- •Топография
- •Анамнез заболевания
- •Физикальное обследование больного
- •Перкуссия печени
- •Пальпация печени
- •Пальпация желчного пузыря
- •Аускультация печени
- •Перкуссия селезенки
- •Пальпация селезенки
- •Аускультация селезенки
- •Синдром желтухи: паренхиматозной, механической и гемолитической
- •Печеночные (паренхиматозные) желтухи
- •Наследственные паренхиматозные желтухи.
- •Подпеченочные (обтурационные, механические) желтухи
- •Синдром портальной гипертензии
- •Клиническая картина
- •Гепатолиенальный синдром
- •Синдром печеночной недостаточности (печеночная кома);
- •Синдром желчной колики
Синдром желчной колики
Патологическое состояние, проявляющееся интенсивной болью с характерной иррадиацией, обусловленное закупоркой билиарной системы. Непроходимость последней связаны в основном с образованием камней и дискинезией желчевыделительного тракта.
Наиболее частые причины - погрешности в диете (употребление жирной, острой и жаренной пищи),употребление алкоголя, физическое и психическое перанапряжение. У женщин желчная колика может провоцироваться менструацией, нередко - при беременности.
Клиническая характеристика: внезапно возникающая и многократно рецидивирующая боль в области проекции желчного пузыря и эпигастрия, чрезвычайной интенсивности, колющего, режущего, раздирающего типа; иррадиация боли в правую подлопаточную область, правое плечо, ключицу, область шеие, челюсть, за грудину, реже - в область сердца (ложная стенокардия, хотя возможно провоцирование истинной коронарной недостаточности, билиарно-коронарный синдром). Во время приступа болей желчной колики пациенты беспокойны - мечутся,стонут, кричат). Длительность боли 2-6 ч (иногда меньше) и сопровождаются тошнотой, рвотой с примесью желчи, ощущением горечи и сухости во рту, вздутием живота. При неукротимой рвоте следует предполагать вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы.
Физикальное обследование обнаруживает ряд клинических симптомов:
-
ожирение (часто, но не всегда);
-
ксантелазмы (липидные желтоватые пятна) в области верхнего века,
-
ксантоматоз;
-
субиктеричность склер и кожи (редко);
-
зоны гиперестезии кожи (Захарьина-Геда) в области правого подреберья, правого плеча, угла правой лопатки, паравертебральных точках справа от YIII-IX грудных позвонков;
-
умеренное вздутие живота;
-
выраженная болезненность при пальпации области правого подреберья (максимальная - в проекции желчного пузыря) и правой прямой мышцы живота; напряжение мышц брюшной стенки в области правого подреберья (преимущественно в проекции желчного пузыря);
-
положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси);
-
язык сухой, обложенный;
-
при затянувшемся приступе желчной колики, сопровождающейся воспалением желчного пузыря, могут иметь место признаки сердечно-сосудистой недостаточности (одышка, цианоз, тахикардия, артериальная гипотензия, признаками нарушения микроциркуляции - "мраморная" окраска кожи), особенно у пожилых пациентов.
При расположении камня в общем желчном протоке (холедохолитиаз) классическая картина (полностью развернутая) характеризуется желчной коликой, лихорадкой и желтухов (триада Вилляра).
Повышение температуры - обычно свидетельствует о развитии холангита и, как правило, сопровождается ознобом; при внезапной и полной закупорке холедоха инфекция отсутствует и температура тела не меняется (нормальная). Желтуха - важнейший клинический симптом холедохолитиаза. Она носит механический характер и появляется вследствие обтурации общего желчного протока. Желтуха появляется обычно через 12-24 часов после приступа болей и может продолжаться от от нескольких часов или дней до недель.Она сопровождается жестоким зудом кожи; моча приобретает темный цвет (содержит билирубин) и в нем нет уробилина, стул обесцвеченный. Вначале желтуха имеет оттенок меди, а при длительном существовании - зеленоватый.
Осложнения: деструктивный холецистит, эмпиема желчного пузыря перихолецистит, холангит, острый и хронический панкреатит.
Программа дообследования:
а) лабораторные - общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ),биохимические анализы крови (гипербилирубинемия, в основном, конъюгированной фракции, увеличение щелочной фосфатазы, нуклеотидазы,гамма-глтамилтранспептидазы, холестерина, триглицеридов, бета-липопротеинов, гамма-глобулина), общий анализ мочи (билирубинурия);
б) рентгенологические (выявление камня);
в) УЗИ желчного пузыря (обнаружение конкрементов;
г) функциональные - дуоденальное зондирование(только в фазе ремиссии): при закупорке камнем общего желчного протокавсе порции отсутствуют, при закупорке пузырного протока - отсутствует пузырная порция.
Неотложная помощь: периферические М-холинолитики (1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или метацина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно, 1 мл 0,1% раствора хлорозила п/к или в/м; для купирования боли применяют также миотропные спазмолитики (2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 2% но-шпы п/к или в/м. В самом начале приступа желчной колики купирование боли може быть достигнуто приемом 0,005 г нитроглицерина под язык.
При сильных упорных болях рекомендуются ненаркотические анальгетики (анальгин 2 мл 50% раствора в/м или в/в в сочетании с папаверином или но-шпой; баралгин 5 мл в/м). При отсутствии эффекта приходится применять наркотические препараты (2 мл 2% раствора промедола в/м). При этом не следует использовать морфин (вызывает спазм сфинктера Одди, препятствует оттоку панкреатического сока и желчи, вызывает рвоту!). Рекомендуют также при интенсивных болях 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола в 200-300 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, а также паранефральные блокады.