Кликикалық диагнозды негіздеу.

Науқастың шағымдарына: бел аймағындағы айқын тартып (резкие тянущие боли) ауырсынуға, ауырсынудың жүргенде, отыруға талпынғанда пайда болуына, ауыр көтергенде, физикалық жүктемелерде, отырған қалыпта күшеюіне шағымданады. Ауырсыну интенсивтілігі орташа, ұзаққа созылады, аяқтың ұюымен жүреді. Ауырсынудың сол жақ жамбас пен аяққа таралуына, сол аяқта қозғалыстың шектелуіне, сол аяқтағы үлкен башпайды бүгу және жазу кезіндегі әлсіздікке, өздігінен қозғалудың қиындауына шағымданады.

Ауру тарихындағы мәліметтерге: Ауру біртіндеп басталған, 3 жыл көлемінде ауырады. Физикалық жүктеме, жүгіру, тез жүру кезінде ауырсыну бел аймағында пайда болып, сол жақ жамбас пен аяқтың артқы-сыртқы жағына таралған. Науқас сырқатты ауыр физикалық жүктемемен және суықтаумен байланыстырады. Ұзақ уақыт люмбалгия мазалаған. Кезеңді түрде ауру асқынып, науқас амбулаторлы ем қабылдаған. Емнен әсер болмаған. МРТ-да тексергенде: L5-S1 дискісінің жарығы табылған, көлемі 0,9см, L4-L5 омыртқаларының протрузиясы, Th12-де Шморля жарығы табылған. 2014 жылдың наурыз айында дискэктомия жасалған. Қазіргі жағдайының ауырлауы 20 аптадан бері. Амбулаторлы емделген, нәтижесіз. «Диацент» медициналық орталығының неврологы шұғыл түрде госпитализацияға жолдаған.

Өмір анамнезіндегі мәліметтерге: Ақыл-ойы мен физикалық дамуы жасына сай. Жүктілік 3 , босану 3. Жүктілігі физиологиялық ағымда өткен, өздігінен табиғи түрде босанған. Туберкулез, тері-венерологиялық ауруларды, Боткин ауруын теріске шығарады. Гемотрансфузия жүргізілмеген. Аллергоанамнезі тыныш.

2014 жылдың наурыз айында дискэктомия жасалған, операция асқынусыз өткен, науқас жағдайының жақсаруымен ауруханадан шығарылған.

Жарақаттар мен сынықтар болмаған. Отбасында тұқым қуалайтын аурулар анықталмаған.

Жалпы қараудағы ақпараттарға:

Науқастың жағдайы орташа ауырлық дәрежеде, ауырсыну синдромына байланысты. Есі анық. Қалпы активті. Тамақтануы қалыпты. Дене конституциясы - нормостениялық.

Тері жамылғысы таза,ылғалды, ақшыл-қызыл түстес, тері тургоры қалыпты. Тері асты шел май қабаты қалыпты дамыған, біркелкі таралған, қалыңдығы 1см.

Перифериялық лимфа түйіндері (шүйделік, құлақмаңы, жақасты, иекасты, мойындық, бұғанаүсті, бұғанаасты, қолтықасты, шынтақ, шап, тізеарты) палпацияланбайды. Бұлшықет жүйесі: бұлшықет дамуы қалыпты, тонусы сақталған. Бел омыртқа омыртқа бұлшық еттерінің қатттылығы бар, басқанда ауырады. Белдік лордоз тегістелген. Сүйек-буын жүйесі: Бел аймағындағы паравертебральды нүктелер мен қылқанды өсінділердің аздап ауырсынуы, қозғалысының шектелуі анықталады.

Мұрнымен еркін тыныс алады. Кеуде клеткасы дұрыс пішінді, нормостеникалық, симметриялы, екі жартысы да тыныс алуға қатысады. Пальпацияда: кеуде клеткасы эластикалы, ауырсынусыз, дауыс дірілі екі жақта бірдей симметриялы.

Салыстырмалы перкуссияда: өкпенің симметриялы аймақтарында ашық өкпелік дыбыс естіледі. Аускультацияда өкпе алаңдарында везикулярлы тыныс естіледі.

Жүрек ұшы түрткісі V қабырғааралықта сол бұғана орта сызығынан 1,5 см ішке қарай пальпацияланады, ауданы 1,5 см²,орташа резистентті, күші орташа. I тон жүрек ұшында, ал II тон жүрек негізінде жақсы естіледі. Жүрек тондары ритмді, аздап әлсіреген. Патологиялық шулар мен тондардың екіге бөлінуі және т.б. анықталмайды.

Тілі ылғалды, ақшыл қызыл түстес, аздап ақ жабынмен жабылған, өлшемдері ұлғаймаған, емізікшелері гипертрофияланбаған. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Бұлшықеттердің қатаюы, алдыңғы құрсақ қабырғасының жарықтары анықталған жоқ. Щеткин-Блюмберг, Мендель симптомдары теріс. Бауырдың төменгі шекарасы қабырға доғасынан 0,5 см төмен орналасқан, эластикалы, ауырсынусыз, беткейі тегіс. Бауырдың Курлов бойынша көлемі: 9х8х7 см. Көкбауыр, өт қабы палпацияланбайды.

Бүйректер пальпацияланбайды. Пастернацкий симптомы екі жақта да теріс. Зәр шығаруы қалыпты, еркін.

Неврологиялық статус. Есі анық, адекватты. Байланысқа оңай түседі. Уақыт пен кеңістікте ориентирі бар. Зейіні жақсы. Күрделі қимыл-қозғалыстарды орындауға қабілетті. Ұйқысы тыныш. 1-жұп нерв-иіс сезу нервісі: иіс сезу сақталған. 2-жұп нерв-көру нервісі: көру өткірлігі оң және сол көзден тексергенде бірдей сақталған, амавроз, амблиопия анықталмайды. visus OD = 1; visus OS = 1. Түсті ажырату қабілеті өзгермеген, көру алаңының тарылуы жоқ. 3-жұп көзқозғалтқыш нерв; 4-жұп шығыршық нерв; 6-жұп әкетуші нерв: Көз саңылауының кеңдігі қалыпты, қарашықтары дөңгелек формалы, диаметрі 3мм, D=S. Қарашықтардың жарыққа әсері сақталған, екі көзде симметриялы. Конвергенцияға және аккомодацияға реакциялар оң. Көз алмасының қозғалыстары толық көлемде. 5-жұп үшкіл нерв: Бас және бет терілерінің, ауыз қуысы шырышты қабаты мен тілдің ауырсынулық, температуралық және тактильді сезімталдықтары сақталған. Валле нүктелері ауырсынусыз. Корнеальды рефлекс, шайнау бұлшық еттерінің қызметі, төменгі жақ рефлексі симметриялы сақталған. 7-жұп бет нерві: Тыныштықта беті симметриялы. Мұрын-ерін қатпары екі жақта бірдей (D=S).Мимикалық бұлшықеттердің қызметі сақталған. Лагофтальм мен гиперакузия анықталмайды. Белла симптомы, Хвостек феномені теріс. Тілдің алдыңғы 2/3 бөлігінде дәм сезу қызметі бұзылмаған. Көздің құрғауы, көзден жас ағу, ауыз қуысының құрғауы анықталмайды. 8-жұп нерв: Есту өткірлігі оң және сол жақта бұзылмаған, гипакузия және гиперакузия жоқ. Сыбырлап сөйлеуді оң және сол жақтан жақсы естиді. Тыныштықта, жүрген кезде, басты жанға тез бұрғанда бастың айналуы болмайды. 9-жұп тіл-жұтқыншақ, 10-жұп кезбе нерв: Жұмсақ таңдай қозғалмалы, симметриялы, төмен қарай салбырауы жоқ, тілшік ортаңғы сызық деңгейінде орналасқан. Таңдай және жұтыну рефлекстері сақталған. Тілдің артқы үштен бір бөлігінің дәм сезу қабілеті сақталған. 11-жұп нерв: Трапеция тәрізді және төс-бұғана-емізік бұлшықеттерінің контурлары, тонусы мен қызметтері бұзылмаған. Иық белдеуі бір деңгейде орналасқан. Басты оңға, солға бұру және иілу қызметтері, иықтарды көтеру, жауырындарды бір-біріне жақындастыру толық көлемде жасалады. 12-жұп нерв: Тілді шығарғанда ортаңғы сызық деңгейінде орналасқан, атрофиясы, фибриллярлы және фасцикулярлы жыбырлаулар жоқ.

Қозғалыс сферасын зерттеу: Активті қозғалыстардың көлемі сол жақ жамбас-сан буыннында ауырсынуға байланысты аздап шектелген, ал қалған буындарда қозғалыстар толық көлемде сақталған. Омыртқа жотасының белдік бөлімінде активті қозғалыстар көлемі шектелген, бел бөлімі аймағындағы бұлшықеттердің және паравертебральды нүктелердің ауырсынуына байланысты. Рефлекторлы сфера: Тізе және ахиллов рефлексі сол жақта төмендеген. Координаторлы-статикалық сфера: Қимыл-қозғалысы еркін, нақты орындалады. Бұлшықеттердің треморы, гиперкинездері, миоклониялары анықталмайды.Ромберг сынамасында тұрақты. Сезімталдық сферасы: Сол жақ аяқтың артқы және сыртқы бөлімдерде гипостезия анықталады. Мықын нервін алмұрт тәрізді бұлшықеттен шығу нүктесінен пальпациялағанда, бел-сегізкөз аймағының паравертебральды бұлшықетін, омыртқа жотасының бел бөлімін палпациялағанда ауырсыну пайда болады. Ласег симптомының бірінші фазасы әлсіз оң, екінші фазасы-теріс.

Менингеальды симптомдар: Шүйде бұлшықеттерінің ригидтілігі, Керниг, Брудзинский (жоғарғы, ортаңғы, төменгі), Бехтерев симптомдары теріс. Вегетативті - трофикалық сфера: Тері жамылғылары ашық-қызыл түсті, орташа ылғалды, эластикалы. Дермографизм қызыл түсті, жайылмаған, 10 секундтан кейін пайда болады, 2 минуттан соң жойылады. Пиломоторлы рефлекс сақталған. Вегетативті түйіндер мен өрімдер (периартериальды, мойындық, сәулелік өрім)пальпация кезінде ауырсынусыз. Пульс минутына 72 рет, ритмді. Артериялық қан қысымы 120/80 мм. с.б. Тыныс алу жиілігі қалыпты, минутына 18 рет. Тер, май, сілекей бөлінуі қалыпты. Асқазан сөлінің қышқылдығы қалыпты. Көзжүректік рефлекс Даньини-Ашнера оң. Ортостатикалық сынама оң.

Лабораторлы және инструментальды зеттеу әдістерінің нәтижелері:

1. Жалпы қан анализі 09.09.2014ж.

Эритроциттер – 4,2х10 12/л

Гемоглобин – 127 г/л

Түстік көрсеткіш – 0,9

ЭТЖ – 6 мм/ч

Лейкоциттер – 4,2х109 /л

Тромбоциттер – 330 * 10^3 / л.

Сегментоядролы нейтрофилдер – 72 %.

Эозинофилдер – 1 %.

Лимфоциттер – 25 %.

Моноциттер – 2%.

Қорытынды: Жалпы қан анализі қалыпты.

2. Жалпы зәр анализі 09.09.2014ж.

Салыстырмалы тығыздығы– 1013

Түсі – сарғыш

Мөлдірлігі – мөлдір

рН реакциясы – cілтілі

Белок – жоқ

Қант-жоқ

Жалпақ эпителий – 2-3 көру алаңында

Лейкоциттер –1-2 көру алаңында

Қорытынды: Жалпы қан анализі қалыпты.

3. Қанның биохимиялық анализі 09.09.2014ж.

АЛТ-13 е/л

АСТ-17 е/л

Мочевина – 3,0ммоль/л

Креатинин – 56 ммоль/л

Билирубин общий – 9,4 мкмоль/л

Прямой – 2,0 мкмоль/л

Глюкоза – 4,68 ммоль/л

Общий белок- 74,3 г/л

Калий- 4,9 ммоль/л

Натрий- 139.6 ммоль/л

Қорытынды: Қанның биохимиялық анализі қалыпты.

4. Коагулограмма 09.09.2014ж.

АПТВ- 29 сек.

Протромбинді уақыт- 12,3сек.

Протромбинді индекс- 95,1%

МНО-1,1

Фибриноген- 3,8 г/л

Қорытынды: фибриноген мөлшері жоғарылаған.

5. RW, қан тобы: В (III), Rh (+) .

6. ЭКГ 09.09.2014ж.

Жүрек ритмі синусты, жүректің жиырылу жиілігі – 75 рет минутына. Жүрек осінің горизонтальды орналасуы.

7. МРТ. Қорытынды: L5-S1 деңгейінде микродискэктомиядан кейінгі жағдай белгілері. Бел - сегізкөз аймағының дегенеративті-дистрофиялық өзгерістері. L4-L5 диск деңгейінде протрузия аынқталады. L5 бел омыртқасының бірінші дәрежедегі ретролизисі. Th 12, L1 деңгейінде Шморля жарығы.

8. Рентгендік зеттеуде: омыртқалық сүйек пластинкасының тығыздануы, спондилез, омыртқааралық буындардың артрозы (спондилоартроз), омыртқааралық дискілердің төмен орналасуы.

Науқас шағымдарына, ауру тарихындағы, өмір тарихындағы мәліметтерге, жалпы қарау кеезіндегі ақпараттарға, лабораторлы-инструментальды зерттеу нәтижелеріне сүйене отырып келесі клиникалық диагноз қойылады:

«Дискогенді радикулоишалгия L5-S1 сол жақта. Созылмалы рецидивирлеуші ағымды. Өршу сатысы. Айқын ауырсыну синдромы. L5-S1 дискэктомиядан кейінгі жағдай (03.2014)».

Дискогенді радикулоишалгия- науқас шағымдарына: бел аймағындағы айқын тартып (резкие тянущие боли) ауырсынуға, ауырсынудың сол жақ жамбас пен аяққа таралуы, сол аяқта қозғалыстың шектелуі, сол аяқтағы үлкен башпайды бүгу және жазу кезіндегі әлсіздікке, өздігінен қозғалудың қиындауына; Омыртқа жотасының белдік бөлімінде активті қозғалыстар көлемі шектелген, бел бөлімі аймағындағы бұлшықеттердің және паравертебральды нүктелердің ауырсынуына байланысты. ауру тарихындағы мәліметтерге: Ұзақ уақыт люмбалгия мазалаған. МРТ-да тексергенде: L5-S1 дискісінің жарығы табылған, көлемі 0,9см, L4-L5 омыртқаларының протрузиясы, Th12-де Шморля жарығы табылған. 2014 жылдың наурыз айында дискэктомия жасалған. Неврологиялық статуста: Тізе және ахиллов рефлексі сол жақта төмендеген. Сол жақ аяқтың артқы және сыртқы бөлімдерде гипостезия анықталады. Ласег симптомының бірінші фазасы әлсіз оң болуы. Инструментальды зерттеу нәтижелеріне байланысты:

МРТ. Қорытынды: L5-S1 деңгейінде микродискэктомиядан кейінгі жағдай белгілері. Бел - сегізкөз аймағының дегенеративті-дистрофиялық өзгерістері. L4-L5 диск деңгейінде протрузия аынқталады. L5 бел омыртқасының бірінші дәрежедегі ретролизисі. Th 12, L1 деңгейінде Шморля жарығы.

Рентгендік зеттеуде: омыртқалық сүйек пластинкасының тығыздануы, спондилез, омыртқааралық буындардың артрозы (спондилоартроз), омыртқааралық дискілердің төмен орналасуы.

Созылмалы рецидивирлеуші ағымды-науқастың ауру тарихындағы мәліметтерге байланысты: Ауру біртіндеп басталған, 3 жыл көлемінде ауырады. Физикалық жүктеме, жүгіру, тез жүру кезінде ауырсыну бел аймағында пайда болып, сол жақ жамбас пен аяқтың артқы-сыртқы жағына таралған. Ұзақ уақыт люмбалгия мазалаған. Кезеңді түрде ауру асқынып, науқас амбулаторлы ем қабылдаған. Емнен әсер болмаған.

Өршу сатысы- науқаста клиникалық белгілердің айқын көрініс табуы және инструментальды зерттеу әдістерінде дәлелденуі.

Айқын ауырсыну синдромы- науқас шағымдарына: бел аймағындағы айқын тартып (резкие тянущие боли) ауырсынуға, ауырсынудың жүргенде, отыруға талпынғанда пайда болуы, ауыр көтергенде, физикалық жүктемелерде, отырған қалыпта күшеюі. Ауырсыну интенсивтілігі орташа, ұзаққа созылады, аяқтың ұюымен жүреді. Ауырсынудың сол жақ жамбас пен аяққа таралуына, сол аяқта қозғалыстың шектелуіне, сол аяқтағы үлкен башпайды бүгу және жазу кезіндегі әлсіздік.

Жалпы қараудағы ақпараттарға: Науқастың жағдайы орташа ауырлық дәрежеде, ауырсыну синдромына байланысты. Бел омыртқа омыртқа бұлшық еттерінің қатттылығы бар, басқанда ауырады. Белдік лордоз тегістелген. Бел аймағындағы паравертебральды нүктелер мен қылқанды өсінділердің аздап ауырсынуы, қозғалысының шектелуі анықталады. Мықын нервін алмұрт тәрізді бұлшықеттен шығу нүктесінен пальпациялағанда, бел-сегізкөз аймағының паравертебральды бұлшықетін, омыртқа жотасының бел бөлімін палпациялағанда ауырсыну пайда болады. Ласег симптомының бірінші фазасы әлсіз оң.

L5-S1 дискэктомиядан кейінгі жағдай (03.2014) - МРТ-да тексергенде: L5-S1 дискісінің жарығы табылған, көлемі 0,9см, L4-L5 омыртқаларының протрузиясы, Th12-де Шморля жарығы табылған. 2014 жылдың наурыз айында дискэктомия жасалған.

Емі.

1. Режим II

2. Диета: стол №15.

3. Ауырсыну синдромын басу үшін: 50% анальгин ерітіндісі 1 мл бұлшықетке күніне 3рет.

Новокаинді блокада (0,5% - 10 мл) – рефлекторлы әсерді азату үшін.

Ибупрофен –1 таблеткадан (0,2 г) күніне 3 рет.

Науқастың артық қозғалыстарын шектеу, тыныштықта жатуын қамтамасыз ету. Ауырсынуды басу үшін новокаиді блокаданы қолдануға болады.Қабынуға қарсы препараттар (индометацин, диклофенак)тамақтан соң беріледі, кем дегенде 5 күнге тағайындалады. Олар ауырсыну синдромын және асептикалық зақымдалған сегментте қабыну прцессін басады.

Rp.: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005 N. 6

D.S. күніне 1 таблетка 2 - 3 рет.

Десенсебилизирлеуші терапия – тавегил, диазолин, димедрол.

Rp.: Таb. Suprastini 0,025 N. 20

D.S. күніне 1 таблетка 2 - 3 рет.

Rp.: Sol.Trental 5,0

Sol. NaCl 0,9% 100,0

D.S. күніне 1 рет тамырішіне.

Rp.: Sol.Artocani 2,0

Sol.NaCl 0,9% 100,0

D.S. күніне 1 рет тамырішіне.

Rp.: Sol. Vit.B 6 1,0

D.S. күніне 1 рет .бұлшық етке

Rp.: Sol. Vit.B 1 1,0

D.S. күніне 1 рет .бұлшық етке

Rp.: Sol. Hydrokorticoni 2,0

D.S. күніне 1 рет .тері астына

Rp.: Sol. Viposani 2,0

Sol.NaCl 0,9% 100,0

D.S. күніне 1 рет тамырішіне.

Физиотерапевтикалық ем ультракүлгін сәулелермен бел, жамбас, сан аймақтарын сәулелендірумен жүргізіледі, инемен емдеу терапиясын пайдалануға болады. Сонымен бірге массаж, емдік гимнастикамен айналысу қажет. Емдік гимнастика бұлшықет тонустарын қалпына келтіруге, зақымдалған сегментте және аяқта лимфо-және қанайналымдарын жақсартуға бұлшықет күшін қатайтуға пайдаланылады.

Новокаинмен бел аймағына электрофорез күн сайын 25-30 минутқа. Өршу кезеңі аяқталған соң гидротепапиямен айналысу керек: бір курста 10-15 процедура. Өршу кезеңінде жылулық процедураларды, Бернеар токтарын пайдалануға тиым салынады, себебі науқастағы ауырсыну одан әрі асқына түседі.