Батыс Казакстан Мемлекеттік Медицина Университеті
Неврология кафедрасы
.
Ауру тарихы
Науқас: Тлеубергенова Жанар Бекенқызы
Клиникалық диагноз: Дискогенді радикулоишалгия L5-S1 сол жақта. Созылмалы рецидивирлеуші ағымды. Өршу сатысы. Айқын ауырсыну синдромы. L5-S1 дискэктомиядан кейінгі жағдай
Орындаған: Муратова Р.
509 а топ ЖМФ
Тексерген:Кужакулов Дон.
Актобе 2014 ж
Паспорттық бөлім
Науқастың аты-жөні: Тлеубергенова Жанар Бекенқызы
Туған күні, айы, жылы: 15.10.1976 (37 жаста)
Ұлты: Қазақ
Жынысы: әйел
Мекен-жайы: Актобе к Есет батыр 33-19
Жұмыс орны: жұмыссыз, II-топ мүгедек
Стационарға тускен куни 08.09.2014
Жолдаған ұйымның диагнозы: Белдік остеохондроз. L5-S1 дискілерінің жарығы. Дискэктомиядан кейінгі жағдай.
Түскен кездегі диагнозы: Дискогенді радикулопатия L5-S1сол жақта.
Клиникалық диагнозы: Дискогенді радикулоишалгия L5-S1 сол жақта. Созылмалы рецидивирлеуші ағымды. Өршу сатысы. Айқын ауырсыну синдромы. L5-S1 дискэктомиядан кейінгі жағдай (03.2014 ж).
Шағымдары
Науқас бел аймағындағы айқын тартып (резкие тянущие боли) ауырсынуға, ауырсынудың жүргенде, отыруға талпынғанда пайда болуына, ауыр көтергенде, физикалық жүктемелерде, отырған қалыпта күшеюіне шағымданады. Ауырсыну интенсивтілігі орташа, ұзаққа созылады, аяқтың ұюымен жүреді. Ауырсынудың сол жақ жамбас пен аяққа таралуына, сол аяқта қозғалыстың шектелуіне, сол аяқтағы үлкен башпайды бүгу және жазу кезіндегі әлсіздікке, өздігінен қозғалудың қиындауына шағымданады.
Аnamnesis morbi
Ауру біртіндеп басталған, 3 жыл көлемінде ауырады. Физикалық жүктеме, жүгіру, тез жүру кезінде ауырсыну бел аймағында пайда болып, сол жақ жамбас пен аяқтың артқы-сыртқы жағына таралған. Науқас сырқатты ауыр физикалық жүктемемен және суықтаумен байланыстырады. Ұзақ уақыт люмбалгия мазалаған. Кезеңді түрде ауру асқынып, науқас амбулаторлы ем қабылдаған. Емнен әсер болмаған. МРТ-да тексергенде: L5-S1 дискісінің жарығы табылған, көлемі 0,9см, L4-L5 омыртқаларының протрузиясы, Th12-де Шморля жарығы табылған. 2014 жылдың наурыз айында дискэктомия жасалған. Қазіргі жағдайының ауырлауы 20 аптадан бері. Амбулаторлы емделген, нәтижесіз. «Диацент» медициналық орталығының неврологы шұғыл түрде госпитализацияға жолдаған.
Anamnesis vitae
Науқас Актобе каласы шалкар ауданында дүниеге келген. Отбасында 3 бала. Ақыл-ойы мен физикалық дамуы жасына сай. Балалық және жасөспірімдік шақтары ерекшеліксіз өткен.
Басынан өткізген аурулары: Балалық шағында жедел респираторлы аурулармен, желшешекпен ауырған. 2004 жылы жатыр миомасы (8 апталық) болған.
Гинекологиялық анамнез: Менструациясы 14 жасынан басталған. Циклі 27 күн.Ұзақтығы 5 күн, ретті,ауырсынусыз,қан кету көлемі 90мл. Тұрмыс құрған, жыныстық өмірі 23 жасынан басталған. Жүктілік 3 , босану 3. Жүктілігі физиологиялық ағымда өткен, өздігінен табиғи түрде босанған. Босанған соң 6айдан кейін етеккір циклы қайта қалпына келген.
Дәрі-дәрмектерге, тағам түрлеріне аллергиялық реакциясы байқалмаған. Туберкулез, тері-венерологиялық ауруларды, Боткин ауруын теріске шығарады. Гемотрансфузия жүргізілмеген.
2014 жылдың наурыз айында дискэктомия жасалған, операция асқынусыз өткен, науқас жағдайының жақсаруымен ауруханадан шығарылған.
Жарақаттар мен сынықтар болмаған.
Әлеуметтік жағдайы жақсы, жылы, жарық пәтерде тұрады. Тамақтануы толық ретті, үйлесімді.
Отбасында тұқым қуалайтын аурулар анықталмаған.
Зиянды әдеттері жоқ.
Status praesens
Науқастың жағдайы орташа ауырлық дәрежеде, ауырсыну синдромына байланысты. Есі анық. Қалпы активті. Тамақтануы қалыпты. Дене конституциясы - нормостениялық.
Тері жамылғысы таза,ылғалды, ақшыл-қызыл түстес, тері тургоры қалыпты. Ошақты пигментация, қан құйылу ошақтары, бөртпелер, тамырлы жұлдызшалар, ангиома, тыртықтар, қасыну орындары, қышыну жоқ. Түктері әйел типтес.
Көзге көрінетін шырышты қабаттары алқызыл түстес, таза, ылғалды.
Тері асты шел май қабаты қалыпты дамыған, біркелкі таралған, қалыңдығы 1см.
Перифериялық лимфа түйіндері (шүйделік, құлақмаңы, жақасты, иекасты, мойындық, бұғанаүсті, бұғанаасты, қолтықасты, шынтақ, шап, тізеарты) палпацияланбайды.
Ісінулер жоқ.
Бұлшықет жүйесі: бұлшықет дамуы қалыпты, тонусы сақталған. Бел омыртқа омыртқа бұлшық еттерінің қатттылығы бар, басқанда ауырады. Белдік лордоз тегістелген. Қалған бұлшықет топтары пальпацияда ауырсынусыз, күші қалыпты, тырысулар жоқ, тығызданулар анықталмайды.
Сүйек-буын жүйесі: бас сүйегінің, омыртқа жотасының, аяқ-қол сүйектерінің формасы дұрыс. Сүйек деформациясы мен қисаюлары, оның жұмсаруы, “барабан тәрізді саусақтар симптомы” анықталмайды. Төс, қабырға, түтікшелі сүйектерді соққылағанда ауысыну байқалмайды. Бел аймағындағы паравертебральды нүктелер мен қылқанды өсінділер аздап ауырсынуы, қозғалысының шектелуі анықталады. Буындары дұрыс конфигурациялы, ауырсынусыз, қозғалыстары шектелмеген, активті. Буын маңы тіндерінің температурасы қалыпты. Флюктуация, ісіну, қозғалыс кезінде дыбыстар естілмейді.