток. Выделяют всего 3 группы новообразований.

P (penetration) - параметр вводится только для опухолей полых органов и показывает степень прорастания их стенки.

По развитию и распространенности опухоли делят на четыре стадии.

I стадия развития - опухоль не выходит за пределы стенки органа, в процесс могут быть вовлечены органные лимфоузлы, метастазов нет. По международной классификации - T-1, N-0, M-0.

II стадия развития - опухоль выходит за пределы стенки органа, но не врастает в окружающие ткани, поражаются органные и ближайшие регионарные лимфоузлы, метастазов нет. По международной классификации - T-2, N-0, M-0.

III стадия развития - опухоль выходит за пределы органов, врастает в окружающие ткани, но не врастает в соседние органы, т.е. те случаи, когда опухоль можно отделить от окружающих тканей. Лимфоузлы поражены только регионарные, отдаленные свободны (например, подмышечные лимфоузлы при опухоли молочной железы). Метастазов нет. По международной классификации - T-3, N-1, M-0.

IV стадия развития - опухоль прорастает в соседние органы, метастазирует в другие органы, в процесс включаются отдаленные лимфоузлы. Такие опухоли уже неоперабельны. По международной классификации их определяют - T-4, N-1, M-1.

Для статистической обработки и определения тактики ведения больных со злокачественными опухолями, пациентов делят на четыре клинические группы.

Клинические группы. Для статистической обработки и определения тактики ведения больных со злокачественными опухолями, пациентов делят на четыре клинические группы.

I клиническая группа - больные с предопухолевыми заболеваниями. Это условно выделенная группа хронических заболеваний, сопровождающаяся усиленным метаплазированием клеток (язвы, полипы, хронические воспалительные заболевания, сопровождающиеся пролиферацией, фиброматозы, аденоматозы и др.), при которых наиболее часто отмечается перерождение (малигнизация) основного доброкачественного процесса в злокачественную опухоль. Таких заболеваний большое количество, все они составляют диспансерную группу учета, по которой пациента регулярно наблюдают и обследуют специалисты различного профиля. Подозрение на малигнизацию, при этих заболеваниях, требует тщательного обследования с применением самых информативных методик, включая биопсию для гистологического исследования.

II клиническая группа - больные со злокачественными опухолями, подлежащими радикальному оперативному их удалению. В основном, 1-2 стадии развития. Условно сюда же относят и опухоли 3 стадии развития, до заключения онкологов о ее операбельности.

III клиническая группа - больные прооперированные радикально. Находятся на диспансерном учете у специалиста соответствующего профиля. Обязательно обследуются и консультируются у онколога минимум 2 раза в год для исключения рецидивов.

IV клиническая группа - это неоперабельные больные с 3-4 стадией развития злокачественной опухоли или с ее рецидивом. Таким пациентам требуется только консервативное симптоматическое лечение.

Методы диагностики опухолей.

Диагностика опухолей зависит от локализации и распространенности процесса. Это:

- основные методы обследования (опрос, осмотр, пальпация, аускультация);

- лабораторные методы (анализ крови на онкомаркеры, ПСА, цитологические методы, биопсия, исследование мокроты, выделений и др.);

- инструментальные методы исследования (эндоскопические методы, УЗИ, МРТ, рентгенологический метод, радиоизотопный и др.),

Клиническое течение опухолей.

Доброкачетвенные. По своей структуре доброкачественные опухоли напоминают ткань, из которой они происходят (эпителий, мышцы, соединительная ткань). Характерно также и частичное сохранение специфической функции ткани. Клинически доброкачественные опухоли проявляются как медленно растущие новообразования различной локализации. Доброкачественные опухоли растут медленно, постепенно сдавливая прилежащие структуры и ткани, но никогда не проникают в них. Они, как правило, хорошо поддаются хирургическому лечению и редко рецидивируют. Общее состояние организма не страдает, эти опухоли не дают метастазов. В названии доброкачетсвенной опухоли обычно присутствует суффикс «-ома».

Аденома-  доброкачественная опухоль, неоплазия железистого эпителия. Встречается во всех органах, содержащих железистый эпителий. В большинстве случаев является гормон-зависимой опухолью.

Ангиома-  опухоль, состоящая почти исключительно из новообразованных кровеносных сосудов (настоящая ангиома), или лимфатических пространств (лимфангиома).

Атерома- киста сальной железы — опухолевидное образование, возникающее в результате закупорки протока сальной железы

Остеома- доброкачественная костная опухоль. 

Невринома- опухоль, растущая из шванновских клеток, образующих миелиновую оболочку нервов

Миома- то доброкачественная опухоль из мышечной и соединительной тканей, развивающаяся в матке - результат усиленного патологического деления клеток. 

Хондрома-опухоль их хрящевой ткани.

Невус-доброкачетвенная опухоль из пигментных клеток, меланоцитов.

Липома-опухоль жировой ткани.

Паппилома- доброкаечтвенная опухоль кожи или слизистой на ножке или широком основании.

Фиброма -  доброкачественная опухоль из волокнистой соединительной ткани. Часто сочетается с разрастанием других тканей — мышечной (фибромиома), сосудистой (ангиофиброма), железистой (фиброаденома). Возникает на коже, слизистых оболочках, в сухожилиях, молочной железе, матке.

Злокачественные опухоли. Клинически злокачественные опухоли проявляются весьма разнообразно, это зависит от локализации, распространенности, стадии опухолевого процесса. Им свойственен как очаговый рост, так и диффузная инфильтрация окружающих тканей и органов. Злокачественные опухоли характеризуются быстрым и агрессивным ростом и способностью прорастать в окружающие органы и ткани, кровеносные и лимфатические сосуды с образованием метастазов. Опухоли часто изъязвляются, проявляясь кровотечением, организм пациента страдает, развивается кахексия. Злокачественные опухоли, как правило, трудно поддаются лечению и часто рецидивируют. Прогноз заболевания при наличии метастазов в отдаленных органах неблагоприятный.

Метастазирование — процесс распространения опухолевых клеток из первичного очага в другие органы с образованием вторичных (дочерних) опухолевых очагов (метастазов). Пути метастазирования:

• гематогенный — путь метастазирования при помощи опухолевых эмболов, распространяющихся по кровеносному руслу;

• лимфогенный — путь метастазирования при помощи опухолевых эмболов, распространяющихся по лимфатическим сосудам;

• имплантационный (контактный) — путь метастазирования опухолевых клеток по серозным оболочкам, прилежащим к опухолевому очагу.

• интраканикулярный - путь метастазирования по естественным физиологическим пространствам (синовиальные влагалища и.т.д.)

• периневрально (частный случай интраканикулярного метастазирования)- по ходу нервного пучка.

Для разных опухолей характерны разные типы метастазирования, разные органы, в которые происходит метастазирование, что определяется взаимодействием рецепторных систем опухолевых клеток и клеток органа-мишени. Гистологический тип метастазов такой же, как и опухоли в первичном очаге, однако, опухолевые клетки метастазов могут становиться более зрелыми или, наоборот, менее дифференцированными. Как правило, метастатические очаги растут быстрее первичной опухоли, поэтому могут быть крупнее ее.

Рак (карцинома) — злокачественная опухоль из эпителиальной ткани. Если клетки высокодифференцированные (менее злокачественные), название уточняют по виду ткани: фолликулярный рак, плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома и т.д. Если опухоль имеет низкодифференцированные клетки, то клетки называют по их форме: мелкоклеточный рак, перстневидно-клеточный рак и т.д.

Лейкоз (лейкемия, гемобластоз), это опухоль из кроветворной ткани, которая развивается во всей кровеносной системе. Лейкозы бывают острыми и хроническими.

Саркома — злокачественная опухоль из соединительной ткани, за исключением крови и кроветворной ткани. Например, липома — доброкачественная опухоль из жировой ткани, а липосаркома — злокачественная опухоль из этой же ткани.

Лечение новообразований.

Основной способ лечения доброкачественных опухолей — хирургический. Изредка в лечении опухолей гормонозависимых органов вместо или вместе с хирургическим методом применяют гормональную терапию.

Доброкачественные опухоли, не несущие угрозы жизни пациента, не всегда должны быть удалены. Если опухоль не причиняет пациенту никакого вреда, но в то же время есть противопоказания к хирургическому лечению (тяжелые сопутствующие заболевания), то оперировать больного нецелесообразно.

Показания к операции:

• постоянная травматизация опухоли (например, на волосистой части головы, на шее области ворота, в области пояса у мужчин)

• нарушение функции органа (закрытие просвета полого органа, выброс гормонов в кровь)

• нет полной уверенности в доброкачественности опухоли. Во время операции берется биопсия, и в течение 15 минут патоморфолог должен посмотреть биоптат под микроскопом и дать ответ. Хирурги в это время ждут, больной пациент лежит на столе под наркозом.

• косметические дефекты, особенно у женщин.

Удаляют опухоль целиком (а не по частям), в пределах здоровых тканей, с капсулой (если таковая имеется). Иссеченное новобразование подлежит обязательному гистологическому исследованию. Рецидивы и метастазы после удалению доброкачественной опухоли не развиваются, операция полностью излечивает пациента.

Принципиальными методами лечения злокачественных опухолей являются оперативное удаление, лучевая и химиотерапия. Комплексное применение хирургического, лучевого и цитостатического лечения при многих злокачественных опухолях дает гораздо лучшие результаты, чем какой-либо один из этих методов.

Паллиативное симптоматическое лечение, направленное на устранение отдельных симптомов, максимально возможное продление жизни больного и улучшение ее качества.

Хирургическое лечение — наиболее применяемый и наиболее эффективный способ лечения злокачественных опухолей из тех, которыми медицина располагает в настоящее время. Успехи в операционной технике и интенсивной поддерживающей терапии сделали возможной разработку более радикальных и более экстенсивных методов хирургического лечения онкологических больных. Рецидив опухоли может возникать из-за неполного ее удаления или из-за обсеменения опухолевыми клетками тканей операционного поля.

Гематогенное метастазирование — это главная причина летальных исходов при большинстве злокачественных опухолей.

В лечении злокачественных опухолей применяются и другие методы:

• метод изолированной перфузии-продолжительное введение цитостатических препаратов через катетер, введенный в артерию, кровоснабжающую злокачественную опухоль. злокачественной меланомы.

• лучевая терапия-ионизирующее излучение служит эффективным средством лечения ряда злокачественных опухолей. Оно применяется у 50-60% всех больных со злокачественными опухолями. К преимуществам лучевой терапии относится возможность уничтожения опухолевой ткани при сохранении анатомической целостности органа. К недостаткам метода относятся увеличение частоты некоторых неблагоприятных осложнений и продолжительное время, необходимое для лечения.

• Химиотерапия-применение цитостатиков, гормональных препаратов, антиметаболитов, онкоантибиотиков, иммуномодуляторов. Но данная группа препаратов не способна уничтожить все опухолевые клетки.

• Пассивная иммунотерапия -применяется системное введение специфической противоопухолевой сыворотки с целью подавления опухолевого роста.

• Адаптивная иммунотерапия - обладающие иммунными свойствами лимфоидные клетки вводят в организм реципиента, чтобы они разрушали опухоль. Эти иммунные лимфоидные клетки распознают опухоль и становятся классическими цитолитическими Т-лимфоцитами.

• Применение гипертермии

• Генная терапия

• Симптоматическая терапия

Лекция 2 Паллиативная помощь онкологическим больным.

Паллиативная помощь (от фр. palliatif от лат. pallium — покрывало, плащ) — это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами угрожающего жизни заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и лечению боли и других физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки .

Паллиативная помощь:

• облегчает боль и другие доставляющие беспокойство симптомы;

• утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному процессу;

• не стремится ни ускорить, ни отдалить наступление смерти;

• включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам;

• предлагает пациентам систему поддержки, чтобы они могли жить насколько возможно активно до самой смерти;

• предлагает систему поддержки близким пациента во время его болезни, а также в период тяжелой утраты;

• использует мультидисциплинарный командный подход для удовлетворения потребностей пациентов и их родственников, в том числе в период тяжелой утраты, если возникает в этом необходимость;

• повышает качество жизни и может также положительно повлиять на течение болезни;

• применима на ранних стадиях заболевания в сочетании с другими методами лечения, направленными на продление жизни, например с химиотерапией, радиационной терапией.

• включает проведение исследований с целью лучшего понимания и лечения доставляющих беспокойство клинических симптомов и осложнений.

Термин «паллиативный» происходит от латинского «pallium», что имеет значение «маски» или «плаща». Это определяет содержание и философию паллиативной помощи: сглаживание — смягчние проявлений неизлечимой болезни и создание покрова для защиты тех, кто остался «в холоде и без защиты».

Цели и задачи паллиативной помощи:

• Адекватное обезболивание и купирование других тягостных симптомов.

• Психологическая поддержка больного и ухаживающих за ним родственников.

• Выработка отношения к смерти как к закономерному этапу пути человека.

• Удовлетворение духовных потребностей больного и его близких.

• Решение социальных и юридических, этических вопросов, которые возникают в связи с тяжёлой болезнью и приближением смерти человека.

Программа паллиативного лечения онкологических больных имеет следующие составные компоненты:

1. Помощь на дому.

В отличие от противоопухолевого лечения, требующего помещения больного в специализированный стационар, паллиативное лечение предусматривает оказание помощи в основном в домашних условиях.