Фасції і клітковинні простори малого таза

   Поверхи порожнини малого таза . Порожнину таза умовно поділяють на три поверхи: очеревинний, підочеревинний, підшкірний (С.Н. Давидов і співавт., 1973). Перший поверх  (cavum pelvis peritonealе) розміщений нижче умовної площини, яка проходить через пограничну лінію і є нижнім відділом черевної порожнини. На цьому поверсі знаходяться ті органи та їх частини, які повністю чи частково покриті очеревиною. До них належать задньобокові відділи сечового міхура, більша частина матки, придатки (яєчники і маткові труби), задньобокові склепіння вагіни і покрита очеревиною частина прямої кишки.     Другий поверх (cavum pelvis subperitoneale) обмежений зверху тазовою очеревиною, а знизу - діафрагмою таза. У цій ділянці знаходяться органи малого таза, що розташовані підочеревинно, оточені фасціями і клітковинними просторами, позаочеревинні відділи сечового міхура та прямої кишки, тазові відділи сечоводів, шийки матки, початковий відділ вагіни, кровоносні судини, нерви та лімфатичні вузли.     Третій поверх (cavum pelvis subcutaneus) - це простір між нижньою фасцією тазової діафрагми і шкірою, тобто промежина.

Фасція таза

   Фасція таза (f. pelvis) – це продовження внутрішньоочеревинної фасції. У ній розрізняють два листки: парієтальний і вісцеральний. Парієтальний листок фасції таза вистилає зсередини стінки і дно порожнини таза. Угорі парієтальна фасція таза починається від пограничної лінії, внизу  зрощена з нижнім краєм лобкових кісток і сідничними кістками. Нижче термінальної лінії вона розщеплюється на два листки, які покривають m. levator ani, m.m. obturatorius int., piriformis. Фасцію, яка покриває m. levator ani, називають f. diaphragmatis pelvis superior. Потовщення паріатальної фасції на боковій стінці таза тягнеться у вигляді сухожильної дуги від задньої поверхні лобкового з’єднання до сідничної ості. Це початок m. levator ani. Дугу називають сухожильною дугою тазової фасції. Це і є місце переходу парієтальної очеревини таза у вісцеральну. Вісцеральна очеревина покриває органи таза, утворюючи для них більш-менш замкнуті простори (мал. 3.10).

  Мал.3.10.Навколоматкова клітковина (схема фронтального розрізу в ділянці матки): 1. uterus; 2. peritoneum 3.lamina parietalis fascia pelvis 4.parametrium 5.plexus venosus uterovaginalis 6.m.obturatorius internus 7. m. levator ani; 8. os ischii 9.bulbus vestibuli 10.vagina 11. fascia diaphragmatis urogenitalis inferior ; 12. M.transversus perinei profundus 13. fascia diaphragmatis urogenitalis superior 14. a.uterina; 15.ureter.

Клітковинні простори таза

   Розрізняють параметральну, паравезикальну, паравагінальну, параректальну клітковину (І.Ф. Жорданія) (рис.3.11.а). Виділяють залобковий, парні бокові, запрямокишковий клітковинні простори малого таза.

  Мал.3.11.а. Клітковинні простори тазу:

Схема поперечного розрізу: 1.spatium prevesicale 2. spatium paravesicale 3.spatium vesicovaginale 4. m. levator ani; 5. spatium rectovaginale 6. spatium pararectale 7.spatium rectorectale 8.fascia rectalis 9.lig.sacrouterinum 10. lig.cardinale 11. lig. vesicouterinum 12. fascia vesicalis 13.lig. pubovesicale.

   Параметральна клітковина ділиться на парні бокові параметральні, передшийкові й зашийковий (непарний). На нижньому поверсі порожнини малого таза великим клітковинним простором є сіднично-прямокишкова яма. Вона розміщується між нижньою фасцією діафрагми та боковими стінками таза. Спереду яма доходить до заднього краю нижньої фасції сечостатевої діафрагми, ззаду обмежена краєм m. gluteus maximus (рис.3.11.б).

  Мал.3.11.б. Продовження. Косопоперечний розріз. 14.peritoneum 15. vesica urinaria 16.m.obturatorius internus; 17. urethra 18. vagina 19. rectum; 20 .m. levator ani; 21.fossa ischiorectalis.

   Названі відділи тазової очеревини зв’язані між собою сполучнотканинними тяжами, становлячи, таким чином, єдине ціле.

Кісткова частина тазу

Кістковий таз являє собою міцну ємність для внутрішніх огранів жінки, прямої кишки, сечового міхура і оточуючих тканин. Таз жінки утворює пологовий канал, по якому просувається плід, що народжується.

Жіночий таз з акушерських міркувань розділяють на 2 відділи: великий і малий таз. Межа між ними проходить по безіменній лінії (linea innominata).

Відміни жіночого тазу від чоловічого

• кістки жіночого тазу більш тонкі, гладенькі і менш масивні, ніж кістки чоловічого;

• жіночий таз нижче, ширше та більше в об’ємі;

• крижі у жінок ширші і не так сильно вігнуті як у чоловіків;

• крижовий мис у жінок виступає вперед менше, ніж у чоловіків;

• симфіз жіночого тазу коротший та ширший;

• вхід у малий таз жінки більш обширний, форма входу поперечно-овальна, з виїмкою в ділянці мису; вхід в чоловічий таз нагадує карткове серце в зв’язку з більш різким виступом мису;

• порожнина малого тазу у жінок обширніше, за своїм обрисам приближується до циліндру, вигнутому наперед; порожнина чоловічого тазу менше, вона лійкоподібно звужується донизу;ї

• вихід жіночого тазу ширше тому, що відстань між сідничними горбами більше, лонний кут ширше (90-100°), ніж у чоловіків (70-75°); куприк видається вперед менше, ніж в чоловічому тазу.

Таким чином, жіночий таз більш об’ємний і широкий, але менше глибокий, ніж чоловічий. ці особливості мають значення для процесу пологів.

Великий таз обмежений з боків крилами клубових кісток, ззаду - хребтом, спереду - стінки не має.

Малий таз утворюється спереду гілками лобкових кісток і симфізом, з боків - частинами кісток, що складають кульшову западину, тілами та буграми сідничних кісток, ззаду - крижовою кісткою та куприком.

Під час пологів малий таз, як щільний кістковий тунель обмежує й визначає розміри, форму і напрямок пологового каналу, до якого плід проходить, і має пристосуватися, змінюючи власну конфігурацію.

З усіх методів дослідження таза найважливіше значення має його вимірювання. Більшість внутрішніх розмірів таза недоступні для вимірювання, тому звичайно вимірюють його зовнішні розміри і за ними приблизно оцінюють внутрішні - розміри і форму малого тазу.

Вимірювання таза проводять тазоміром, який має форму циркуля зі шка­лою, на якій є сантиметрові і підсантиметрові поділи.

Основні розміри тазу.

Звичайно вимірюють чотири основні розміри таза: три поперечні і один прямий.

Distantia spinarum — відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток. Цей розмір дорівнює 25—26 см .

Distantia cristarum — відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток. В середньому вона дорівнює 28—29 см .

Distantia trochanterica — відстань між великими вертлюгами стегнових кісток. Цей розмір дорівнює 31—32 см.

Conjugata exsterna (зовнішня кон'югата) — прямий розмір таза. Жінку вкладають на бік; ногу, що лежить знизу, згинають у кульшовому і гомілковому суглобах, другу витягуюють. Кінець тазоміра встановлюють на середину верхньо-зовнішнього краю симфізу, дру­гий кінець притискають до надкрижової ямки, яка міститься між відростком п'ятого попе­рекового хребця і початком першого крижового хребця. Зовнішня кон'югата дорівнює 20—21 см .

Зовнішня кон'югата має велике значення, оскільки по ній можна судити про розміри істинної кон'югати.

Великий таз для народження дитини суттєвого значення не має, але по його розмірам можливо посередньо судити о формі та величині малого тазу.

Малий таз

Порожниною малого тазу є простір між його стінками, який зверху та знизу обме­жений площинами входу та виходу таза. Вона має вигляд циліндру, який усічений спереду назад так, що передня частина (яка звернена до лона) майже в 3 рази нижче задньої (яка звернена до крижової кістки). В порожнині малого тазу розрізняють чотири площини: входу, широкої та вузької частин і виходу.

Площини малого тазу та їх розміри:

Площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом крижової кістки, з боків - пограничними (дугоподібними) лініями клубових кісток, спереду - верхнім краєм лобкової кістки та симфізу.

Розрізняють чотири розміри:

• прямий розмір - відстань від мису крижової кістки до найбільш виступаючої точки верхньо-внутрішнього краю симфізу, вона називається також істинною, або акушерською кон’югатою (conjugata vera), дорівнює 11 см. Розрізняють також анатомічну кон'югату (conjugata anatomica) - відстань від мису крижової кістки до верхнього краю симфізу, вона на 0.3 см більша від акушерської;

• поперечний розмір - відстань між найвіддаленішими точками дугоподібних ліній клубових кісток (linea innominata); дорівнює 13 см;

• косий розмір (лівий і правий) - відстань від лівого крижово-клубового зчле­нування (articulatio sacroiliaca) до правого клубово-лобкового вивищення (eminentia ileopubica) і навпаки; дорівнює 12 см.

Площина широкої частини порожнини малого таза обмежена ззаду з'єднанням II і III крижових хребців, з боків - серединою кульшових западин, спереду - серединою внутрішньої поверхні симфізу. У площині широкої частини малого таза розрізняють два розміри - прямий і поперечний;

• прямий розмір - від проекції з'єднання II і III крижових хребців до середини внутрішньої поверхні симфізу; дорівнює 12,5 см;

• поперечний розмір - між серединами кульшових западин; дорівнює 12,5 см.

Площина вузької частини малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду — крижово-куприковим з'єднанням, з боків — остями сідничних кісток. Розрізняють два розміри площини вузької частини малого таза: прямий і поперечний:

• прямий розмір — від крижово-куприкового з'єднання до середини нижнього краю лобкового симфізу; дорівнює 11 см;

• поперечний розмір — між внутрішніми поверхнями остей сідничних кісток; дорівнює 10,5 см.

Площина виходу з малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду — верхівкою куприка, з боків — внутрішніми поверхнями сідничних бугрів. Розміри площини виходу з малого таза: прямий і поперечний:

• прямий розмір — це відстань від середини нижнього краю симфізу до верхівки куприка; дорівнює 9,5 см (під час пологів, коли народжується голівка, куприк відхиляється на 1,5 см назад і прямий розмір збільшується до 11 см).

• поперечний розмір — відстань між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів, дорівнює 11 см.

Розміри виходу з малого таза можуть бути виміряні безпосередньо. Для цього вагітну укладають на спину, ноги зігнуті у кульшових і колінних суглобах, розведені в сто­рони і підтягнуті до живота. Вимірювання виконують сантиметровою стрічкою або спеціальним тазоміром.

Прямий розмір виходу — відстань від середини нижнього краю симфізу до верхівки куприка. Одержаний розмір (9 см) може збільшуватись під час пологів на 2 см завдяки рухливості куприка і досягає 11 см.

Поперечний розмір виходу тазу вимірюють сантиметровою стрічкою. Це відстань між внутрішніми поверхнями сідничних горбів і дорівнює 9—9,5 см. До одержаного розміру треба додати 1,5 см, враховуючи товщину м'яких тканин.

Лінія, що проходить посередині всіх прямих розмірів площин, називається провідною віссю тазу.

Лобковий кут дорівнює 90-100°, кут нахилу таза - 55—60°.

Висота симфізу вимірюється при вагінальному обстеженні і дорівнює 3,5—4 см.

Істинна кон’югата

В акушерській практиці велике значення мають розміри малого таза, від яких за­лежать перебіг та завершення пологів для матері і плода. Але більшість розмірів малого тазу не може бути виміряна безпосередньо.

Найважливішим розміром для оцінки тазу є істинна кон'югата, яка не може бути виміряна безпосередньо. Тому її вираховують із доступних для вимірювання розмірів: зовнішньої кон'югати та діагональної кон'югати.

Для визначення істинної кон'югати з розміру зовнішньої кон'югати треба відняти 8 см при обводі променево-зап'ястного суглоба < 14 см; 9 см - при обводі променево-зап'ястного суглоба 14-16 см; та 10см - при обводі променево-зап'ястного суглоба > 16 см. Наприклад: 20см – 9 см = 11 см.

Діагональна кон'югата — відстань від нижнього краю симфізу до найбільш виступаючої точки мису крижової кістки. Діагональна кон'югата вимірюється при вагінальному дослідженні.

При введенні в вагіну вказівний та середній пальці рухаються крижовою западиною до мису крижів, кінчик середнього пальця фіксується на його верхівці, а ребро долоні впирається у нижній край симфізу. Місце, де рука лікаря торкається нижнього краю симфізу, відзначають пальцем другої руки. Після того як пальці вийняті із піхви, тазоміром або сантиметровою стрічкою вимірюють відстань від верхівки середнього пальця до відзначеної точки зіткнення ребра долоні з нижнім краєм симфізу.

Діагональна кон'югата дорівнює в середньому 12,5—13 см. Виміряти діагональну кон'югату можна не завжди, оскільки при нормальних розмірах таза мис не досягається. Якщо кінцем витягнутого пальця мис крижової кістки досягнути не вдається, то вважається, що розмір діагональної кон'югати близький до норми.

Для встановлення істинної кон’югати з розміру діагональної кон’югати треба відняти 1,5—2 см, в залежності від обводу променево-зап'ястного суглоба (індекс Соловйова): при обводі 15 см — 1,5 см, а при 16 см і більше - 2 см.

Основні зовнішні розміри тазу і діагональну кон'югату виміряють у всіх без винятку вагітних і роділь.

Якщо при дослідженні основні розміри не відповідають нормі і виникає підозра на звужений таз, проводять додаткові вимірювання.

Додаткові розміри тазу.

1. Попереково-крижовий ромб (ромб Міхаеліса) являє собою площину на задній поверхні крижів:

верхній кут складає поглиблення між остистим відростком п'ятого поперекового хребця і початком середньо-крижового гребеня;

бокові кути відповідають задньо-верхнім остям гребней клубових кісток;

нижній - вершині крижів;

зверху і зовні ромб обмежується виступами великих спинних м'язів, знизу і зовні— виступами сідничних м'язів.

Ромб Міхаеліса має два розміри: поздовжній - між верхнім і нижнім його кутами (11 см), поперечний - між бічними кутами (9 см).

Сума поперечного та повздовжнього розмірів ромба Міхаеліса відповідає розмірові зовнішньої кон'югати.

2. Бічна кон'югата вимірюється тазоміром від передньо-верхньої до задньо-верхньої ості крижової кістки одноіменного боку. Бічна кон'югата дорівнює 14,5—15,0 см. При симетричному тазі вони рівні.

3. Косі розміри тазу вимірюються для визначення його асиметрії. Для цього порівнюють відстань між такими точками:

1. від середини верхнього краю симфізу до задньо-верхньої ості гребня клубових кісток справа і зліва; ці розміри дорівнюють по 17 см з обох сторін;

2. від передньо-верхньої ості однієї сторони до задньо-верхньої ості протилежної сторони і навпаки. Цей розмір дорівнює 21 см;

3. від остистого відростка п'ятого поперекового хребця до передньо-верхньої ості правої і лівої клубових кісток. Цей розмір дорівнює 18 см.

У симетричному тазі всі косі розміри однакові. Різниця між косими розмірами однієї сторони до косих розмірів протилежної сторони більша за 1,5 см свідчить за асиметрію таза.

4. Індекс Соловйова.

За цим індексом судять про товщину кісток таза і визначають його після вимірювання сантиметровою стрічкою по окружності променево-зап'ясного суглоба: при окружності 15 см — 1,5, а при 16 см і більше індекс дорівнює 2.

М'яка частина малого тазу

Промежина (perineum) утворює дно таза, закриваючи вихід з нього. В акушерстві поняття промежини більш вузьке ніж в анатомії, де промежиною називають проміжок між задньою спайкою статевих губів і переднім краєм заднього проходу.

В утворенні дна малого тазу приймає участь дві діафрагми - тазова і сечостатева.

М'язи тазового дна складаються з трьох шарів:

Поверхневий (зовнішній) шар складають такі м'язи: сіднично-печеристий (m.ischio-cavernosus) - починається від сідничного бугра і вплітається в тканини клітора; цибулино-губчастий (m.bulbocavernosus) - починається від сухожильного центру промежини і прикріплюється до стінок піхви; зовнішній м'яз, що стискує задній прохід (m.sphineter апі externus) - починається в ділянці верхівки куприка, охоплює задньопрохідний отвір і вплітається в сухожильний центр промежини; поверхневий поперечний м'яз промежини (m.transversus perinei superfacialis) - починається від сідничного бугра і закінчується у сухожильному центрі промежини.

Середній шар м'язів тазового дна складається з сечостатевої діафрагми, яка у вигляді трикутника розташована між лобковим зчленуванням, лобковими і сідничними кістками. Вона утворена м'язом, що стискує сечовивідний канал (т.sphincter uretrae internum) і глибоким поперечним м'язом промежини (m.transversus perinei profundus).

Внутрішній шар м'язів тазового дна називається діафрагмою тазу. Це міцний парний м'яз, що піднімає задній прохід (т. levator апі), який складається з м'язових пучків: лобковокуприкового (m.pubococcygeus) та клубовокуприкового (m.iliococcygeus). Куприковий м'яз (m.ischiococcygeus) є рудиментарним, починається від седаліщних остей і прикріплюється до нижніх хребців крижової кістки та куприка.

Функції сечостатевої діафрагми:

• тазове дно – опора для внутрішніх статевих органів, сприяє збереженню нормального їх положення;

• тазове дно – опора для не тільки для статевих органів, але і для нутрощів. М’язи тазового дна приймають участь в регуляції внутрішньочеревного тиску;

• під час пологів при вигнанні плода м’язи тазового дна розтягуються і утворюють широку трубку, яка є продовженням кісткового пологового каналу. Після народження м’язи знову скорочуються і приймають попереднє положення.

Плід, як об'єкт пологів

На голівці плода розрізняють шви: лобний, стрілоподібний, вінцевий, тім'ячко велике, мале, по два бокових з кожного боку.

Лобний шов знаходиться між лобними кістками, стрілоподібний — між тім'яними кістками.

Вінцевий — між обома лобними та обома тім'яними, а лямбоподібний — між двома тім'яними та потилочними кістками.

Велике тім'ячко розташовується між задніми частинами обох лобних та передніми частинами обох тім'яних кісток і являє собою сполучнотканинну пластинку ромбовидної форми.

Мале тім'ячко має форму трикутника і знаходиться між задніми частина­ми обох тім'яних кісток та потиличної.

Велике і мале тім'ячко з'єднує стрілоподібний шов.

Бокові тім'ячка знаходяться:

- передні — між лобною та скроневою і клиноподібною кістками,

- заднє — між скроневою, тім'яною та потиличною кістками.

У зрілого плода вони закриті.

На голівці плода розрізняють розміри і відповідні їм обводи:

• прямий розмір (d. fronto-occipitalis) від перенісся до найбільш виступаючої точки потилиці, дорівнює 12 см, обвід голівки circumferencia fronto-occipitalis дорівнює 34-35 см.

• великий косий розмір (d.mentooccipitalis) від підборіддя до найбільш віддаленої точки потилиці дорівнює 13—13,5 см. Відповідний йому обвід дорівнює 41 см.

• малий косий розмір (d.subboccipito-bregmaticus) від підпотиличної ямки до се­редини великого тім'ячка дорівнює 9,5 см. Відповідний обвід дорівнює 32 см.

• середній косий розмір (d.suboccipito-frontalis) від потиличної ямки до межі волосистої частини лоба дорівнює 10 см. Відповідний обвід дорівнює 33 см.

• вертикальний розмір (d.sublingvabregmaticus) від середини великого тім'ячка до під'язикової кістки дорівнює 9,5 см; обвід голівки при цьому дорівнює 32-33 см

• великий поперечний розмір (d.biparietalis) між найбільш віддаленими точками тім'яних горбиків дорівнює 9,5 см.

• малий поперечний розмір (d.bitemporalis) між найбільш віддаленими точками вінцевого шва дорівнює 8 см.

• поперечник тазової ділянки (d.intertrochanterica) дорівнює 9,5 см. Відповідний обвід дорівнює 28 см.

• поперечник плечового пояса (d. biacromialis) дорівнює 12 см. Обвід цього розміру 35—36 см.

Ознаки зрілості плода:

1) Зріст зрілого плода більше 47 см, у середньому дорівнює 50 см (48—55 см).

2) Маса тіла зрілого плода більше 2500 г, дорівнює 3 200—3 500 г (2 600—5 000 г).

3) Груди випуклі.

4) Пупкове кільце розташоване на середині між лоном та мечоподібним відростком.

5) Шкіра рожева, здорова, розвинута. Сироподібна змазка знаходиться тільки в пахових та під пахвинних складках шкіри.

6) Нігті прикривають кінці фалангів пальців.

7) Довжина волосся плода дорівнює 2 см.

8) Хрящі вух і носа тугі.

9) У хлопчиків яєчка опущені в мошонку, у дівчаток малі статеві губи й клітор прикриті великими статевими губами.

Розрахунок передбачуваної маси внутрішньоутробного плода:

1. Формула Джонсона

Маса плода = 155 х (ВСДМ – 11) (до 90 кг)

Маса плода = 155 х (ВСДМ – 12) (більше 90 кг)

2. Формула Жорданіа

Маса плода = ВСДМ х ОЖ

3. Формула Ланковице

Маса плода = (зріст + маса + ОЖ + ВСДМ) х 10

V. План організації заняття

Організаційний момент - 2 % навчального часу

Мотивація теми - 3%

Контроль вихідного рівня знань - 20%

Самостійна робота студентів під контролем викладача - 35%

Контроль остаточного рівня знань - 20%

Оцінка знань студентів - 15%

Узагальнення викладача, завдання додому – 5%

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий етап — мотивація теми, контроль вихідного рівня засвоєння матеріалу, основних і базових знань, завдання для самостійної роботи.

У навчальній кімнаті проводиться контроль початкового рівня засвоєння матеріалу шляхом відповідей на контрольні запитання з використанням таблиць, муляжів, фантомів.

Розбираються питання будови кісткового тазу, розподіл малого тазу на площини, методи вимірювання кісткового тазу, визначення параметрів, недоступних безпосередньому вимірюванню (істинної кон'югати), а також будови кісткового черепа новонародженого, розміщення швів і тім'ячок на голівці, розмірів голівки, плечиків, сідниць та ознак зрілості.

Б. Основний етап — самостійна робота студентів під контролем викладача.

Надаються завдання для самостійної роботи.

Вивчення структури кісткового таза і голівки плода на фантомі в учбовій кімнаті, а потім у відділенні патології вагітних чи в пологовому залі, де студенти, розподілені на підгрупи по двоє-троє, під контролем викладача проводять про­водять огляд та виміри тазу вагітних та роділь.(акушерську антропометрію): вимірюють основні і додаткові зовнішні розміри тазу, навчаються обчислюва­ти істинну кон'югату різними методами.

У другій половині заняття студенти вивчають анатомічну будову черепа новонародженого, значення швів та тім'ячок, конфігурації голівки. Вивчають розміри голівки плода, основні ознаки зрілості плода, визначають передбачувану масу плода. Далі у відділенні новонароджених визначають ознаки зрілості, проводять вимірювання параметрів новонароджених.